Postępowanie około operacyjne z pacjentem.

Znieczulenie

Anestezjologia - nauka o znieczuleniu, a także o przywróceniu lub podtrzymaniu podstawowych funkcji życiowych organizmu, leczeniu wstrząsu, a także zapobieganiu i leczeniu bólu.

Historia:

Jest to młoda dziedzina wiedzy.

Wells - pierwszy dokonał znieczulenia podtlenkiem azotu, z wykształcenia był dentystą.

Morton - w 1846 roku wykorzystał do znieczulenia podtlenek azotu, publicznie w Collegium anatomicum.

Freud - zainteresował się kokaina; ze swoim znajomym okulista dowiedli jej znieczulającego działania podczas operacji wykonanej na oku żaby.

Pełny rozwój anestezjologii przypada na lata 40. i 50. XX wieku.

Cel znieczulenia:

Zniesienie czucia bólu przez częściową (odwracalną) intoksykacje obwodowego (znieczulenie miejscowe - może być to robione na różnych poziomach układu nerwowego) lub ośrodkowego (znieczulenie ogólne) układu nerwowego. Osiągnięcie celu ocenia się po reakcji układu nerwowego, krążenia i oddechowego.

Anesthesia simplex - wszystkie elementy znieczulenia dostajemy dzięki 1 środkowi, wykazuje to jednak pewne braki (duże dawki, niepełne działanie).

Znieczulanie złożone to dziś pomysł na bezpieczne znieczulanie. Wywołuje dwa zjawiska - synergizm i komplementarność.

Synergizm - czyli współdziałanie środków; np. mają osobno dwa typy działania w połączeniu ujawnia się 3 reakcja.

Komplementarność - można dawać mniejsze dawki leku, ponieważ może on np. w małym stężeniu dawać pewną reakcję, a w dużym inną, i tę drugą właściwość może dawać inny środek w mniejszym stężeniu

Wieloetapowość:

• premedykacja

• sen podstawowy

• znieczulenie główne (ogólne lub miejscowe)

Kombinacja - połączenie kilku leków, np.: neuroleptyk, analgetyk, hipnotyk, miorelaksant, anestetyk miejscowy lub ogólny.

Znieczulanie złożone (anesthesia composita) - daje nam bezpieczeństwo postępowania.

• obniżenie dawki skutecznej → mniejsza depresja kardiopulmonalna (barbiturany, diazepan);

• krótsza i gładsza indukcja → reakcje pobudzeń i urazów;

• stabilna tolerancja chirurgiczna → komfort operowania.

Zbyt niskie stężenie anestetyku - pobudzenie → ruchy mimowolne, pływakowe, sztywne mięśnie (paresis statica), ślinienie, wymioty, drgawki, arytmia, zatrzymanie oddechu.

Etapy:

1. Stadium analgezji bezbolesność.

2. Stadium pobudzenia - excytationis (przy eterze jest tu uczucie mdłości duszności drgawki).

3. Stadium znieczulenia ogólnego.

4. Stadium zejścia, czyli śmierci.

Premedykacja:

Jest to wstępne podanie leków; przedznieczulenie. Wyższa jakość kolejnych etapów, farmakologiczne przystosowanie pacjenta do operacji i znieczulenia.

• Obniża się reakcja na bodźce środowiska - sedacja (uspokojenie zwierzęcia).

• Obniża wrażliwość bólową - analgezja (zmniejszone czucie bólu).

• Obniżenie napięcia mięśniowego - relaksacja (działa uspokajając; immobilizuje - unieruchamia zwierzę).

• Obniża dawki środka lub środków anestetycznych (anestetyk główny działa skutecznie w niższych dawkach).

• Obniża reakcje układu parasympatycznego.

Znieczulenie miejscowe (analgesia localis) - przerwane przewodnictwo obwodowego układu nerwowego, jest zachowana świadomość (częściowo), bezbolesność danej okolicy ciała.

Znieczulenie ogólne - hamowana czynność OUN. Objawy:

• sen - hipnosis,

• utrata świadomości - anesthesia,

• bezbolesność całego ciała - analgesia,

• brak odruchów - arefleksio,

• częściowe zwiotczenie mięśni - relaksatio (dzięki środkom zwiotczającym można otrzymać zwiotczenie już przy płytkim znieczuleniu).

ANESTETYKI (środki znieczulania ogólnego)

wziewne iniekcyjne

(ciecze lotne, gazy) (roztwory wodne, ale też

płuca nierozpuszczalny diazepan)

naczynia lub tkanki

(np. mięśnie, otrzewna, rectum)

krew

OUN

Wybór metody znieczulenie jest zależny od:

• wieku - do 3 tygodnia zwierzęta maja jeszcze hemoglobinę płodową → trudne znieczulenie, od 1 - 6 miesięcy maja dobre przystosowanie organizmu i dobrze zanoszą narkozę, a potem coraz gorzej;

• gatunku;

• rasy - owczarek niemiecki jest wrażliwy na ksylazynę, boksery i psy brachiocefaliczne wymagają intubacji i łatwiej dochodzi do zaburzeń serca, persy tez są bardziej wrażliwe na działanie anestetyków;

• masy ciała;

• stanu ogólnego;

• planów operatora (czas i rodzaj zabiegu);

• wyposażenia technicznego i znajomości metody i działania anestetyku.

Najlepszy środek znieczulający to ten, który został dobrze podany!

Wywiad:

• leki - glikozydy, beta blokery, insulina (odstawić; lepsza hiperglikemia niż hipoglikemia), niesterydowe leki zapalne;

• tolerancja na wysiłek, duszność → problemy sercowo płucne;

• kaszel może wskazywać na przewlekłe choroby układu oddechowego, zastoinową niewydolność krążenia;

• wielomocz → choroby nerek;

• wymioty, biegunka na odwodnienie;

• brak apetytu na choroby infekcyjne, ból.

• przebieg ostatniej anestezji;

• czas ostatniego jedzenia (bierne wymioty → refluks treści z żołądka).

Oglądanie:

• okrywa włosowa (błony śluzowe; przy ropomaciczu rozlane, brązowo-jasne).

• wyrazistość oczu;

• dyspnoe (tachypnoe) ruchy klatki piersiowej;

• otłuszczenie;

• wypełnienie żył (wskazuje na opór naczyniowy, pracę prawego serca; zastój → mocno wypełnione);

• czas wypełnienie kapilar > 2” - hipotensja (obniżona perfuzja, ukrwienie tkanek obwodowych);

• sinica = hipoksenia (PaO₂ < 50mmHg).

Niedotlenienie - mało Hb (anemiczna hipoksja); niewydolność mięśnia sercowego (mały rzut serca; stare, schorowane) - hipoksja zastoinowa; niewydolność układu oddechowego (duże obszary płuc są niedodmowe - bezpowietrzne → krew nie podlega dotlenieniu, domieszka żylna lub shant (przeciek); duże wysokości (niedostateczna saturacja 70-80%; procent wysycenia krwi tlenem powinien wynosić 95%); zatkanie górnych dróg oddechowych.

