CHOROBA WRZODOWA

1. Leki neutralizujące kwas solny

- chemicznie wiążą HCl; zasadowe sole, tlenki lub wodorotlenki

- stosowane w celu zmniejszenia drażniącego i uszkadzającego działania HCl, ale neutralizacja pobudza wydzielanie HCl,

co może dawać wtórną hipersekrecję HCl

Ich działanie zależy od objętości leku i należy je stosować najlepiej na co najmniej 20 minut przed spodziewanym bólem.

Działania niepożądane:

• biegunki- Mg²⁺

• zaparcia- Al³⁺

• zakażenia przewodu pokarmowego- gdy nadmierna alkalizacja

• zakażenia dróg moczowych- przy alkalicznym moczu

• kamica fosforanowa

• zasadowica u osób z niewydolnością nerek

• kumulacja Mg²⁺ i Al³⁺ u osób z niewydolnością nerek

ZWIĄZKI GLINU (Algeldrat, Alugastrin)

ZWIĄZKI MAGNEZU- silniej neutralizują od glinu, w połączeniu ze związkami glinu są najskuteczniejsze

Wskazania:

- choroba wrzodowa dwunastnicy

2. blokery receptorów histaminowych H₂

Mechanizm działania:- blokując receptory H₂ przez białko G ⇒ ↓ stężenie cAMP ⇒ ↓ stężenia Ca²⁺ w komórce, a w rezultacie zahamowanie wymiany jonów wodorowych

I generacja: CYMETYDYNA

- przechodzi przez barierę krew-mózg→ drgawki, splątanie, śpiączka, tachykardia, blok, bradykardia zatokowa

- hamuje aktywność cytochromu P 450 →i n t e r a k c j e

- powoduje zaburzenia hormonalne min. wzrost stężenia PRL ( ginekomastia i mlekotok)

- interakcje:- ↑ ryzyka krwawień z lekami przeciwkrzepliwymi,

- senność po benzodiazepinach

- ↑toksyczności karmustyny na szpik

- nasila działanie nifedypiny i β-blokerów⇒ ↓ BP

- ↓ wchłanianie ketokonazolu

- ↑ metyloksantyn

II generacja: RANITYDYNA

FAMOTYDYNA

NIZATYDYNA

- nie przechodzi przez barierę krew-mózg

- nie hamuje cytochromu P 450

- nie daje zaburzeń hormonalnych

Wskazania:

• choroba wrzodowa

• hipersekrecja soku żołądkowego w zespole Zollingera-Ellisona i białaczce bazofilowej

• pokrzywka → cymetydyna

• profilaktyka nawrotów choroby wrzodowej

• refluks przełykowy- zapobieganie i zmniejszanie jego objawów, zgaga

• profilaktyka wrzodów w urazach, sterydoterapii i udarze mózgu

• zapalenia trzustki

• przyjmowanie dużych dawek NLPZ

• profilaktyka przed anestezją ogólną

Dawkowanie:

1 raz dziennie- na noc

2 razy dziennie- rano i na noc

kilka razy dziennie- zgodnie z posiłkami

n i e n a l e ż y p r z y j m o w a ć r a z e m z e z o b o j ę t n i a j ą c y m i

Cymetydyna- 4 x 300 mg, nie więcej niż 1.2g/ dobę

Ranitydyna- 2 x 150 mg lub 1 x 300 mg

Nizatydyna- 2 x 150 mg lub 1 x 300 mg

Famotydyna- 2 x 20 mg lub 1 x 40 mg

Działanie niepożądane:

- bóle i zawroty głowy

- zmęczenie

- bóle mięśniowe

- zaburzenia hormonalne po długotrwałej terapii

- biegunki i nudności

- zmiany skórne

- ↑ AspAT, AlAT, kreatyniny, mocznika,

- zapalenie wątroby, śródmiąższowe zapalenie nerek, zapalenie trzustki

Przeciwwskazania:

• uczulenie na lek

• ciąża→ cymetydyna, nizatydyna

• karmienie piersią

• ostrożnie u osób starszych

• choroby nerek i wątroby

CYMETYDYNA (Tagamet)- jako jedyny jest także w formie dożylnej

FAMOTYDYNA- konkurencyjny antagonista H₂, z czasem od niego dysocjuje

- silniej niż ranitydyna hamuje wydzielanie spoczynkowe i nocne

- minimalnie hamuje motorykę jelit

- nie wpływa na stężenie gastryny i wydzielanie kw. żółciowych

Famotydyna bezpośrednio hamuje także wzrost H.pylori.

