Pielęgnowanie pacjentów z zaburzeniami wzroku
i słuchu

Dr n.med. Mariola Glowacka

Zez -

• jest zaburzeniem równowagi mięśni ocznych, polegającym na niemożności równoczesnego skoordynowanego poruszania się obu gałek ocznych w tym samym kierunku.

Oczopląs -

• to mimowolne, rytmiczne ruchy gałek ocznych. W zależności od kierunku rozróżnia się oczopląs poziomy, pionowy lub obrotowy.

Zaćma -

• to zmętnienie lub nieprzezroczystość soczewki prowadząca do niewyraźnego widzenia, a nawet do całkowitej utraty wzroku. Występuje głównie u osób starszych w wyniku działania różnych czynników środowiskowych, światła ultrafioletowego, palenia papierosów, zwiększenia stężenia glukozy we krwi, ale może być także wrodzona lub towarzyszyć zapaleniu tęczówki i naczyniówki. Niekiedy przyczyną zaćmy jest spożycie trujących substancji.

jaskra -

• jest określeniem kilku schorzeń o różnej etiologii, których wspólnym objawem jest podwyższenie ciśnienia wewnątrzgałkowego

objawy subiektywne

• ból oka i głowy po tej samej stronie, uczucie ucisku w oczodole, promieniujące wzdłuż rozgałęzień nerwu trójdzielnego, znaczne obniżenie widzenia),

obiektywne

• przekrwienie gałki ocznej, przymglenie rogówki,

• przekrwienie tęczówki,

• rozszerzenie źrenicy,

• może występować wzrost temperatury ciała, wymioty,

• bradykardia, potliwość.

Zasadniczym postępowaniem w ataku jaskry jest zabieg operacyjny

Upośledzenie słuchu

• W przypadku upośledzenia słuchu występują znaczące problemy w przekazywaniu i odbiorze informacji oraz zaburzenia w codziennym funkcjonowaniu człowieka.

• Ograniczone możliwości kontaktu z osobami słyszącymi sprawiają, że osoby z zaburzeniami w funkcjonowaniu narządu słuchu, szczególnie głuche od urodzenia lub wczesnego dzieciństwa są często izolowane społecznie. Same czują się dobrze tylko w kręgu osób im bliskich, które rozumieją ich problemy, albo w towarzystwie niesłyszących.

Choroby narządu słuchu

Przyczyny powstawania

• w uchu wewnętrznym i następują w wyniku nadmiernej ekspozycji na hałas, zmian metaboliczno-krążeniowych, zaburzeń dziedzicznych albo zmian starczych.

cd.

• Ryzyko utraty słuchu związane jest także z paleniem tytoniu, przyjmowaniem leków, zwyrodnienia kręgów szyjnych.

• Czasami kilka przyczyn występuje jednocześnie, powodując postępujące zaburzenia słyszenia, które prowadzą do całkowitej głuchoty.

Ból ucha,

• może być pochodzenia miejscowego,

z przyczyną leżącą w samym uchu

• udzielony z otoczenia, wtedy gdy zależy od zmian chorobowych w jamie ustnej, gardle, krtani, w obrębie szyi czy twarzy, a nawet na podstawie czaszki, w części szyjnej kręgosłupa.

• Do najczęstszych przyczyn lokalnych bólu należą:

• uraz ucha i jego skutki; • stany zapalne ucha zewnętrznego (np. zapalanie skóry, rak, półpasiec uszny);

• korek woszczynowy lub ciało obce zalegające w przewodzie słuchowym zewnętrznym;

• ostre zapalenie ucha środkowego,

• zaostrzenie przewlekłego procesu zapalnego ucha (ból o rwącym, tętniącym charakterze, który ulega znacznemu złagodzeniu lub ustępuje prawie całkowicie wraz z pojawieniem się wycieku z ucha);

• nowotwory złośliwe ucha.

Bóle udzielone mogą być wiedzione poprzez:

• nerw trójdzielny (stany zapalne zatok, zapalenie nosogardła, owrzodzenia tej okolicy, próchnica zębów, zmiany zwyrodnieniowe w stawie żuchwowym);

• nerw językowo gardłowy i błędny (ostre zapalenie migdałków podniebiennych, owrzodzenia jamy ustnej i gardła, zmiany zapalne i nowotworowe w obrębie krtani i języka);

• drugi i trzeci nerw szyjny (objawy wypadania dysku w części szyjnej kręgosłupa, zmiany zwyrodnieniowo-zapalne w kręgach szyjnych).

Szum w uszach

• objawy subiektywne opisywane przez chorych jako dzwonienie, brzęczenie, syczenie, tętnienie, szumy - świsty zlokalizowane w uszach lub głowie

przyczyny:

• miejscowe (stany po urazach, także akustycznych, i drożność przewodu słuchowego zewnętrznego, upośledzenie drożności trąbki słuchowej, wodniak błędnika, wysiękowe zapalenie ucha środkowego);

• ogólnych (zły stan zdrowia, stany gorączkowe związane z chorobami zakaźnymi, nadciśnienie tętnicze, miażdżyca, niedokrwistość, przewlekłe palenie tytoniu, niektóre leki, schorzenia psychiczne).