Przygotowanie dietetyczne:

Głodówka 12-24 godzin zapobiega:

- niewydolności oddechowej obturacyjnej (zaporowej; wymioty) i restrykcyjnej (ograniczenia ruchów płuc powodowane np. przez wzdęcia);

- niedrożność przewodu pokarmowego (konie - bóle kolkowe).

Monitorowanie (intensywne opiekowanie się, pilnowanie)- zasada ABCD.

• A (airway) - niedrożność → rurka (intubacja);

• B (breathing) - hipowentylacja → IPPV (niedostateczne oddychanie → sztuczne; IPPV = przerywane ciśnienie dodatnie fazy wentylacji - wtłaczanie powietrza);

• C (circulation) - stabilizacja przed znieczuleniem, płyny;

• D (drugs) - podawanie leków.

Oddychanie:

• oddech płytki wysiłkowy → obturacja (zapora w górnych drogach oddechowych);

• tachypnoe → ból, hipokapnia, choroby układu oddechowego;

• bradypnoe → przedawkowanie anestetyku, zmęczenie.

Tętno:

mierzone za pomocą stetoskopu przełykowego (rurka do przełyku) lub pulsoksymetru;

• palpacja - język, śródręcze od strony dłoniowej, grzbiet śródstopia; brak w tych miejscach → hipotensja;

• tachykardia → hiperkapnia, ból, hipowolemia (względna - rozszerzenie naczyń; bezwzględna - krwotok, brak dostępu do wody, złe wchłanianie wody);

• puls miękki (nitkowaty) - → hipotensja, hipowolemia, depresja serca (zmniejszona siła skurczu).

Tętnice do badania tętna u konia:

• t. szczękowa zewnętrzna - na przyśrodkowej stronie żuchwy;

• t. twarzowa - przednia krawędź mięśnia żwacza;

• t. skroniowa powierzchowna - skrzyżowanie z łukiem jarzmowym;

• t. poprzeczna twarzy - skrzyżowanie z szyjną krawędzią żuchwy;

• t. ramienna - poniżej przednio-przyśrodkowej powierzchni stawu ramiennego;

• t. palcowa wspólna przednia - przyśrodkowa krawędź ścięgna zginacza głębokiego;

• t. śródstopowa grzbietowa boczna - boczna powierzchnia stawu skokowego.

Tętnice do badania tętna u psa:

• a. femoralis - przyśrodkowa powierzchnia uda (brak tętna - śmierć kliniczna);

• a. brachialis - przyśrodkowa powierzchnia kości ramiennej (nad stawem łokciowym);

• a. saphena - nad stawem skokowym (między ścięgnem Achillesa i mięśniem zginaczem palca głębokim) -sfingomanometria.

Tętnice do badania tętna u bydła:

• a. maxillaris externa;

• a. brachialis;

• a. saphena - przyśrodkowa powierzchnia uda;

• a. coccygea.

Poziom znieczulenia - kontrola:

• głównie reakcja na ból;

• reakcje tętna i oddechów na stymulację chirurgiczną;

• stopień zwiotczenia mięśni (zwłaszcza mięśni żuchwy; przy barbituranach);

• pozycja gałki ocznej: rotacja -znieczulenie prawidłowe, pozycja centralna - znieczulenie płytkie (łzotok) lub b. głębokie (sucha rogówka);

• wielkość źrenicy - reakcja na światło - zbyt płytkie, podobnie przy b. szerokiej; nieruchoma źrenica - zbyt głębokie; krańcowo szeroka, sztywna - niedotlenienie OUN.

Ponadto, w kontroli śródanestetycznej, monitorowanie:

• diureza godzinowa (należyte ciśnienie);

• EKG;

• ciśnienie krwi (szmery Korotkowa, palpacja, oscylometria);

• gazometria i pH krwi tętniczej (ciśnienie parcjalne lub stężenie tlenu i CO₂; kaptografia - nieinwazyjne mierzenie poziomu CO₂ w końcowej porcji powietrza wydychanego);

• podaż anestetyków i tlenu przez układ anestetyczny.

Okres pozabiegowy.

Zagrożenia:

• hipoksemia - brak głębokich wdechów i odkrztuszania, przejście na ze 100% na 21%;

• ból pooperacyjny - brak właściwych ruchów oddechowych;

• hiperkapnia - hipowentylacja → wpływy resztkowe neurodepresorów;

• hipotermia - zmniejszony metabolizm anestetyków, oddychanie czystym tlenem, ochłodzenie.

Postępowanie:

• hipoksemia - toaleta dróg oddechowych, tlenoterapia bierna, okresowe rozprężenie płuc;

• hiperkapnia - wentylacja kontrolowana (IPPV);

• hipotermia - ogrzanie, podaż ciepłych płynów infuzyjnych;

• ból - zastosowanie analgetyków.

Płynoterapia:

Oszacowanie wielkości i rodzaju niedoborów.

Zadania:

• odtworzenie i utrzymywanie równowagi wodno-elektrolitowej;

• wspomaganie diurezy;

• odżywianie pozajelitowe;

• utrzymywanie dostępu do żyły (kaniuli);

• zwalczanie niedociśnienia.

Droga podawania płynów:

• doustna - zwierzę przytomne, układ pokarmowy drożny;

• podskórna - słaba absorbcja u osobników odwodnionych (roztwory izo- i hipotoniczne);

• dożylna - optymalny sposób, kateter plastikowy (venflon) - wymiana po 48h;

• dootrzewnowa - młode osobniki, małe gatunki, dializa, peritonit.

Kategorie płynów:

• krew - masywny krwotok, anemia (utrata 40% krwi);

• osocze - zaburzenia krzepnięcia - hipoproteinemia;

• koloidy (dekstran) - hipotensja, wstrząs, krwotok, nie s.c.!

• krystaloidy (roztwory elektrolitów, glukozy) - niedobory wodno-jonowe; groźba obrzęków.

Natężenie infuzji:

• wstrząs hipowolemiczny - 90ml/kg/h

• straty pozanaczyniowe - 10ml/kg/h

wzór przeliczenia z ml/kg/h na krople/min.

ilość kropli/ml (zwykle zestaw kroplówkowy ma 15 kropli/ml;

krople/min = m.c. (kg) x ml/kg/h x 60 przed infuzją sprawdzić!)

__________________________________________________________________________________________

Technika operacyjna.

- odruch czystości - maksymalna czystość w polu operacyjnym i otoczeniu;

- odruch instrumentalny - używać instrumentów do właściwych celów;

- odruch tkankowy - z tkanką postępować należycie, jak najmniej traumatycznie;

Przy każdym zabiegu wykonuje się cięcie, preparowanie, utrzymuje hemostazę i zespala tkanki.

