Data sporządzenia:............…........................
OCENA INDYWIDUALNYCH EFEKTÓW REHABILITACJI
Zaznaczyć kratkę odpowiadającą ocenie w poszczególnych sferach:
LP |
OGÓLNY STAN ZDROWIA |
|
||||||||||
I |
|
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
Ogólna kondycja fizyczna |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Dbałość o zdrowie i własne bezpieczeństwo |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Frekwencja na zajęciach |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Uczestnictwo w zajęciach ruchowych |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Suma punktów: ….....................
LP |
HIGIENA OSOBISTA |
|
||||||||||
II |
|
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
1 |
Podstawowe nawyki higieniczne |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Czystość ciała |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Czystość odzieży |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
Schludny wygląd |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Suma punktów: ….......................
LP |
CZYNNOŚCI ŻYCIA CODZIENNEGO I OGÓLNA ZARADNOŚĆ |
|
||||||||||
III |
|
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
1 |
Samoobsługa w ubieraniu się |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Ubiera się stosownie do pogody |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Samoobsługa w myciu się |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
Samoobsługa podczas jedzenia |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
Przygotowanie prostych posiłków |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
Dokonywanie prostych zakupów |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
Utrzymywanie porządku w swoim najbliższym otoczeniu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
Samodzielnie porusza się w bliskim terenie |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
Potrafi korzystać z komunikacji miejskiej |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
Orientuje się w elementarnych zasadach życia codziennego (reakcja w przypadku choroby czy awarii, dokonuje rutynowych opłat) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Suma punktów: …...................................
LP |
SPRAWNOŚĆ MOTORYCZNA |
|
||||||||||
IV |
|
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
1 |
Sprawność manualna |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Poruszanie się po znajomym mieszkaniu, budynku |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Poruszanie się w msc. zamieszkania w promieniu 1 km |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
Samodzielne poruszanie się po najbliższej okolicy w promieniu 5 km |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Suma punktów: …...................................
LP |
DOJRZAŁOŚĆ I UMIEJĘTNOŚCI ZAWODOWE |
|
||||||||||
V |
|
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
1 |
Rozumienie otrzymywanych poleceń |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Dokładność |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Pracowitość |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
Samodzielność |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
Kreatywność |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
Wytrwałość |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
Tempo pracy |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
Dyscyplina pracy i przestrzeganie regulaminu WTZ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
Dbanie o własne bezpieczeństwo |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Suma punktów: …............................
LP |
SFERA INTELEKTUALNA |
|
||||||||||
VI |
|
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
1 |
Uwaga i koncentracja |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Spostrzegawczość |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Pamięć |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
Koordynacja wzrokowo - ruchowa |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
Zainteresowania poznawcze i kulturalne |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
Hobby, pasje |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Suma punktów: …...........................
LP |
SFERA SPOŁECZNA |
|
||||||||||
VII |
|
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
1 |
Umiejętność komunikowania się |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Umiejętność dzielenia się i niesienia pomocy |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Tworzenie więzi i przyjaźni |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
Harmonijne współżycie w grupie |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
Umiejętność podporządkowania się przełożonemu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
Umiejętność odpowiedniego zachowania się w msc. publicznych |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
Umiejętność ponoszenia odpowiedzialności za siebie, mienie, zadania |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
Umiejętność dysponowania pieniędzmi i planowanie wydatków |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Suma punktów: …..................................
LP |
SFERA EMOCJONALNO - MOTYWACYJNA |
|
||||||||||
VIII |
|
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
1 |
Równowaga emocjonalna |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Odporność na frustracje |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Adekwatność okazywania emocji do sytuacji |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
Aktywność podczas zajęć |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
Motywacja do pracy |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
Zaangażowanie w kontaktach społecznych |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
Poczucie własnej wartości |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
Realna ocena siebie |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
Umiejętność rozwiązywania swoich problemów |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Suma punktów:.........................................
Tabela ocen
Lp |
Kryteria Ocen |
5 |
4 |
3 |
2 |
1 |
Ocena w okresie poprze-dnim |
Ocena końcowa |
Różnica |
I |
OGÓLNY STAN ZDROWIA |
40 - 34 |
33 - 26 |
25 - 18 |
17 - 10 |
9 - 0 |
|
|
|
II |
HIGIENA OSOBISTA |
40 - 34 |
33 - 26 |
25 - 18 |
17 - 10 |
9 - 0 |
|
|
|
III |
CZYNNOŚCI ŻYCIA CODZIENNEGO I OGÓLNA ZARADNOŚĆ |
100 - 85 |
84 - 65 |
64 - 45 |
44 - 25 |
24 - 0 |
|
|
|
IV |
SPRAWNOŚĆ MOTORYCZNA |
40 - 34 |
33 - 26 |
25 - 18 |
17 - 10 |
9 - 0 |
|
|
|
V |
DOJRZAŁOŚĆ I UMIEJĘTNOŚCI ZAOWODOWE |
90 - 76 |
75 - 58 |
57 - 40 |
39 - 22 |
21 - 0 |
|
|
|
VI |
SFERA INTELEKTUALNA |
60 - 51 |
50 - 39 |
38 - 27 |
26 - 15 |
14 - 0 |
|
|
|
VII |
SFERA SPOŁECZNA |
80 - 68 |
67 - 52 |
51 - 36 |
35 - 20 |
19 - 0 |
|
|
|
VIII |
SFERA EMOCJONALNO - MOTYWACYJNA |
90 - 76 |
75 - 58 |
57 - 40 |
39 - 22 |
21 - 0 |
|
|
|
Data zatwierdzenia oceny przez Radę Programową .................................
Podpisy dokonujących oceny: Podpis uczestnika:
…......................................................….....................................
............…................................
..................................................................................................
Interpretacja skali ocen:
Punktacja 0 - oznacza konieczność podjęcia przez Radę Programową decyzji dotyczącej zasadności dalszego udziału uczestnika w terapii zajęciowej i warunków tej terapii.
Punktacja 1, 2, 3 - dawna ocena dostateczna : otrzymuje ją uczestnik, który zna dane zagadnienie i wykona dany przedmiot lub czynność zgodnie z planem pracy podanym przez terapeutę.
Punktacja 4, 5, 6 - dawna ocena dobra : otrzymuje ją ten uczestnik, który samodzielnie dobierze odpowiednie narzędzia i materiały (środki) do wykonania przedmiotu lub czynności i wykona je dokładniej i sprawniej niż w przypadku oceny dostatecznej zgodnie z planem pracy podanym przez terapeutę.
Punktacja 7, 8, 9 - dawna ocena bardzo dobra : otrzymuje ją ten uczestnik, który w czasie wykonywanej przez siebie pracy zauważył niedokładności i skutecznie przeciwdziałał mogącym wyniknąć z tego powodu negatywnym skutkom, a także ten, kto stara się ulepszyć realizowany projekt, zadanie, czynności.
Punktacja 10 - oznacza pełną gotowość do podjęcia aktywności zawodowej na chronionym rynku pracy.
Imię i Nazwisko uczestnika:..............................................................
Pracownia...............................................................Wiek ..................
St. niepełnosprawności ...................................................