Wycieki z ucha

• w zapaleniu ucha środkowego.

Rodzaj wycieku zależy w dużej mierze od rodzaju zarazków wywołujących zakażenie i może być surowiczy, surowiczo-krwisty, śluzowy lub ropny.

• Upośledzenie słuchu.

5. Zawroty głowy

• w chorobach ucha wewnętrznego wywołanych zakażeniem.

• Najpoważniejsze stany chorobowe ucha, które mogą prowadzić do uszkodzeń słuchu, a nawet poważnych powikłań, to zapalenia ucha środkowego.

• Ostre zapalenie ucha środkowego występuje najczęściej u małych dzieci, głównie w wyniku przejścia infekcji z jamy nosowo-gardłowej bezpośrednio do ucha środkowego przez krótką i prostą trąbkę słuchową.

Objawy:

• • w początkowej fazie rozszerzenie naczyń krwionośnych,

• obrzmienie błony śluzowej wyścielającej ucho środkowe

i uczucie pełności w uszach;

• " uwypuklenie błony bębenkowej v wyniku gromadzenia się

wydzieliny surowiczej, surowiczo -krwistej, a następnie śluzowo-ropnej;

• narastający ból, pogorszenie słuchu i uczucie dzwonienia;

• wysoka gorączka

2. Przewlekłe zapalenie ucha środkowego z objawami:

• utrzymywanie się ropnej wydzieliny z ucha,

• • niegojenie się błony bębenkowej,

Przyczyny :

• nieodpowiednio dobranym antybiotykiem,

• współistnieniem stanu zapalnego gardła, zatok obocznych,

• ogólnym osłabieniem odporności ustroju (niedokrwistość, niedożywienie, stany rekonwalescencji, osłabienie po przebytej infekcji wirusowej czy operacji).

W wyniku przewlekłych stanów zapalnych może dojść do poważnych powikłań, np. niedosłuch, polip, ziarnina, perlak, ropnie podokostnowe, porażenie nerwu twarzowego, zapalenie błędnika, zapalenie opon mózgowych, ropień mózgu i inne

Postępowanie pielęgniarskie w wybranych stanach zaburzeń zmysłów narządu wzroku i słuchu

• problemy i propozycje działań opiekuńczych.

Zagubienie w warunkach szpitalnych z powodu upośledzenia wzroku

• Cel pielęgnowania: prawidłowa orientacja chorego w środowisku szpitalnym.

• Działania pielęgniarskie:

• zapoznanie z personelem świadczącym usługi pielęgniarskie;

• umieszczenie chorego na sali wieloosobowej i z takimi pacjentami, którzy zawsze byliby gotowi służyć mu pomocą,

• poinformowanie o zwyczajach danego ośrodka i rozkładzie dnia;

• zapoznanie z topografią sali i oddziału;

Trudności z rozpoznawaniem
personelu

Cel pielęgnowania:

• pacjent identyfikuje pielęgniarki w optymalny sposób.

Działania pielęgniarskie:

• • przedstawianie się;

• • informowanie o wejściu na salę chorych i jej opuszczaniu;

• • ograniczenie nieoczekiwanych przez chorego zmian pielęgniarek sprawujących opiekę tylko do sytuacji wyjątkowych,po uprzednim poinformowaniu pacjenta.

Brak poczucia bezpieczeństwa

Cel pielęgnowania:

• brak sytuacji zagrażających bezpieczeństwu chorego.

Działania pielęgniarskie:

• • zapoznanie z łóżkiem; możliwością korzystania z dzwonka, szafką nocną;

• • umożliwienie samodzielnej lokalizacji drzwi, umywalki, okna, toalety przez obecność przy pacjencie w trakcie poruszania się;

• • poinformowanie o liczbie łóżek na sali, ewentualnych niedogodnościach lub przeszkodach;

• • likwidowanie przeszkód i zagrożeń zależnie od możliwości i upodobań chorego;

• • kilkakrotne przejście z pacjentem do łazienki, ubikacji czy innych ważnych pomieszczeń z oddaniem (za każdym razem) choremu większej inicjatywy w czasie spaceru i upewnieniem się o jego przestrzennej orientacji;

• • wykazanie cierpliwości, życzliwości i zrozumienia

4. Niemożność szybkiego przystosowania się do zachodzących wokół chorego zmian z powodu tendencji do przyzwyczajania się - akceptacji istniejącego porządku

Cel pielęgnowania:

• niezakłócanie porządku panującego w otoczeniu pacjenta.