• Cięcie.

Musi mieć konkretny cel. Można je wykonywać skalpelem, nożyczkami, nożem elektrycznym (diatermą). Cięciu nożem towarzyszy większy ból, ale jest bardziej sprzyjające, jeśli chodzi o gojenie (nożyczki miażdżą tkanki, ale jest mniejsze krwawienie). Gojenie po nożu elektrycznym jest dłuższe. Po skalpelu zrośnięcie przez rychłozrost (per primam), a przy nożu elektrycznym przez ziarninę (per secundam). Szwy po skalpelu zdejmuje się po 7 dniach, po nożu elektrycznym po 10-14 dniach.

Linia cięcia zgodnie z napięciami w rejonie ciała. Przy dużym napięciu skóry, braku skóry nie można szyć na siłę. Cięcia w miejscu o wysokim napięciu - esowate, poboczne, ale tak, by łatwo było nam to zespolić. Musimy zawsze brać pod uwagę możliwość spływu - cięcie prostopadłe do podłoża. Cięcia odciążające - przy dużym napięciu, gdy chcemy koniecznie zespolić; po zespoleniu wykonujemy po bokach krótkie cięcia w szachownicy. Gł. na kończynach i ogonie.

Tkanka tłuszczowa bardzo łatwo ulega infekcji, dlatego powikłania często są, gdy jest dużo tkanki podskórnej. Nie wolno zostawiać wolnej przestrzeni → gromadzi się płyn, krew, ropa.

Z reguły każda następna warstwa przy cięciu powinna być węższa (krótsza) → w otrzewnej przepuklina jatrogenna. Jeżeli cokolwiek będzie się gromadziło w ranie, to przy otworze tworzy się kieszeń.

Skalpel możemy trzymać:

- jak pióro,

- jak smyczek,

- całą rękojeść - duża siła.

Tnie się brzuścem, a nie ostrzem. Cięcie jednym ruchem. Cięcie nożyczkami wymusza sytuacja - rany postrzępione, gdy trzeba usunąć część tkanek. Mięśnie, podskórze - częściej nożyczkami, bo ostry nóż może wpaść głębiej i coś przeciąć.

Cięcie można wykonywać też laserem lub nożem harmonicznym.

• Preparowanie.

Oddzielenie poszczególnych tkanek od siebie. Towarzyszy każdemu zabiegowi. Zabiera najwięcej czasu w zabiegach typowych.

Preparować można na ostro lub na tępo. Na ostro - nóż, nożyczki (też na tępo, ale wtedy rozdzielanie tkanek); na tępo - rozdzielenie palcem, rękojeścią noża, kleszczykami, palcem z nałożonym tamponikiem (lub na kleszczykach w formie groszku). Powoli, ostrożnie - szczególnie, gdy się nie jest pewnym, czy nie biegną tam naczynia, nerwy. Przy preparowaniu na tępo niebezpieczeństwo krwawienia się zmniejsza.

• Hemostaza.

Zatrzymanie krwawienia.

- Przedoperacyjna - wykonanie czynności, które zmniejszą krwawienie w czasie zabiegu, np. założenie stazy (zaciśnięcie, by zamknąć tętnice - guma powoduje zacisk liniowy; niebezpieczeństwo, gdy przebiega nerw - niedowład, często n.axillaris u psów, koni - oparcie kończyny grzbietową częścią palców lub przednią częścią kopyta). Lepsze są mankiety. Ważny jest czas - na sali operacyjnej może być do godziny czasu, powyżej - trzeba na chwilę zdjąć. Pole bezkrwawe - można przeciąć naczynia, a tego nie widać. Stosowanie środków, które mają wpłynąć na krzepliwość (wit. K, C).

- Śródoperacyjna - podwiązywanie, zakładanie kleszczyków, tamponada.

- Pooperacyjna - środki farmakologiczne, opatrunki uciskowe.

- Mechaniczna - mechaniczne zatrzymanie krwawienia na poziomie naczyń - kleszczyki hemostatyczne (kocher, pean, Mikulicza); najlepiej uchwycenia samego naczynia.

Naczynie można podwiązać, ukręcić, podkłuć (naczynie leży równolegle do powierzchni tkanki; podkłuwamy się pod naczyniem), okłuć (prostopadle do tkanki; dookoła - jak worek) - hemostaza ostateczna.

Tamponada, uciśnięcie palcem (gołym lub z tamponem) - hemostaza tymczasowa.

- Fizyczna - działanie ciepła lub zimna (polewanie rany jałowym zimnym płynem przy krwawieniach włośniczkowych; potem znów się rozszerzają; można okładać lodem). Wysoka temperatura - podanie płynu fizjologicznego o temperaturze 55ºC zmniejsza krwawienie, ale gł. kauteryzacja - koagulacja tkanki, denaturacja białka. Nóż elektryczny (elektroda czynna i bierna; pęseta bipolarna - przepływ tylko między ramionami pęsety).

- Chemiczna - adrenalina, wit. K, C, calcium, polanie wodą utlenioną, preparaty przyżegające - vagothyl, hemostium.

- Biologiczna - śródzabiegowo obłożenie rany siecią, tłuszczem (tamponada tkankowa, mięśniowa); użycie preparatów, gąbek fibrynowych pochodzenia zwierzęcego.

Czas gojenia - trzeba wiedzieć ile goją się poszczególne tkanki, jaki to jest pacjent, jak szyliśmy. Np. skóra 5-10-12 dzień, zwykle 7. Im lepiej ukrwiona tkanka, tym krócej się będzie goiła. Na ścięgnach powinien być opatrunek ochronny - goją się bardzo długi czas.

• Zespalanie.

- atraumatyczne - igłą złączoną z nitką; otwór jest wielkości nici;

- traumatyczne - otwór jest rozdzierany przez nić, albo jest zbyt duży i jest rozcinany, gdy nitka się porusza;

- likwidacja wolnych przestrzeni - inaczej mogą powstać krwiaki, ropnie;

- wykonanie spływu - usprawnienie odpływu wydzieliny:

* nie zszywanie dolnej krawędzi rany;

* przeciwotwór (przy nacinaniu ropnia, krwiaka - otwór na górze i na dnie w kształcie łezki - szybko nie zarośnie);

* sączkowanie - wprowadzenie sączka do rany (tamponik, pęczek połączonych nitek, bandaż, opaska); wyciąga płyn, rana się nie zamyka, wydzielina wypływa po sączku; gł. przy ropniach; może być to pasek gumy - ta sama zasada działania, ale potrzebny jest opatrunek podtrzymujący;

* drenowanie rany przez wprowadzenie systemu gumowych wężyków z otworami, przez które wypływa płyn; stosowane przy ranach jałowych, wprowadza się przez otwór dolny i wyprowadza przez górny, w części środkowej są otwory - płyn wypływa biernie; drenaż czynny - my powodujemy podciśnienie i wysysamy ten płyn - ssak, strzykawka; może być tylko jeden otwór; dren Redona - butelka ze środkową częścią na zasadzie harmonii, która po uciśnięciu zasysa płyn.

