• ANESTEZJOLOGIA

• Anestezja

• Analgezja

• Sedacja

• Ew. znieczulenie

ZNIECZULENIE OGÓLNE obejmuj

• Anestezję

• Analgezję

• Zwiotczenie mięśni

• HISTORIA

• 1846—William T.G. Morton= eter

• 1942—kurara

• 1950—intubacja tchawicy

• 1955—halotan

RODZAJE ZNIECZULENIA

• ogólne

• miejscowe i przewodowe

• złożone

• kombinowane

ZNIECZULENIE OGÓLNE- NARKOZA

• wziewne

• dożylne

• złożone= wziewne + dożylne

PRZED ZNIECZULENIEM

• wywiad== poprzednie zabiegi, urazy, ch. przewlekłe, skłonność do krwawień, alergia, wywiad rodzinny

• badanie przedmiotowe== głównie drogi oddech. , układ oddechowy i krążenia

PRZYGOTOWANIE DO ZABIEGÓW

• ocena stanu ogólnego—badanie podmiotowe i przedmiotowe

• przygotowanie psychologiczne

• minimalny poziom hemoglobiny

• świadoma zgoda

• premedykacja+ inne leki

BADANIE PRZEDOPERACYJNE

• czy należy rutynowo wykonywać bad. lab. u dzieci w dobrym stanie ogólnym?

• Czy rodzaj zabiegu ma wpływ na zakres wykonywanych badań?

PŁYNY DOUST. PRZED ZABIEGIEM:

• Sok jabłkowy 3 ml\kg na 2,5 godz. przed zabiegiem( dzieci 5-10 lat) nie miał wpływu na pH treści żołądka, a objętość jej była nawet mniejsza niż w grupie kontrolnej

• Dzieci były spokojniejsze i lepiej znosiły okres oczekiwania na zabieg

AKTUALNE ZALECENIA- NPO

• Zabiegi planowe—6 godz. dla pokarmów stałych, 2 godz. dla płynów. Niemowlęta - mleko do 3-4 godz. przed zabiegiem

• Zabiegi nagłe—ranitydyna, metoclopramid, odessanie zawartości żołądka u niemowląt, manewr Sellicka , szybka indukcja

WARTOŚCI HEMOGLOBINY(G\DL)

• 1 tydz-14-23==(13)

• 2-4 tydz=11-16=(9)

• 2-5 m.-c=10-15=(8-9)

• 6-12 m.-c=10-12=(8-9)

• 1-2 lat=11-12=(9)

• 3-10 lat= 12-13=(9)

PROBLEMY KARDIOLOGICZNE

• wady serca

• ch. wieńcowa

• obecny szmer nad sercem(wykluczenie kardiomiopatii lub stenozy aortalnej)

• chorzy po zabiegach kardiochirurgicznych

• CUKRZYCA

• zabiegi małe, dobra kontrola glikemi—bez rannej dawki insuliny i wlewu glukozy, kontrola na sali oper., po zabiegu powrót do schematu

• zabiegi duże, lub zła kontrola glikemii—wlew glukozy i insuliny, kontrola co 60 min

PROBLEMY UKŁ. ODDECHOWEGO

• infekcje górnych dróg oddech.

• astma

• przewlekłe choroby płuc

SZCZEPIENIA A ZABIEG

• do 7 dni możliwość wystąpienia odczynów poszczep

• planowo dzieci operowane są w 14 dni po 2 szczepieniu WZW

• RYZYKO ZGONU

• u zdrowego dziecka 1:200.000 do 1:400.000 anestezji

• ryzyko wzrasta wraz z obciążeniami związanymi z chorobą

ANESTEZJA TO NIE TYLKO ZNIECZULENIE

• każdy pacjent musi wyrazić zgodę na znieczulenie

• każdy pacjent musi być zbadany i ew. skonsultowany przez innego specjalistę, jeśli jego stan tego wymaga

• prowadzenie dokumentacji jest obowiązkiem( konsultacje, karta premedykacyjna, karta znieczulenia, opis powikłania podczas znieczulenia)

• PREMEDYKACJA

• przygotowanie psychologiczne

• zmniejszenie wydzielania śliny

• redukcja dawek leków użytych później w czasie znieczulenia

PREMEDYKACJA- DROGA DOUSTNA

• midazolam—15 mg( 0,5 mg\kg u dzieci)

• dodatek atropiny u dzieci< 1 roku( 0,05 mg\ kg), także przy wprowadzeniu wziewnym, zabiegach okulist.