Działania pielęgniarskie:

• • utrzymanie ładu panującego na oddziale, w szafce pacjenta oraz na sali;

• niestosowanie żadnych zmian bez uzgodnienia z chorym, nawet jeśli wydają się one praktyczniejsze;

• zachowanie stałego położenia przedmiotów, które mają szczególne znaczenie i do których chory powinien mieć łatwy dostęp (okulary, laska, bezpieczne obuwie, przybory toaletowe,

• niezmienianie położenia łóżek,

• nie przenoszenie chorego na inne łóżko, zwłaszcza na inną salę bez ewidentnych wskazań mających służyć dobru pacjenta.
  

Zwiększone ryzyko wystąpienia urazu

Cel pielęgnowania:

• pacjent nie doznaje urazów fizycznych

Działania pielęgniarskie:

• • zapewnienie poczucia bezpieczeństwa poprzez usunięcie potencjalnych przeszkód;

• • pomoc w czasie spacerów w nieznanym dla chorego otoczeniu;

• unikanie sytuacji powodujących zagrożenie i zaskakujących chorego, np. poprzez dotknięcie, którego się nie spodziewa

• • informowanie o zamierzonej lub wykonywanej czynności

• • wcześniejsze uprzedzanie pacjenta o możliwym zagrożeniu

• • unikanie umieszczania na drodze chorego wszelkich zbędnych rzeczy, zwłaszcza tłukących się.
  

Problemy ze spożywaniem posiłków

Cel pielęgnowania:

• pacjent samodzielnie spożywa posiłki

Działania pielęgniarskie:

• poinformowanie o rodzaju posiłku i jego rozmieszczeniu na stole;

• wcześniejsze pokrojenie mięsa, ryby;

• pokierowanie ręką chorego lub (w razie konieczności) karmienie go.
  

Poczucie izolacji, zmniejszenie aktywności, apatia

Cel pielęgnowania

• chory zachowuje codzienną aktywność i kontakty z ludźmi.

Działania pielęgniarskie:

• zorganizowanie wolnego czasu, słuchanie książek,

• rozwijania zainteresowań poprzez słuchanie ciekawych audycji radiowych;

• zachęcanie i umożliwianie kontaktu z rodziną;

• •wysłuchanie chorego, życzliwa rozmowa, poświęcenie pacjentowi takiej ilości czasu, jakiej oczekuje.

Możliwość wystąpienia u osoby niewidomej stanów obniżonego nastroju i poczucia niskiej wartości

Cel pielęgnowania:

• prawidłowa samoocena,

• pacjent w dobrym nastroju psychicznym.

Działania pielęgniarskie:

• •unikanie wypowiedzi typu: „szkoda że tego nie widzi, czy „my widzący";

• • stosowanie szczegółowych opisów środowiska towarzyszących czynnościom, np. na spacerze;

• • zdobycie zaufania chorego i organizowanie wolnego czasu dla odwrócenia uwagi od wahań nastroju;

• • wspieranie każdego samodzielnego działania chorego;

• • rozpoznanie zainteresowań pacjenta, pomoc w wyznaczeniu celu działań i zorganizowanie interesujących zajęć;

• • wzmocnienie u pacjenta poczucia, że może być on potrzebny poprzez np. wykorzystanie jego chęci do odwzajemniania świadczonej opieki nawet niewielkimi przysługami, np. informacją o przewidywanej pogodzie wysłuchanej w radio, przekazaniem aktualnych wiadomości, pomocą przy rozwiązywaniu krzyżówki czy innego zadania

Zwiększona podatność na lęk z powodu upośledzenia orientacji pacjenta i podejrzliwość, że jest się oszukiwanym

Cel pielęgnowania:

• pacjent nie odczuwa lęku i posiada zaufanie do personelu pielęgniarskiego.

Działania pielęgniarskie:

• angażowanie pacjenta we wszystko, co się dzieje w najbliższym otoczeniu dzieje;

• • opisywanie tego, co chory odbiera innymi zmysłami;

• • umożliwianie i zachęcanie pacjenta do kontaktu z rodziną, przyjaciółmi i osobami z najbliższego otoczenia;

• • zapewnienie o gotowości wielokrotnego odczytywania listów na życzenie pacjenta dla głębszego przemyślenia ich treści;

• • dbanie o atmosferę bezpieczeństwa i zaufania, wyjaśnianie niedomówień;

• • rozumienie przez pielęgniarkę większej wrażliwości chorego na nastroje, emocje i wyraźniejsze zauważanie sygnałów pozasłownych (sposób chodzenia, modulacja głosu, dotknięcie ręki).

Cierpienie chorego z powodu ciała obcego w oku, np. okruch metalu, owad, substancja żrąca, chemikalia, odłamki szkła

Cel pielęgnowania:

• nieobecność ciała obcego w oku.