Zespalanie typu:

- szycie;

- zakładanie klamerek (klamerki Mitchela, system staplerów);

- plastrowanie - plastry wzmocnione, oddychające, nie dające odczynów; rychłozrost bez większej blizny;

- kleje tkankowe.

Wkłucia:

- nie chwytamy szczytem igłotrzymacza (na ¾);

- w tkance miękkiej chwytamy igłę w połowie, im tkanka twardsza tym bliżej ostrza;

- ruch wykonujemy nadgarstkiem.

Igły:

- proste i zakrzywione;

- z automatycznym uszkiem i atraumatyczne (nitka zatopiona w środku);

- na opakowaniu jest narysowana igła wielkości naturalnej (duże są opisane - rozstaw);

- okrągła i szczyt okrągły (jak ołówek) - jelitowa, rozpycha tkanki;

- typowa tnąca, na całej długości jest trójkątna (nie do powięzi, bo brzegi je rozcinają i jeszcze dłużej się goją);

- u szczytu trójkąt, reszta okrągła - nie ma dodatkowych nacięć;

- typu trokar - nacięcie dużo większe niż nitka;

- przednia część w kształcie trójkąta, tylna okrągła;

- na opakowaniu - jaki wycinek koła stanowi igła (zbyt duże są niewygodne, najlepiej ½, ⅝).

Materiał:

- jaki jest czas resorpcji;

- biologicny (rozpad w tkankach drogą rozpadu enzymatycznego; odczyn w ranie większy) lub syntetyczny (rozpad hydrolityczny, odczyn stosunkowo mały);

- czas rozpadu - krótki: catgut plain (żółty, przezroczysty - miesiąc, mechaniczne funkcje traci wcześniej), vicryl rapide; średni: catgut chromowany, dexon; długi: monofilamenty (na przekroju lite, jak żyłka), PDS, Maxon, Biosyn.

Niewchłanialne:

- naturalne - jedwab i len; plecione - knotowanie - nitka jako materiał zakaźny;

- syntetyczne wielo- i jednowłóknowe.

Technika zespalania narządów.

Przełyk:

• budowa - narząd rurowy; błona śluzowa, podśluzowa, mięsniowa, surowicza;

• przecięcie - ciało obce, nowotwór; nie można go naciągnąć, więc nie można wyciąć (chyba że wstawi się fragment jelita);

• nacięcie - ciała zatrzymują się głównie w odcinku przedsercowym; szybko stan zapalny; zalegający pokarm powoduje odleżyny i perforację;

• rozpoznanie - endoskopia; jeżeli ciało nie jest ostre, można spróbować wyciągnąć pętlą;

• zabieg operacyjny - narząd stosunkowo gruby; tniemy zwykle wzdłuż (jest rozciągliwy i nie tworzy się przewężenie). Trzeba zszyć tak, by śluzówka nie wywijała się na zewnątrz (bo nie zrośnie się i będzie przeciekać). Szyjemy warstwowo - osobno śluzówkę, osobno resztę. Dość szczelnie! Raczej nie ma problemów z nieszczelnością. Materiał wchłanialny i niewchłanialny; długo - PBS, Maxon; grubość 3-0, 4-0, przy małych nawet 5-0.

Żołądek:

• ciała obce;

• brak typowych objawów ostrej niedrożności (wymioty, później z pianą, żółcią, płynem; próbuje pić; wymioty kałowe - brunatne, śmierdzą zgnilizną; brak oddawania kału); objawy z podrażnienia, wymioty co jakiś czas;

• rozpoznanie RTG, kontrastowo, laparotomia diagnostyczna;

• żołądek otwiera się w rejonie krzywizny większej, w wolnej od sieci przestrzeni; cięcie takie, by przeszło przez nie ciało; klemy zabezpieczające przed wypływem treści; lepiej serwety niż tamponiki - nie zgubią się;

• nacinamy surowiczówkę, mięśniówkę, błona śluzowa jest pofałdowana, przy szyciu warstwowo nie ma problemów, przy jednym piętrze śluzówka będzie się wywijała. Powinno być w miarę szczelne;

• wchłanialny, 3-0; reszta - pojedyncze szwy.

Jelita:

• ciała obce - enterotomia; wycięcie kawałka - enterektomia;

• trzeba obejrzeć jelito - sine, odleżyny, perforacja (wycina się); staramy się przesunąć ciało w miejsce mniej zmęczone - lepsze gojenie. Zakładamy przynajmniej dwie klemy - z przodu i z tyłu, z wyczuciem, by nie zmiażdżyły tkanek; potrzebny jest drugi zestaw narzędzi, bo jelito nie jest jałowe;

• nacinamy w przeciwległym biegunie do krezki; można w poprzek, ale lepsze jest wzdłuż; nacięcie takie, by ciało obce swobodnie wyszło;

• jedno- lub dwupiętrowe szycie, przy dwupiętrowym może dojść do zwężenia światła (później się rozciągnie, ale w pierwszym okresie po operacji nie można się objadać);

• pierwsze piętro - szczelność i odpowiednie ułożenie warstw - szew Mikulicza;

Enterektomia:

• duże fragmenty przy wpochwieniu;

• potrzebne są cztery klemy;

• zwracamy uwagę jak przebiega siatka naczyń, żeby nie było niedokrwienia; lepiej ściąć pod lekkim kątem;

• podwiązanie naczyń, by nie było krwawienia z krezki;

• dobrze jak jest zgodność między światłami; przy niewielkiej różnicy pomaga ukątowanie jelita; przy dużej różnicy trudniej, wycina się fragment. Gdy się nie da, to zespalamy inaczej (koniec do boku, bok do boku - nie jest wtedy ważna zgodność świateł, jak przy koniec do końca).

Błędy:

• można przekręcić - trzeba zwracać uwagę na krezkę;

• problemy ze szczelnością, głównie w miejscu krezki; na początek zakładamy lejce - warstwę dolną szyjemy na okrętkę, dochodzimy do drugich lejc i wiążemy nitki; obcinamy igłę i szyjemy górę Mikuliczem; drugą nitkę łączymy z końcem pierwszych lejc (ktoś je trzymał pęsetą). Drugie piętro po jednym szwie - tam gdzie są węzełki.

Koniec do boku - zamykamy światło jelita szwem kapciuchowym, z marginesem; na to można 2-3 szwy Lamberta. Cięcie z boku jelita, można założyć lejce.

Bok do boku - dwa kapciuchy; zszywamy boki na okrętkę, dwa cięcia i zszywamy górne piętro.