Uwaga w niewydolności nerek, bo wydalane przez filtrację nerkową i wydzielanie kanalikowe!!!

3. blokery pompy protonowej- czyli zamiany jonów H⁺ na K⁺

Najskuteczniej zmniejsza wydzielanie soku żołądkowego.

Wskazania:

- choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

- zespół Zollingera-Ellisona

- choroba refluksowa

- erydykacja H.pylori

Przeciwwskazania:

- uczulenie na lek

- ciąża i karmienie piersią

- marskość wątroby

Działania niepożądane:

• objawy rzekomogrypowe

• nudności i wymioty

• zawroty głowy

• odczyny alergiczne i świąd

• żółtaczka

• drgawki

Interakcje:

- wzrost stężenia digoksyny i ketokonazolu we krwi

- spadek absorbcji leków stosowanych jednocześnie z nimi

OMEPRAZOL ( Losec)- wiąże się niekonkurencyjnie z ATP-azą

- pobudza wydzielanie gastryny proporcjonalnie do spadku pH, może dawać podwyższenie AlAT

- stosowany dożylnie

- może dać głuchotę lub ślepotę

dawkowanie:1 x 20 mg per os

LANSOPRAZOL- tani

- może powodować depresje i kaszel

PANTOPRAZOL (Controloc)- nie daje interakcji

dawkowanie: 1 x 40 mg rano

RABEPRAZOL- daje wzrost wydzielania gastryny i przejściowy wzrost stężenia enzymów wątrobowych

Ułatwiają one czasem kolonizację żołądka przez bakterie i grzyby.

4. cholinolityki

ATROPINA- obecnie nie stosowana→ ma azot III⁰→ łatwo przechodzi przez barierę krew-mózg daje objawy niepożądane

SELEKTYWNE CHOLINOLITYKI- receptor M₁

Mają azot IV-rzędowy→ nie działają na OUN, powodują spadek objętości, a nie stężenia HCl; są one rzadko stosowane

TELENZEPINA

PIRENZEPINA

Przeciwwskazania:

- jaskra

- przerost prostaty

5. leki osłaniające

Stanowią fizyczną ochronę żołądka

a/ CYTRYNIAN POTASOWO-BIZMUTOWY

- w kontakcie z wydzieliną nadżerki tworzą kompleksy bizmutowo-białkowe przylegające ściśle do jej dna i

umożliwiające jej wygojenie

- działają przeciwbakteryjnie na H.pylori

- nasilają syntezę prostaglandyn i wydzielanie śluzu

Działanie niepożądane:

- kumulacja związków bizmutu w niewydolności nerek

- encefalopatia

- zabarwienie kału i języka na czarno

- uczucie pełności i dyskomfortu w nadbrzuszu

Nie można pić mleka!

b/ SUKRALFAT- siarczan sacharozy podobny w budowie do heparyny, ale nie działa przeciwzakrzepowo

- w kwaśnym środowisku tworzy silnie przylegającą do nadżerki pastę

- najdłużej trzyma się w okolicy odźwiernika

- ma wpływ na wsteczne wchłanianie jonów H⁺

- ma powinowactwo praktycznie tylko do ubytku w błonie śluzowej

- blokuje działanie enzymów

- adsorbuje kwasy żółciowe

Nie stosuj z H₂-blokerami i inhibitorami pompy protonowej, bo wzrasta pH i mogą adsorbować te leki.

6. analogi prostaglandyn

MIZOPROSTOL- analog PGE₁, stabilny po podaniu per os

Mechanizm działania:

• wiążą się ze swoim receptorem, który jest blisko receptora H₂, dając zahamowanie działania na receptor H₂

• wzrost wydzielania HCO₃^- i śluzu w błonie śluzowej

• rozszerzenie naczyń podśluzówkowych

• nie dochodzi do wstecznego prądu jonów wodorowych

Działania niepożądane:

- silne bóle brzucha

- biegunki

N i e m o ż n a s t o s o w a ć w c i ą ż y , zaczynamy dawać po miesiączce !!!