Działania pielęgniarskie:

• dokładne umycie rąk przed podjęciem jakiegokolwiek działania;

• zapewnienie dobrego oświetlenia przed wykonaniem k.ażdej czynności pielęgnacyjnej;

• zbadanie wewnętrznej powierzchni dolnej powieki;

• odwrócenie powieki górnej;

• zidentyfikowanie rodzaju ciała obcego w oku;

• wymycie środków chemicznych dużymi ilościami wody wlewanej do worka spojówkowego i skierowanej od wewnętrznego do zewnętrznego kąta oka z utrzymaniem szeroko otwartych powiek;

• podstawienie głowy chorego pod kran (jeżeli to możliwi płukanie przez 10-15 minut strumieniem bieżącej wody,

• przemycie oka 3% roztworem kwasu bornego lub woda destylowaną;

• pokrycie oka jałowym gazikiem i skierowanie chorego do okulisty.

Osamotnienie, zamykanie się w sobie i przygnębienie z powodu uczucia niedowartościowania

Cel pielęgnowania:

• chory utrzymuje kontakt z rodziną, pacjentami i personelem.

Działania pielęgniarskie:

• • utrzymywanie z pacjentem stałego kontaktu;

• • umożliwienie zachowania kontaktów z rodziną i innymi ludźmi;

• • aktywizowanie i zachęcanie chorego do uczestnictwa w zajęciach na oddziale;

• • uwrażliwienie pacjentów przebywaiących z chorym na sali na jego problemy;

• • zorganizowanie wolnego czasu i zapewnienie możliwości odpoczynku.

Poczucie niepełnosprawności i brak pewności siebie z powodu pogorszenia słuchu

Cel pielęgnowania:

• pacjent utrzymuje aktywność życiową ze zdecydowaniem i pewnością siebie.

Działania pielęgniarskie:

• • mobilizowanie do wysiłku intelektualnego i fizycznego;

• • zwrócenie uwagi na zalety i „mocne strony" chorego;

• • dodawanie wiary w możliwości pacjenta.

Trudności w komunikacji z osobą niedosłyszącą lub całkowicie nie słyszącą

Cel pielęgnowania:

• komunikacja z pacjentem jest zachowana.

Działania pielęgniarskie:

• unikanie hałasu i zbyt głośnych rozmów innych osób w pobliżu miejsca prowadzenia rozmowy z chorym z zaburzeniami słuchu;

• nie zakrywanie ust w czasie mówienia (istotne, jeżeli chory umie lub uczy się odczytywać mowę z ust);

• • mówienie powoli, prostymi zdaniami, z normalną głośnością, bez grymasów twarzy i nie powtarzanie tylko pojedynczych słów;

• • rozumienie faktu, iż osoba niesłysząca nie może patrzeć na coś i jednocześnie odczytywać wyjaśnień z ust - należy poczekać, aż niesłyszący zwróci twarz do rozmówcy;

• • nieocenianie mowy niesłyszącego jako oznaki ograniczenia umysłowego (niesłyszący od urodzenia może nauczyć się mówić, mowa ta jednak brzmi monotonnie, jest trudna do zrozumienia, często uboga w słownictwo, ponieważ chory nie jest w stanie słyszeć i kontrolować swojego sposobu wypowiadania się);

• • unikanie wzywania pacjenta z większej odległości oraz zagadywania od tyłu;

• • napisanie niezbędnych informacji krótkimi, prostym zdaniami

• • zachęcanie do posługiwania się aparatem słuchowym

Trudności związane z używaniem aparatu słuchowego

Cel pielęgnowania:

• chory potrafi właściwie posługiwać się aparatem słuchowym.

Działania pielęgniarskie:

• • pomoc w umieszczeniu aparatu w uchu;

• • poinformowanie o zasadach czyszczenia, wymiany baterii i nastawiania głośności itp.;

• • zachęcanie pacjenta do noszenia aparatu;

• • uprzedzenie o początkowych niedogodnościach używania aparatu (słyszane dźwięki brzmią inaczej i obco) i konieczności przyzwyczajenia się;

• • przekonanie pacjenta o zaletach używania aparatu i drugorzędności względów natury kosmetycznej;

• • zwracanie się do chorego po stronie założonego aparatu jeżeli używa tylko jednego aparatu słuchowego.

• Cierpienie z powodu ciała obcego w uchu, np. owad, wata. Ciało obce w uchu materiał, ziarno fasoli, grochu itp.

Cel pielęgnowania:

• brak ciała obcego w przewodzie słuchowym.

Działania pielęgniarskie:

• • zidentyfikowanie rodzaju ciała obcego:

• - u dorosłego chwyt za małżowinę uszną, pociągnięcie ku górze i ku tyłowi ucha,

• - u dzieci - ku dołowi i na zewnątrz - pozwala to na uwidocznienie przewodu słuchowego i przy dobrym oświetleniu umożliwia obejrzenie błony bębenkowej);

• • usunięcie, jeżeli możliwe jest uchwycenie, np. waty;

• • niestosowanie przemywania wodą, jeżeli ciało obce tkwi mocno w przewodzie słuchowym (ziarna mogą pęcznieć);

• • wpuszczenie do przewodu słuchowego kropli oliwy lub spirytusu w przypadku owada (nie zaleca się wody, która drażni owada, co w efekcie powoduje ból);

• • wywabienie owada przez zapalenie koło ucha silnego światła, przystawienie miodu.