Jelito grube:

• masy kałowe, specyficzna flora - nie sprzyja gojeniu;

• można swobodnie założyć dwa piętra;

• lepiej plecionka niż żyłka (przecina).

Pęcherz moczowy:

• częściej u samców;

• cięcie przyprąciowe, bocznie od linii białej na skórze, a powłoki brzuszne w linii białej;

• wydostajemy pęcherz na zewnątrz i przecinamy w miejscu, gdzie nie ma dużych naczyń; wielkość taka, by wszedł instrument;

• przepłukuje się też cewkę;

• osobno zamykamy śluzówkę; surowiczówkę i mięśniówkę drugim piętrem; jeszcze szew wpuklający - uszczelnia;

• tniemy w powierzchni brzusznej, na środku, nie za blisko szyjki pęcherza.

Mięśnie i ścięgna:

• mięsnie szwami materacowymi;

• ścięgna - tak by nie było szwów pojedynczych, żeby nie przeciął ścięgna; goi się bardzo długo - trzeba je odciążyć (gips, tak żeby napięte były prostowniki).

__________________________________________________________________________________________

Stomatologia.

Mleczne 3 1 3 0 Stałe 3 1 4 2

3 1 3 0 3 1 4 3

Wymiana ok. 3-4 miesiąca, kły - 6-7 miesiąc.

Wady wrodzone i rozwojowe zębów:

- brak jednego lub wielu zębów - genetyczne (hypodontia, adontia),

- zęby nadliczbowe (hyperdontia),

- przetrwałe zęby mleczne (dentes decidui persistens); gł. kły; jest to przyczyną wad zgryzu, uszkodzenia błony śluzowej, dziąseł (Yorkshire Terrier).

- rozmiary stałych zębów są inne (microdontia, macrodontia),

- wadliwe położenie zębów - przyczyną jest wadliwy rozwój lub przetrwałe zęby mleczne,

- ząb zatrzymany (dens retens) - zawiązek się rozwinął, a korona nie (np. poddziąsłowo lub tylko fragment korony),

- niedorozwój szkliwa (hypoplasia enameli),

- przebarwienia.

Wady wrodzone zgryzu:

- przodożuchwie (progenia) prowadzi do przodozgryzu (mesiocludia) - boksery, psy brachicefaliczne - cecha rasowa;

- tyłożuchwie (retrogenia) → tyłozgryz (distoclusio) - owczarki;

- zwężona żuchwa (genetycznie wąska lub pozornie wąska poprzez nieprawidłowe ułożenie zębów).

Ekstrakcja.

Wskazania:

- uszkodzenie miazgi, zębiny - gł. mechaniczne, np. po aportowaniu,

- zęby nadliczbowe,

- przetrwałe zęby mleczne,

- wady zgryzu,

- ropnie okołozębowe,

- zaawansowane choroby przyzębia,

- nadżerki przyszyjkowe u kotów (eozynofilowe zapalenie dziąseł; sterydy, jak nie to usunięcie; gł. u syjamskich),

- zęby w obszarze objętym procesem nowotworowym (nadziąślaki).

Technika - zęby jednokorzeniowe:

- odcięcie wiązadeł przyzębia,

- dokładne, delikatne podważenie zęba dźwignią (podważka Baina),

- wycięcie korzenia z zębodołu (kleszcze ekstrakcyjne),

- nacięcie dziąsła i odcięcie płytki kostnej znad korzenia (przy ekstrakcji kłów),

- szczególne delikatne lewarowanie kłów mlecznych.

Technika - zęby wielokorzeniowe:

- nacięcie korony separatorem,

- ekstrakcja kolejnych korzeni:

- rozchwianie,

- rotowanie,

- dociśnięcie,

- wyciągnięcie.

Technika, c.d.:

- tamowanie krwawienia,

- zszywanie i zakrywanie dostępów,

- zabezpieczenie przed bólem pooperacyjnym,

- antybiotykoterapia.

Powikłania:

- pozostawienie fragmentów korzenia,

- zapalenie okostnej,

- krwotok,

- zaburzenia zgryzu,

- złamanie żuchwy,

- przetoka ustno-nosowa.

Choroby przyzębia psów.

- zapalenie dziąseł - gingivitis,

- zapalenie przyzębia - periodontitis,

- zanikowe zmiany w obrębie zębodołu - parodontosis.

Leczenie i profilaktyka (sanacja):

- pozbycie się kamienia nazębnego,

- antybiotykoterapia,

- leczenie wspomagające,

- usunięcie zmienionych zębów.

Ciała obce w jamie ustnej (gł. kości, ości, patyczki) - deformacja w okolicy szyi - wzdymające ciało obce wbite w okolicy gardła, za zębami trzonowymi. Też igły (gł. koty), haczyki.

Nowotwory jamy ustnej.

7% przypadków nowotworów. Boksery są predysponowane do nadziąślaków.

- epulis,

- melanoma malignum,

- fibrosarcoma,

- osteosarcoma,

- ameloblastoma,

- “Papillomatosis”.

Kalafiorowate wytwory błony śluzowej, różowe; tylko usunięcie chirurgiczne przy użyciu prądu.

Brodawczyca - u młodych, na tle wirusowym. Liczne brodawki w jamie ustnej. Wycinanie z przypalaniem. Też autoszczepionki. Często u husky.

Ślinianka podjęzykowa - wyszywanie.

Ślinianka podżuchwowa - usuwanie.

Rozszczep podniebienia - u psów brachycefalicznych i kotów.

Pęknięcie podniebienia.

__________________________________________________________________________________________

Anestezjologia.

• Przygotowanie pacjenta do znieczulenia.

• Farmakologia środków do premedykacji.

• Sen podstawowy.

• Środki stosowane do znieczulenia ogólnego infuzyjnego.

• Reanimacja.

• Postępowanie przeciwwstrząsowe.

• Monitorowanie pacjentów w czasie zabiegu.

Znieczulenie miejscowe (anesthesia localis) i ogólne (a.generalis).

Premedykacja.

Ksylazyna - zawsze 2% roztwór - 20 mg substancji czynnej w 1 ml preparatu; domięśniowo. Można stosować dwuetapowo: w I etapie, kiedy pacjent jest przygotowywany (IM w niskiej dawce 0,5-1 mg/kg m.c. u psów) - zwierzę da się położyć, przygotować pole operacyjne, zabezpieczyć dostęp do naczynia krwionośnego; czas analgezji jest wtedy częściowo marnowany; II dawka przed samym znieczuleniem głównym, IV połowę dawki wstępnej, jeżeli po I dawce zwierzę jest dobrze uspokojone, mało reaktywne lub powtarzamy dawkę IM - jeżeli jest średnio uspokojone. Staramy się nie przekraczać 2-3 mg/kg m.c. Im mniejsze zwierzę, tym więcej środków uspokajających na kg m.c. Stosowane do wszystkich zwierząt.

