, dnia
(imię i nazwisko)
(adres)
		B U R M I S T R Z
		Miasta
Wniosek o wydanie zezwolenia na utrzymywanie psa rasy uznawanej za agresywną
Zgodnie z § 1 Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 kwietnia 2003 roku w sprawie wykazu ras psów uznawanych za agresywne (Dz. U. z 2003 r., Nr 77, poz. 687) wnoszę o wydanie zezwolenia na utrzymywanie psa rasy
objętego wykazem ras psów uznawanych za agresywne.
Do wniosku załączam: 1. metrykę lub informację o : pochodzeniu psa, jego rasie, wieku, płci, 2. informację o ewentualnym sposobie oznakowania psa, 3. informację o miejscu i warunkach w jakich zamierzam utrzymywać posiadanego psa.
				podpis osoby składającej wniosek
Zezwolenie wydawane jest na czas nieokreślony