BOŚ S.A. w
	Data

WNIOSEK

o otwarcie i prowadzenie rachunku bankowego

Proszę zaznaczyć znakiem właściwe pola.

Dane firmy - wypełnia Klient
Nazwa Klienta
Numer REGON
Numer NIP
Telefon
Faks
E-mail
Adres siedziby (ulica, miejscowość, kod pocztowy, województwo,gmina,powiat)
Adres do korespondencji (ulica, miejscowość, kod pocztowy, województwo,gmina,powiat)
Przychody netto ze sprzedaży*	w PLN
		(słownie)
Liczba osób zatrudnionych

Wnioskowane produkty

rachunek bieżący w

rachunek Konto Wyjątkowe Biznes w PLN

w ramach Konta Wyjątkowego Biznes - moduł** Rozliczeniowy FX Faktoringowy

rachunek Konto Wyjątkowe Biznes Start w PLN

w ramach Konta Wyjątkowego Biznes Start - moduł** Rozliczeniowy FX Faktoringowy

rachunek Konto Wyjątkowe Biznes Plus w PLN

w ramach Konta Wyjątkowego Biznes Plus - moduł** Rozliczeniowy FX Faktoringowy

rachunek pomocniczy waluta liczba prowizje i opłaty pobierane z rachunku bieżącego w PLN

rachunek pomocniczy waluta liczba prowizje i opłaty pobierane z rachunku bieżącego w PLN

rachunek pomocniczy waluta liczba prowizje i opłaty pobierane z rachunku bieżącego w PLN

Konto Nocne w PLN

Elektroniczne kanały dostępu

System Bankowości Internetowej BOŚ Bank24 iBOSS

Dyspozycja dotycząca przekazywania wyciągów z rachunku bieżącego i pomocniczego (możliwy wybór jednego rodzaju wyciągu):
Rodzaj wyciągów:	elektroniczne papierowe
miesięczne
dzienne, po zmianie salda
okresowych, co dni
Odbiór wyciągów papierowych
odbierane osobiście w Placówce Banku
przesyłane na adres korespondencyjny

Dane firmy - wypełnia Bank
Data rozpoczęcia działalności
Numer KRS
Rodzaj działalności PKD 2007
Forma prawna
Struktura organizacyjna
Status dewizowy

Oświadczenia Klienta
Spółka w organizacji - Oświadczam, że wyrażam zgodę oraz upoważniam Bank do jednostronnego skorygowania przez Bank firmy (nazwy) spółki w systemie, w umowie rachunku bankowego oraz wszystkich dokumentach związanych z prowadzeniem rachunku poprzez usuniecie oznaczenia „w organizacji”, po doręczeniu do Banku powiadomienia o rejestracji spółki wraz z załączonym wypisem z KRS potwierdzającym jej rejestrację oraz akceptuję bez zastrzeżeń dokonanie przez Bank tych czynności, w tym skutki prawne wynikające z niniejszego upoważnienia i rezygnuję z wszelkich roszczeń z tego tytułu.^/
Oświadczam, że wszystkie podane we Wniosku informacje są prawdziwe i kompletne i jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Banku w przypadku ich zmiany.
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
Karta wzorów podpisów
zaświadczenie o nadaniu numeru NIP
zaświadczenie o nadaniu numery REGON
dokumenty stwierdzające podmiotu zgodnie z przepisami prawa
inne :
Niniejszy Wniosek stanowi integralną część Umowy kompleksowej obsługi rachunków bankowych.
	Stempel firmowy Klienta i podpis osób działających w imieniu Klienta
Tożsamość osób i własnoręczność podpisów stwierdzam
	Data przyjęcia Wniosku przez Placówkę Banku
Stempel imienny i podpis pracownika Banku przyjmującego Wniosek

Strona 2/2

Strona 1/2

*) Nie dotyczy jednostek samorządu terytorialnego

**)Moduły są dostępne dla rachunków bankowych otwartych od 1 lutego 2012 r.

---