PIELĘGNOWANIE PACJENTÓW W WYBRANYCH ZABURZENIACH SFERY PSYCHICZNEJ

Dr n. med. Mariola Glowacka

l. Utrata poczucia sensu życia i myśli samobójcze występujące w stanie depresji

Cel pielęgnowania:

• brak zachowań zagrażających życiu pacjenta.

Działania pielęgniarskie:

• • ścisła obserwacja zachowania chorego ; na oddziale, w którym on przebywa;

• • obecność przy chorym nie rzadziej niż co 15 minut

• • wysłuchanie chorego i rozmowa z nim (1-2 razy dziennie po 20 minut) na temat charakteru myśli samobójczych i przeżywanych problemów;

• • rozmowa (raz dziennie, 30 minut) w celu wyjaśnienia motywów zachowań samobójczych/ ustalenia czynników zewnętrznych, które je uruchamiają oraz rozważenie wraz z chorym możliwości ich eliminacji;

• • zapewnienie pacjenta o gotowości udzielenia wszelkiej potrzebnej pomocy;

• • dyskretne kontrolowanie pobierania leków w celu przieciwdziałania ich gromadzeniu w celach samobójczych;

• • aktywne słuchanie i odwracanie uwagi pacjenta od myśli samobójczych poprzez rozmowę, zachęcanie do uczestnictwa w zajęciach terapeutycznych i organizowanie czasu wolnego;

• • zapewnienie bezpiecznego otoczenia, np. zabezpieczenie okien kratami w celu uniemożliwienia skoku, odebranie pacjentowi ostrych i niebezpiecznych przedmiotów.

2. Brak poczucia własnej wartości

Cel pielęgnowania:

• prawidłowa samoocena pacjenta.

Działania pielęgniarskie:

• • rozmowa (raz dziennie, 30 minut) mająca na celu ukazywanie pozytywnych faktów w życiu pacjenta, jego szczególnych osiągnięć, poprawianie samooceny i dowartościowywanie;

• • uświadamianie choremu jego możliwości, znaczenia dla innych i jego roli w rodzinie oraz grupie zawodowej;

3. Trudności w nawiązywaniu kontaktu z otoczeniem, odosobnienie

Cel pielęgnowania:

• pacjent utrzymuje kontakt z 6-7 osobami (w tym rodzina, personel, współpacjenci).

Działania pielęgniarskie:

• • nawiązywanie rozmowy co 30 minut;

• • udzielanie wyjaśnień, dodawanie otuchy;

• ;

• • rozpoznanie zainteresowań chorego i zachęcanie do czytania zgodnych z zainteresowaniami czasopism, książek, słuchania radia, oglądania TV, udziału w muzykoterapii/ nabożeństwach religijnych;

• • zachęcanie pacjentów, którzy przeżyli epizod depresyjny, a obecnie są w dobrym stanie psychicznym, do nawiązania kontaktu z chorym.

4. Trudności z zasypianiem, budzenie się w nocy i wcześnie rano, sny o ponurej treści

Cel pielęgnowania:

• sen głęboki (7-8 godz./dobę) zapewniający odczucie wypoczynku.

Działania pielęgniarskie:

• • stworzenie warunków do snu: wietrzenie sali 3 razy dziennie), kąpiel przed snem, cisza i spokój na sali i korytarzu (uspokojenie innych chorych, zamknięcie drzwi);

• • obecność pielęgniarki przed zaśnięciem w sytuacjach, kiedy np. chory boi się prześladowców z zewnątrz i rozmowa w celu odwrócenia uwagi od obaw i zapewnienie o bezpieczeństwie;

• • uregulowany tryb życia chorego, ostatni posiłek 2-3 godziny przed snem;

• • podanie leków nasennych według zaleceń lekarza;

• • kontrolowanie przebiegu snu poprzez obecność przy cho­rym co 30 minut.

5. Niechęć do przyjmowania posiłków

Cel pielęgnowania:

spożycie posiłku zgodnie z dziennym zapotrzebowaniem kalorycznym pacjenta.

Działania pielęgniarskie:

• • zachęcanie do jedzenia, towarzyszenie w czasie posiłków, pomoc przy karmieniu (w razie konieczności),

• • podawanie jedzenia przez sondę żołądkową, jeżeli chory przez 4-5 dni zdecydowanie odmawia spożywania posiłków.

6. Zaparcie

Cel pielęgnowania:

• wypróżnienia co drugi dzień

Działania pielęgniarskie:

• • stosowanie środków naturalnych: szklanka przegotowanej wody na czczo, raz dziennie, kwaśne mleko 2 razy dziennie rano i wieczorem, razowe pieczywo 2 razy dziennie, owoce np. jabłka ze skórą, 3 razy dziennie, herbatki ziołowe z senesem lub korą kruszyny (np. regulavit, normosan) raz dziennie ;

• rano lub wieczorem (w przypadku rzadszego stosowania)

• • zachęcanie do udziału w porannej gimnastyce, np. skłon tułowia, przysiady;

• • masaż i ćwiczenia mięśni brzucha;

• • aktywność w ciągu dnia, np. spacery, chodzenie po schodach:

• • udział pielęgniarki w farmakoterapii.