Rasy wrażliwe - owczarki; mniej - teriery, spaniele, pinczery.

Z kotów - persy, birmańskie, devon reksy, main coony.

Medetomidyna - Domitor; działa dłużej niż ksylazyna, silniej przeciwbólowo, bardziej wybiórcza. Często powoduje znaczne zwolnienie oddechów - bradypnoe (płuca są dobrze napowietrzone - oddechy silne, głębokie). Po 5-6 minutach oddechy przyspieszają. Nie można doprowadzić do hiperwentylacji. 10-12 oddechów na minutę. Dla małych zwierząt.

5 klas pacjentów ASSA:

1 - zdrowy;

2 - lekkie schorzenia;

3 - schorzenia systemowe;

4 - ciężkie schorzenia typu mocznica;

5 - 50% szans na przeżycie.

Do klasy 3 (włącznie) można stosować α-2-agonistów (spadek ciśnienia).

Detomidyna - Domosedan; zależy nam na dobrym działaniu przeciwbólowym; nie ma znaczenia, czy będzie miał ataksje; przy lepszym stanie ogólnym.

Romifidyna - Sedivet; kolki; zależy nam, żeby perystaltyka szybciej wróciła do normy + krótko działający p/bólowy.

Można znieść działanie tych leków - antisedan znosi działanie p/bólowe i uspokajające. Nie stosować przy połączeniach ksylazyna + ketamina, domitor + ketamina, bo zostaje działanie samej ketaminy (ślinienie, rozszerzenie źrenic, drgawki pseudopadaczkowe, wyje - działanie na strefy psychiczne). Podaje się tyle, ile użyto domitoru lub na 1 cm³ ksylazyny - 0,5 cm antisedanu (lub 0,1 ml IV - efekt jest ten sam, ale producent tego nie zaleca, chociaż nie ma też przeciwwskazań). Można rozcieńczyć. Efekt w ciągu minuty.

Acepromazyna - różne postaci - żel (psy, konie), tabletki, iniekcje - Calmivet, 10 mg w 1 ml.

Chlorpromazyna - Combelen; zbliżony do acepromazyny, bardzo długo działa (do 8 h); przy chorobie lokomocyjnej.

U świń ksylazyna nie nadaje się, acepromazyna też za słabo działa; azaperon (Stresnil) nie jest idealny, ale stosuje się go z ketaminą (2-2,5 mg/kg Stresnilu i 7-10 mg/kg ketaminy). Najlepiej wziewna, ale przy długiej wziewnej może dojść do hipertermii złośliwej.

Znieczulenie miejscowe.

Im więcej używamy leku, tym niższe stężenia. Okołonerwowe - wysokie stężenie, oblewamy duży obszar - stężenie małe.

Kokaina - stosowana w okulistyce, ale są już dwa nowe i lepsze preparaty. Dobrze wchłania się z błony śluzowej; jako jedyny lek zwęża naczynia krwionośne.

Polokaina (nowokaina) - np. 2% z adrenaliną lub 5%. Niezbyt dobra, ale jest tania. Nie wchłania się z błon śluzowych - nie można stosować do znieczulenia gałki ocznej. Bardzo silnie rozszerza łożysko naczyniowe, szybko się wchłania - krótki czas działania (15-30 minut, z adrenaliną do 1 h). Najsłabszy lek. Duży obszar do znieczulenia - 0,5-1%, znieczulenie celowane u małych zwierząt - 2-3%, u dużych 5-6%.

Lidokaina (sterokaina) - dobry lek, stosunkowo tani; żel - do cewników, rurek intubacyjnych, na dziąsła; aerozol 10% - do błon śluzowych gardła przy endoskopii, u kotów na rurkę intubacyjną albo krtań; plastry u dzieci - do wenflonu. Do przewodowych najczęściej 2% roztwór, do nasiękowych 0,5-1%. Wchłania się z błon śluzowyh - 4% do gałki ocznej.

Bupiwakaina (merkaina) - jeszcze silniej działa, najdłużej; z adrenaliną nawet do 24 h; znieczulenia zewnątrzoponowe 0,5%, nasiękowe 0,25%.

Znieczulenie miejscowe - przerywamy przewodnictwo na różnych etapach układu obwodowego; na poziomie:

- receptora (powierzchniowe);

- sieci włókienek nerwowych odchodzących od receptorów, w skórze lub podskórzu (nasiękowe);

- włókna nerwowego (przewodowe, okołonerwowe).

Powierzchniowe - w skórze lub błonie śluzowej; spryskujemy powierzchnię, powlekamy żelem albo wkraplamy krople do oka; chlorek etylenu - powoduje zamrożenie, receptory stają się nieczułe; krótki znieczulenie.

Nasiękowe - wkłucie pod skórą i zdeponowanie w miarę dużej ilości środka znieczulającego o małym stężeniu. Wkłuwamy się w jednym miejscu i drążymy w podskórzu, a nie wbijamy po kilka razy. Pod uszypułowany guz. Można dookoła, w postaci piramidki - znieczulenie romboidalne, 2 wkłucia.

Odmianą jest znieczulenie miejscowe dożylne (głównie w obrębie kończyn, przy amputacji palców). Opaska Esmarcka, wenflon do żyły, wyciągamy krew i w to miejsce deponujemy środek znieczulający. Jeżeli jest nisko - na nadgarstku, i do naczyń grzbietowych - wysokie stężenie. Jeżeli na v.saphena - to trzeba podać więcej, w niższym stężeniu. Rozchodzi się naczyniami, szybko wchłania, trwa dopóki jest opaska. Nie obserwuje się powikłań, czasem nieznaczne zwolnienie akcji serca. W miejscu opaski mogą powstać bóle opaskowe, dlatego po 15-20 minutach zakładamy niżej, w miejscu znieczulonym drugą opaskę i puszczamy pierwszą.

Inną odmianą jest blok okrężny. Ostrzykujemy dookoła łapę, przy kości, w formie wału i odcinamy przewodzenie nerwowe. Np. przy ogonie, u małych psów, gdy są słabe żyły.

Okołonerwowe - najkorzystniejsze, wyłącza ból z dużego obszaru tkanek; stosuje się małą ilość środka o wysokim stężeniu. Płyn deponujemy w bezpośrednim sąsiedztwie nerwu obwodowego. Wkłuwamy się wzdłuż przebiegu nerwu.

Znieczulenie u koni.

GŁOWA

• N.ophtalmicus.