ERYDYKACJA H.PYLORI

Wskazania:

• samo stwierdzenie infekcji H.pylori nie jest wskazaniem do eradykacji

• zdiagnozowana choroba wrzodowa i infekcja H. pylori

• osoby rasy żółtej z rakiem żołądka lub chłoniakiem MALT, gdy stwierdzimy infekcję nawet bez objawów

• nie stosujemy w chorobie refluksowej

Rozpoznanie:

- test ureazowy- z bioptatem

- hodowla- droga i długotrwała, ale przy nieskutecznej dwukrotnej eradykacji- konieczna

- test ELISA lub lateksowy

- test oddechowy ze znakowanym mocznikiem

nie wykonujemy kontroli, bo najważniejsze że ustąpiły objawy

SCHEMATY:

- trójlekowy

1. inhibitor pompy protonowej

2 z 3 antybiotyków

2. Klaritromycyna- makrolid 2 x 500 mg przez 2 tygodnie

3. Amoksycylina- 2 x 1 g

4. Metronidazol 3 x 500 mg, ale najwięcej jest opornych H.pylori

- czterolekowy- sole bizmutu + H₂-blokery zamiast inhibitora pompy protonowej i 2 z 3 antybiotyków

Można dołączyć tetracykliny i cefalosporyny, ale nie należy stosować schematu dwulekowego.

Czas terapii:

- USA - 14 dni

- Europa- 7 dni

- Polska- 10 dni

CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA

PRZYCZYNY

• Zakażenie Helicobacter pylori

• Nadmierne wydzielanie kwaśnego soku żołądkowego

• Zmniejszenie wydzielania śluzu

• Przyjmowanie leków uszkadzających śluzówkę żołądka (w różnych mechanizmach) lub zwiększających wydzielanie HCl (w różnych mechanizmach)

LECZENIE:

Leczenie przyczynowe

1.Eradykacja H.pylori (patrz artykuł)

• mieszanki zawierające różne antybiotyki : metronidazol, klarytromycyna, amoksycylina

• antagoniści receptora H2

• Leki zmniejszające wydzielanie HCl - inhibitory pompy protonowej (ATP-H/K zalażnej)

• Sole bizmutu

2. Podawanie analogów prostaglandyny

Leczenie objawowe

• Leki zmniejszające wydzielenie HCL - antagoniści receptora H2, inhibitory pompy protonowej, antagoniści receptora M1

• Leki osłaniające: sole bizmutu, sukralfat

• Leki zobojętniające HCL

Antagoniści receptora H2

Cymetydyna - nie powinna być stosowana ze względu na działania niepożądane i toksyczne (depresja OUN, hamowanie CYP450)

Ranitydyna, famotydyna, nizatydynadużo bardziej bezpieczne - nie przenikają do OUN, nie wpływają ma CYP450

Inhibitory pompy protonowej

Omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol - kumulują się w kanalikach okładzinowych komórek okładzinowych żołądka gdzie w kwaśnym pH ulegają aktywacji (leki podwyższające pH znoszą ich działanie)

Antagoniści receptora M1

Pirenzepina, telenzepina - selektywna blokada receptorów M. w komórkach okładzinowych żołądka

Nieselektywne cholinolityki - brak selektywności, dużo działań niepożądanych.

Leki osłaniające

Koloidalne sole bizmutu, sukralfat, karbenoksolon - działanie „cytoprotekcyjne”

Siemię lniane, kleiki zbożowe, węgiel aktywny - działanie bliskie placebo

Leki zobojętniające HCL

Sole wapnia(Ca) - wodorowęglan, Glinu (Al) - wodorotlenek, bizmutu (Bi) - zasadowy węglan - wiążą HCl w reakcji chemicznej, działają zapierająco

magnezu (Mg) - wodorotlenek, trójkrzemian - wiąże HCl w reakcji chemicznej, działa przeczyszczająco

Mizoprostol

Analog prostaglandyny PGE2 - bardzo silne działanie hamujące wydzielanie soku żołądkowego stymulowanego różnymi czynnikami. Bardzo częste działania niepożądane - BIEGUNKA !!!!!!. skurcze macicy - jedyne wskazanie to wrzody wywołane NLPZ