7. Niechęć do dbałości o higienę, wygląd zewnętrzny i wygląd otoczenia

Cel pielęgnowania',

samodzielne wykonywanie toalety c;; i przynajmniej 2 razy dziennie.

Działania pielęgniarskie:

• • rozmowa z chorym na temat znaczenia dbałości o higienę, estetyczny wygląd dla poprawy własnego samopoczucia

• • rozmowa motywująca (2 razy w tygodniu) do wykonywania toalety;

• • pomoc w utrzymaniu higieny włosów i ułożeniu fryzur

• • kąpiel raz dziennie (pomoc w czasie kąpieli);

• • prowadzenie pogadanek na tematy dotyczące konieczności utrzymania higieny osobistej 2 razy w tygodniu;

• • przypominanie o goleniu, zmianie bielizny osobistej, odzieży;

• • pomoc przy obcinaniu paznokci, kontrola wyglądu skóry, dbanie o higienę intymną w okresie menstruacji;

• • dostrzeganie wysiłków pacjenta i stosowanie nagradzania słownego raz dziennie.

8. Brak wiary w poprawę stanu zdrowia i niechęć do przyjmowania leków

Cel pielęgnowania:

• poprawa stanu zdrowia, stosowanie leków zgodnie z planem terapii.

Działania pielęgniarskie:

• • podtrzymywanie wiary chorego w leczenie;

• • przekonywanie pacjenta o konieczności i podstawowym znaczeniu farmakoterapii;

• • upewnianie się, czy chory połyka leki;

• • ułatwianie ich przyjmowania (rozpuszczenie, iniekcje)

9. Agresja i pobudzenie maniakalne

• Cel pielęgnowania:

• brak zachowań agresywnych powodujących sytuacje niebezpieczne dla życia i zdrowia pacjenta, personelu i innych chorych.

Działania pielęgniarskie:

• • sprawowanie opieki na oddziale przez właściwą liczbę osób (4 pielęgniarki + sanitariusz) dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta, innych chorych i personelu;

• • obserwacja zachowania w kierunku wystąpienia aktów agresji czy nadmiernego pobudzenia;

• • stałe monitorowanie stopnia pobudzenia pacjenta w manii oraz ukierunkowania agresji (na siebie czy na zewnątrz);

• • zastosowanie przymusu bezpośredniego, wg uregulowań prawnych i założenie dokumentacji według rozporządzenia wykonawczego do Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego (zawiadomienie o zastosowaniu przymusu bezpośredniego, karta przebiegu unieruchomienia lub izolacji zawierająca: dane pacjenta, powód zastosowania przymusu, rodzaj unieruchomienia, czas trwania -początek, przedłużenie, koniec, kto zleca, obserwacja co 15 minut według kodów, również w czasie snu).

10. Zagrożenie zdrowia z powodu nadmiernej ruchliwości i rozproszenia uwagi

Cel pielęgnowania:

• zdrowie pacjenta niezagrożone.

Działania pielęgniarskie:

• • zapewnienie spokoju w czasie posiłku i wyeliminowanie czynników rozpraszających uwagę chorego celem umożliwienia spożywania posiłków w całości oraz zaspokajania pragnienia;

• • zapewnienie diety lekkostrawnej wysokokalorycznej;

• • dbanie o możliwość wypoczynku i spokojny sen poprzez ograniczenie wpływu czynników uniemożliwiających wypoczynek (np. hałas, zamieszanie na oddziale, niewłaściwe oświetlenie);

• • obecność przy chorym w trakcie golenia lub pomoc (zalecane golarki elektryczne, ewentualnie jednorazowe nożyki, nie żyletki) celem zminimalizowania ryzyka skaleczenia;

• • umiejętne wykorzystanie nadmiernej potrzeby ruchu w terapii pracą, gimnastyce, na spacerach oraz aktywnym udziale chorego w życiu społeczności szpitalnej;

• • organizowanie (3 razy dziennie po 15-20 minut) niedługich, atrakcyjnych zajęć celem właściwego skupienia rozproszonej uwagi chorego.

11. Wzmożona drażliwość chorego

Cel pielęgnowania:

• pacjent nie ulega nadmiernemu zdenerwowaniu

Działania pielęgniarskie:

• • unikanie sytuacji konfliktowych poprzez nie wdawanie się w niepotrzebne dyskusje i sprzeczki;

• • nienarzucanie własnych decyzji/ ponieważ powoduje to sprzeciw pacjenta;

• • odwracanie uwagi chorego i zainteresowanie go innym tematem, np. ciekawym programem telewizyjnym/ wydarzeniem sportowym itp.;

• • nieodpowiadanie złośliwością na przykrości ze strony pacjenta w poczuciu zrozumienia, że są one przejawem choroby, a nie złej woli pacjenta;

• • udzielanie rzeczowych i prawdziwych informacji poprzedzających każdą czynność wykonywaną przy chorym.