Przy zdrowej gałce ocznej, gdy wykonujemy zabieg na niej, można przezgałkowo. Najlepiej, kiedy zwierzę leży, jest w śnie podstawowym - ogranicza to możliwość wstrząsu. Wkłucie w skroniowym kącie oka. Najpierw znieczulamy lidokainą. Po 5 minutach dajemy kwas borny i wkłuwamy się długą igłą (12 cm) na głębokość 8-9 cm w stronę przeciwległej żuchwy. Gdy oprze się o oczodół, dajemy 20 ml 1% lignokainy lub 2% polokainy bez adrenaliny.

Przy procesie chorobowym w obrębie gałki ocznej, znieczulamy pozagałkowo - za tylną krawędzią wyrostka jarzmowego, na wysokości foramen supraorbitale, w dół i przyśrodkowo, aż oprze się o kość - lekko cofamy i podajemy lek.

Gałka lekko wysuwa się na zewnątrz, co ułatwia operowanie. Znieczulona jest cała gałka oczna, powieki i mięśnie gałki.

• N.frontalis.

Do foramen supraorbitale. Kładziemy palce w przyśrodkowym kącie oka i staramy się znaleźć go palcem wskazującym. Wkłuwamy się na 4-5 cm. Podajemy 2-3 ml 5% lidokainy. Znieczula częściowo skórę grzbietu nosa i części czołowej oraz łuk skroniowy.

• N.infraorbitalis.

W połowie odległości między incisura naso-maxillaris a początkiem crista facialis, na palec poniżej; unosimy mięsień i wyczuwamy zagłębienie - im dalej się wkłujemy, tym więcej znieczulimy (warga górna, siekacze, kieł i pierwszy przedtrzonowiec danej strony). Podajemy 10-15 ml 5% polokainy.

• N.mandibularis.

Po wewnętrznej stronie żuchwy. Dwie linie pomocnicze - od skroniowego kąta oka w dół i linia zgryzu. W ich przecięciu powinien być punkt wkłucia. Zaznaczamy go i staramy się dojść na tę wysokość idąc po wewnętrznej stronie kości. 30-35 ml.

Tylko siekacze - przez foramen mentale; u samców połowa odległości między kłem i pierwszym przedtrzonowcem, u samic - na palec do tyłu i dwa poniżej kąta ust; odsuwamy mięsień. Kilkanaście ml. Znieczula wargę dolną i siekacze.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

KOŃCZYNA PRZEDNIA

• N.medianus.

Po stronie przyśrodkowej, między dwoma zginaczami (m.flexor carpi radialis et ulnaris), na tylno-przyśrodkowej krawędzi kości piszczelowej (przy v.a.mediana), na dłoń poniżej stawu łokciowego. Wkłucie podpowięziowe (przeskakuje jak powrózek, do grubości ołówka). 20 ml 5% polokainy lub 3% lignokainy.

• N.musculocutaneus.

Na stronie przyśrodkowej, przedniej, przy v.cephalica antebrachii; na dłoń powyżej kasztana; trzeba odsunąć żyłę. 20 ml 5% polokainy.

• N.ulnaris.

W rowku pomiędzy m.extensor et flexor carpi ulnaris; przebijamy się pod powięź i deponujemy środek.

Żeby znieczulić cały palec, trzeba znieczulić wszystkie trzy nerwy - n.medianus, musculocutaneus et ulnaris.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

KOŃCZYNA TYLNA

• N.fibularis.

Od strony bocznej, na wysokości malleolus lateralis, pomiędzy m.extensor digitalis longus et lateralis; podpowięziowo (n.fibularis profundus) i podskórnie (n.fibularis superficialis).

• N.tibialis.

Wyczuwalny na podniesionej kończynie, powrózek pomiędzy ścięgnem Achillesa a m.flexor digitalis longus. Wkłucie od strony przyśrodkowej; przebijamy powięź - n.tibialis; podskórnie - m.cutaneus tibiae caudalis (skóra okolicy stawu skokowego).

• N.saphenus.

Na końcu kanału udowego, podskórnie.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ZNIECZULENIE DIAGNOSTYCZNE PRZY KULAWIŹNIE.

Dotyczy gałęzi palcowych n.medianus i n.tibialis. Biegną one w rowkach mięśnia zginacza głębokiego.

• Przednia ściana kopyta - powyżej koronki; ramus dorsalis.

• Tylna ściana kopyta - w zgięciu pęcinowym, po obu stronach zginacza; ramus volaris.

• Trzeszczki - ramus volaris na wysokości trzeszczek, na palec powyżej, w rowku, z boku od zginacza; kilkanaście ml.

• Pęcina - na dłoń poniżej stawu nadgarstkowego, w rowku; ramus communicans.

• Znieczulenie stawów - do torebek stawowych, efekt po 15-30 minutach.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

KASTRACJA U OGIERÓW.

• Dopowrózkowo.

Po naciągnięciu jądra wkłuwamy się w powrózek, wzdłuż jego przebiegu; 20 ml 5% polokainy.

• Dojądrowo.

Worek mosznowy jest unerwiony przez n.pudendus externus (nasiękowo znieczulamy miejsce cięcia), a jądro przez n.spermaticus internus. Przez miąższ jądra, w kierunku na powrózek nasienny (jądro jest naciągnięte), 20-30 ml 5% polokainy w okolicy powrózka. Rozchodzi się wzdłuż.

Znieczulenie zewnątrzoponowe.

• Przestrzeń między oponą twardą a wyściółką kanału kręgowego (luźny tłuszcz, sploty naczyń; podciśnienie); między 1 i 2 krąg ogonowy, 1 ogonowy i kość krzyżową. Kładziemy rękę u nasady ogona i unosimy go - w miejscu, gdzie się zgina, znajduje się przestrzeń między 1 i 2 kręgiem ogonowym. Wkłuwamy się igłą, przebijając twarde wiązadło, do wolnej przestrzeni (syk, zassanie środka) - deponujemy lekko, bez oporu. Przy większej ilości płynu - znieczulenie przednie, przy mniejszej - tylne. Nie można znieczulić n.ischiadicus, bo zwierzę może upaść i złamać miednicę - lepiej najpierw zwierzę położyć. Tylne - 10-15 ml.

• U małych w spatium lumbosacrale można wejść podpajęczynówkowo (wypływa przezroczysty, lekko opalizujący płyn, na początku z krwią). Podajemy połowę dawki planowej, żeby nie przyblokować przepony, jest też mniejsza pojemność.

Znieczulenie u bydła.

GŁOWA

Podobnie jak u koni.

• N.ophtalmicus.

Wewnętrzny kąt oka, śródgałkowo; po dnie oczodołu i oparcie o kość w okolicy fissura orbitalis, kierujemy się na przeciwległy róg. 15-20 ml 2% polokainy. Pozagałkowo - tylna krawędź wyrostka jarzmowego kości skroniowej, na przeciwległy staw żuchwowy; do kości, lekko cofamy i deponujemy.

• N.cornualis.

Unerwia rogi i zawiązki rogów. Linia od zewnętrznego kąta oka do podstawy rogu i w ½ pod skórę 15 ml 5% polokainy lub 2% nowokainy.