12. Lekkomyślność pacjenta i maniakalna postawa roszczeniowa.

Cel pielęgnowania:

• postępowanie pacjenta rozsądne i zgodne z przyjętymi normami.

Działania pielęgniarskie:

• • umieszczenie w depozycie, np. u pielęgniarki oddziału pieniędzy, biżuterii czy innych wartościowych rzeczy, aby zapobiec ich rozdawaniu przez chorego;

• • rozmowa w celu zachęcania chorego do niepodejmowania pochopnych decyzji w przypływie dobrego nastroju;

• • motywowanie w zakresie sposobu i kompletności ubierania się oraz wykonywania akceptowanego przez otoczenie makijażu;

• • opóźnianie żądań realizacji pomysłów i roszczeń pacjentów lub spełnianie tych mniej istotnych.

13. Lęk pozbawiony racjonalnych przyczyn i możliwość wystąpienia napadów lękowych w stanie zaburzeń

Cel pielęgnowania:

• brak objawów lęku

Działania pielęgniarskie:

• • rozmowa 3 razy dziennie po 20 minut w celu rozpoznania przyczyn i okoliczności występowania lęku oraz wyjaśnienie mechanizmów jego powstawania;

• • aktywne słuchanie, nawet wobec spraw pozornie niejasnych (bez bagatelizowania) i okazanie zrozumienia dla cierpienia pacjenta;

• • zapewnienie poczucia bezpieczeństwa i pomoc w znoszeniu lęku przez obecność przy chorym;

• • zachęcanie do udziału w zajęciach i aktywności dla rozładowania napięcia;

• • codzienna rozmowa z pacjentem celem zapewnienia go o stałej gotowości personelu do udzielenia wszelkiej pomocy;

• • obserwacja ukierunkowana na narastanie niepokoju pacjenta, pogarszanie się jego samopoczucia i rozpoznanie następujących objawów:

- nasilania się lęku (niemożność komunikacji, przerywanie rozmowy, zbędne ruchy, wstawanie, chodzenie, manipulowanie przedmiotami, pocieranie części twarzy),

- silnego lęku (bladość, silne napięcie mięśni, czasem drżenie ciała, źrenice rozszerzone, oddech i tętno przyspieszone),

- ze strony układu autonomicznego (kołatanie serca lub ucisk w jego okolicy, ściskanie w gardle, skurcze żołądka, jelit, nudności, biegunka, częste oddawanie moczu);

• • w czasie snu chorego z zaburzeniami lękowymi obecność przy nim nie rzadziej niż co 30 minut;

• • autentyczność w postępowaniu pielęgniarki ( udawanie zwiększa obawy chorego), np. nie należy stwarzać pozorów serdeczności i uprzejmości;

• • podanie leku przeciwlękowego na zlecenie lub pla-cebo w celu szybkiego, psychologicznego przeciwdziałania ewentualnym napadom lękowym;

• • uczenie pacjenta umiejętności opanowywania lęku poprzez trening przerywania napadów lękowych (ostrożne oddychanie przy zastosowaniu papierowej torebki, położenie się w zacisznym miejscu, rozluźnienie mięśni), radzenia sobie w sytuacjach kryzysowych;

• • nabywanie zdolności redukowania Ja jasnego własnego pielęgniarki świadczącej usługi medyczne i opanowanego działania w sytuacjach nagłych poprzez wymianę doświadczeń, analizę dotychczasowych zachowań i wyciąganie wniosków.

14. Lęk przed hospitalizacją

Cel pielęgnowania:

• pacjent bez obawy ,

• sprawne leczenie.

Działania pielęgniarskie:

• • uspokojenie w Izbie Przyjęć i dyskretna obserwacja mająca na celu poznanie chorego;

• • poinformowanie o braku różnic między szpitalami;

• • wyjaśnianie i udzielanie odpowiedzi na pytania i wątpliwości chorego;

• • zapoznanie z personelem sprawującym opiekę na oddziale, samorządem pacjentów, topografią i regulaminem oddziału, rozkładem zajęć, kartą praw pacjenta,

• • oprowadzenie po oddziale, przedstawienie pacjentów ;

• • poinformowanie o możliwości i zasadach kontaktu z rodziną (odwiedziny, telefony);

• • przyjazny, spokojny ton i postawa wzbudzająca zaufanie

15. Utrudniony kontakt z rodziną z powodu niezrozumienia przez najbliższych

Cel pielęgnowania:

• pacjent utrzymuje kontakt z rodziną ;

• uczuciu akceptacji i zrozumienia dla jego choroby.

Działania pielęgniarskie:

• • nawiązanie kontaktu z rodziną;

• • rozmowa w celu poinformowania, że lęk jest prawidłową reakcją na stres, a staje się patologią wówczas, kiedy nie jest proporcjonalny do natężenia stresu, trwa po jego ustąpieniu bądź pojawia się bez współistnienia czynnika stresogennego;

16. Nieuświadomienie psychologicznej natury problemów zdrowotnych w stanie hipochondrii

Cel pielęgnowania:

• pacjent rozumie podłoże zaburzeń hipochondrycznych.

• Działania pielęgniarskie:

• • wyjaśnienie, ale bez udowadniania, iż skargi chorego spowodowane chorobą, nie zagrażają życiu i że jego stan nie jest ciężki;

• • rozmowa ze zwróceniem uwagi na każdy zgłaszany objaw chorobowy;

• • w miarę potrzeby dostarczenie choremu fachowej wiedzy na temat zachowań hipochondrycznych.

17. Brak skłonności do szukania pomocy psychologicznej i psychiatrycznej

Cel pielęgnowania:

• pacjent uznaje konieczność współpracy

z personelem placówki psychiatrycznej.

Działania pielęgniarskie:

• • powstrzymywanie się od krytykowania lęków o złośliwość i skarg pacjenta;

• • rozumienie przez personel ekspansywnych działań chorego, które mają na celu zamanifestowanie dolegliwości somatycznych;

• • akceptowanie pacjenta, oferowanie mu pomocy;

18. Stres wynikający z dużej ilości napięć, lęku, trudności wewnętrznych i zewnętrznych

Cel pielęgnowania:

• pacjent z powodu dolegliwości somatycznych nie ulega nadmiernemu stresowi.

Działania pielęgniarskie:

• • uspokojenie pacjenta poprzez zapewnienie iż zgłaszane objawy chorobowe nie zagrażają jego życiu i zdrowiu;

• • aktywne słuchanie pacjenta bez bagatelizowania jego dolegliwości;

• • zachęcanie do aktywności innej niż troska o własne zdrowie, np. spędzanie czasu w towarzystwie osób podróżujących po świecie;

• • rozmowy ukierunkowane na przekonanie pacjenta o unikaniu obciążającego psychikę doszukiwania się dolegliwości somatycznych.

19. Możliwość nieuzasadnionego stosowania leków
i trudności z podporządkowaniem się zaleceniom personelu

Cel pielęgnowania:

• pacjent nie przyjmuje żadnych leków bez zaleceń lekarskich.

20. Dezorientacja pacjenta

Cel pielęgnowania:

• pacjent jest zorientowany co do własnej osoby i otoczenia

Działania pielęgniarskie:

• • zapewnienie chorego o bezpieczeństwie;

• • przedstawianie się i przypominanie o swojej obecności; np. my już się znamy, jestem pielęgniarką, która się panem opiekuje, nazywam się itp.;

• • obecność pielęgniarki przy chorym w ciągu całej doby w zależności od stanu chorego;

• w sytuacji kiedy pacjent nie rozumie, wielokrotne powtórzenie polecenia lub prośby;

• uprzedzanie chorego o zaplanowanych zabiegach tuż przed ich realizacją;

• utrzymywanie niewerbalnego kontaktu z pacjentem;

• korygowanie co pewien czas błędnej orientacji w czasie i przestrzeni, np. znajduje się pan w szpitalu, na oddziale............ dziś jest dzień...........

21. Niebezpieczeństwo doznania obrażeń ciała z powodu pobudzenia ruchowego

Cel pielęgnowania:

• pacjent jest spokojny, nie stwierdza się wzmożonej aktywności ruchowej.

Działania pielęgniarskie:

• • zabezpieczenie chorego przed urazami i wypadnięciem z łóżka np. stosowanie drabinek;

• • obserwacja zachowania chorego;

• • usunięcie zbędnych oraz niebezpiecznych przedmiotów i tłukące rzeczy na szafce nocnej.

22. Trudności w zaspokojeniu podstawowych potrzeb życiowych

Cel pielęgnowania:

• pacjent jest samodzielny w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.

Działania pielęgniarskie:

• • pomoc przy wykonywaniu toalety 2 razy dziennie;

• • ścielenie łóżka 2 razy dziennie, wymiana osobistej bielizny,

• • w miarę potrzeby pomaganie w spożywaniu posiłków, utrzymaniu higieny jamy ustnej, skóry i włosów;

• zapewnienie możliwości odpoczynku w ciągu dnia, np. 30-minutowy poobiedni odpoczynek;

• pielęgnowanie chorego leżącego zgodnie z zasadami profilaktyki odparzeń i odleżyn.

• 23. Brak poczucia choroby, niedostrzeganie wyniszczenia i odrzucanie pomocy w anoreksji

Cel pielęgnowania:

uznanie choroby i dostrzeżenie nadmiernego wychudzenia.

Działania pielęgniarskie:

• nawiązanie i utrzymanie kontaktu z pacjentką;

• zdobycie zaufania poprzez okazywanie ciepła i zrozumienia;

• • niezrażanie się brakiem motywacji do leczenia, wykrętami, oszustwami.