• N.mandibularis.

W incisura mandibularis między wyrostkiem skroniowym kości jarzmowej a ramieniem żuchwy. Linia od zewnętrznego kąta oka do podstawy małżowiny; w ½ linii na palec poniżej. Najpierw pod skórę, 2-3 ml płynu miejscowo znieczulającego w podskórze; po 10 minutach głębiej - oparcie o kość, wycofanie, 20-25 ml 5% polokainy. Przy zatkaniu przełyku znieczulamy po obu stronach i wyciągamy ciało ręką. Objaw kliniczny to wysunięcie końcówki języka, intensywne ślinienie, lekko wypada żuchwa.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PRZYKRĘGOWE

• Nasiękowe w kształcie litery L; igła w linii wyrostków poprzecznych (podskórnie i do mięśni) i blokada wzdłuż ostatniego żebra.

• Przykręgowe bliższe - linia wzdłuż wyrostków kolczystych kręgów piersiowych i lędźwiowych (linia A); linia B - 5 cm od linii A, równolegle do niej; linie łączące przednie krawędzie wyrostków poprzecznych L2 i L3. wbicie na 6 - 8 cm; po 25-30 ml płynu miejscowo znieczulającego. Tworzą się bańki środka znieczulające nerwy. Można najpierw użyć grubszej igły do przebicia skóry.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

KOŃCZYNY

• Znieczulenie międzypalcowe: od piętki do podstawy przeciwległej racicy; punkt wkłucia na przecięciu dwóch linii. Znieczulanie w poskromie, przy podniesionej nodze. Igłę mamy wyczuć od przodu pod skórą - dajemy 20 ml 5% polokainy; cofamy do połowy - 20 ml i podskórnie od tyłu kolejne 20 ml 5% polokainy. Znieczulenie od połowy śródręcza (śródstopia) do końca palców. Rozszerza się szpara międzyracicowa.

__________________________________________________________________________________________

Postępowanie powypadkowe.

1. Bardzo szybki wywiad - co to za wypadek, czy uderzenie z przodu czy z tyłu, itp.; czy zwierzę nie jest chore w danym momencie, czy nie jest uczulone na jakieś leki, czy są schorzenia przewlekłe; jakie objawy właściciel zauważył - biegunki, wymioty, drgawki, krwawienia z otworów ciała.

2. Krótkie badanie:

- oddech - prawidłowy, przyspieszony, wysiłkowy; utrudniona wentylacja czy jej brak;

- świadomość i czucie - czy źrenice są rozszerzone, oczopląs, anizokolia (nierówność), drgawki padaczkowe, pseudopadaczkowe; czy są odruchy (rzepkowy, ze ścięgna Achillesa, powiekowy, rogówkowy);

- barwa błon śluzowych i stopień wypełnienia kapilar na obwodzie;

- tętno - czy wyczuwalne, jaka częstotliwość, rytm;

- obrażenia zewnętrzne, zwłaszcza źródła krwawienia;

- temperatura.

Wstrząs pourazowy - oddech wysiłkowy (nawet proagonalny, jakby ciągnął powietrze - wynik niedotlenienia na obwodzie), zaburzenia czucia, zaburzenia świadomości, zmiany zabarwienia błon śluzowych, opóźniony czas przepływu kapilarnego, hipotermia, krwawienie z naturalnych otworów ciała.

3. Postępowanie ABC:

- A - przywrócenie oddechu, poprawa oddychania; drożność dróg oddechowych; nieprzytomne wprowadzamy w płytki sen podstawowy i dopiero wtedy usuwamy przeszkodę z dróg oddechowych. Przy odmie podskórnej tracheotomia (przerobić!!!) - przy problemach z intubacją.

- B - poprawa wentylacji; oddech wspomagany - wpompowujemy powietrze podczas wdechu; przy bezdechu oddech kontrolowany - my oddychamy za niego 10-12 oddechów/minutę. U nieprzytomnego mniejsze zapotrzebowanie na tlen. Należy wzbogacić powietrze w tlen (rurka lub aparat tlenowy).

• Odma piersiowa - tymczasowe zaszycie rany z tamponem w czasie wdechu.

• Zaczynamy zawsze od zwalczania objawów wstrząsu!!!

• Punkcja klatki piersiowej, bo płyn utrudnia wentylację. U psów i kotów w 7 lub 8 przestrzeni międzyżebrowej, w ⅓ dolnej klatki piersiowej - wkłuwamy się krótką grubą igłą z kranikiem, strzykawką, wężykiem (po ściągnięciu płynu zabezpieczamy przed dostępem powietrza do klatki piersiowej) lub drenem (wkłuwamy się w ⅓ górnej klatki piersiowej) - bardziej na stałe.

- C - krwotok - hamowanie doraźne, opatrunki uciskowe, opaska tylko doraźnie, by ułatwić założenie opatrunku uciskowego.

• Wskazania do transfuzji - ubytek krwi powyżej 30% objętości krwi krążącej (u psa ilość krwi krążącej = 1/12 masy ciała, u kota = 1/20 m.c.; bez transfuzji 12 kg pies może utracić 300 ml krwi) lub 50% w krwotoku miąższowym.

• Bezwzględna konieczność transfuzji - Ht poniżej 20%, Hb 5 g/dl, RBC poniżej 3 mln - inaczej nie przeżyje.

4. Zwalczanie wstrząsu:

- stały dostęp do żyły przez wkłucie wenflonem; podajemy kroplówkę - najpierw Dextran 40 lub 70% w wlewie masywnym - szybka podaż, 7-10 ml/kg m.c. w ciągu 15 minut. Dopier jak jest prawidłowe krążenie możemy podać leki;

- sterydy krótkodziałające: hydrokortyzon 3-5 mg/kg m.c.; deksametazon 2-5 mg/kg m.c.; prednizolon (Solumedol) 10-30 mg/kg m.c. IV, co 8-12 h. Sterydoterapia przez 2-3 dni;

- przy podejrzeniu obrzęków na obwodzie 40% glukoza (do 15 kg pół ampułki, powyżej 15 kg - cała) - ściąga wodę do krwiobiegu z organizmu;

- furosemid - by uchronić nerki, bo często po wypadku jest niewydolność;

- na krwawienie - cyklonamina, vitacom, digoxin;

- wodorowęglan sodu (natrium dicarbonicum) 8,4 mg% i 4,2 mg% (1-2 ml/kg m.c.);

- adrenalina - przy zatrzymaniu krążenia (1 ml ampułka + 9 ml płynu fizjologicznego; 1 ml tego na 10 kg m.c.); co 1-1,5 minuty przy masażu zewnętrznym serca; podtrzymujemy to wlewem, podając 2 ampułki na 1 kroplówkę lub podać dopaminę.

10

---