KETAMINA ( MG\KG)

• donosowo= 6-10

• doustnie= 6-10

• d\m= 3-10

• d\ż= 0,5-2

• doodbyt.= 10

WYMIOTY I NUDNOŚCI (PONV)

• zapobieganie=Ondansetron(Zofran) 0,1 mg\kg doustnie na 60 min przed zabiegiem= spadek z 54 do 39%

• redukcja PONV poprzez podaż leku Aviomarin, razem z premedykacją

ZDARZENIE KRYTYCZNE

• jest to sytuacja , która jeśli nie zostanie w porę zauważona i skorygowana, w sposób jednoznaczny może doprowadzić do przedłużonego pobytu chorego w szpitalu, inwalidztwa lub zgonu.

• Wg Cooper 1\83 znieczulenia

• MONITOROWANIE

• EKG, stetoskop przedsercowy

• Pulsoksymetr( SpO2)

• Temperatura

• Kapnometria ciśnienie tętnicze( często konieczność IBP)

• Diureza

• OCŻ

• MONITOROWANIE

• Utrata krwi < 50%=rutynowe(NIBP)

• 50-100%= rutynowe +diureza

• > 100%= rutynowe+ diureza+ ciśn. inwaz.+ OCŻ

• KAPNOMETRIA

• informacja o wymianie gazowej, metaboliźmie

• wskaźnik złego usytuowania rurki intubacyjnej, rozłączenia układu, gorączki złośliwej, gwałtownych zaburzeń w ukł krążenia( zator tętnicy płucnej, NZK, głęboka hipotensja)

KAPNOMETRIA W SALI OPERAC

• pozwala na uniknięcie hipo- i hiperwentylacji, oraz kontrolę funkcji pochłaniacz CO2

• końcowo wydechowe CO2 można interpretować jako pomiar CO2 we krwi tętniczej

STANDARDY MONITOROWANIA ŚRÓDOPERAC

• I=wykwlifikowany personel anestezjologiczny( lekara i pielęgniarka) musi być obecny przez cały czas na sali operac podczas znieczulenia ogólnego, przewodowego, czy sedacj pod nadzorem anestezjologa

• II= podczas znieczulenia, utlenowanie krwi, zawartość wdechowa tlenu(FiO2), wentylacja, krążenie i temp muszą być monitorowane w sposób ciągły.

• Monitorowanie O2 celem zapewnienia odpowiedniej zawartości tlenu w mieszaninie wdechowej+alarm niskiego stężenia )2

• Obserwacja zabarwienia skóry, pulsoksymetria

MONITOROWANIE ADEKWATNEJ WENTYLACJI

• Obser ruchów klatki pier, worka oddech, osłuchiwanie, pomiar obj oddech, kapnometria

• Weryfikacja położenia rurki intub ( osłuchiwanie, kapnometria)

• Alarm rozłączenia układu okrężnego

MONITOROWANIE KRĄŻENIA

• Każdy pacjent musi mieć monitorowane EKG od początku znieczulenia do opuszczenia sali operac

• RR= pomiar co 5 min

• Dodatkowe monitorowanie: tętno( palpacyjnie , ew pulsoksymetria), powrót włośniczkowy, OCŻ, diureza

MONITOROWANIE EKG

• Częstość akcji serca: pośredni wskaźnik głębokości znieczulenia oraz hipowolemii

• Zaburzenia rytmu i: ocenianie w II odpr. ( najlepiej widoczny załamek P)

• Niedokrwienie m. sercowego- najlepsza ocena w odprowadzeniach:

=ściana dolna- V4

= ściana tylna- V1

= ściana przednio-bocz-I

=odcinek ST-II, V4,V5

MONITOROWANIE TEMPERATURY

• Podczas znieczulenia powinna być możliwość pomiaru temp chorego

• Pacjenci, u których spodziewamy się zmian temp ciała, muszą mieć mierzoną temp w sposób ciągły

CO DAJE INWAZYJNE MONITOROWANIE

• Pewność co do wartości RR

• Wczesne ostrzeganie o hipo- i hipertensji

• Gazometria bez bólu, niezależnie od stanu ukł krążenia i krzepnięcia

• Ocena wolemii na podst fali tętna

NIEINWAZYJNY POMIAR RR

• Metoda oscylometryczna- najbardziej znana

• Metoda napływowa

• Metoda dopplerowska

• Przy pomocy pulsoksymetru

METODA OSCYLOMETRYCZNA

• Wygodna i prosta w użyciu

• Może powodować niepokój podczas pomiaru zawyża wartość RR przy hipotensji

• Pomiar mankietem zakładanym na łydkę równie wiarygodny jak na ramieniu

• Dotyczy RR skurczowego, średniego i rozkurczowego- do 5 doby życia

• Długość części mankietu napełnianej powietrzem- 80% obwodu ramienia

• Szerokość mankietu- 0,4 do 0,7 obwodu ramienia

POMIAR RR W OPARCIU O MONITOR SpO2

• Obserwacja zanikania i pojawiania się fali tętna na pulsoksymetrze podczas inflacji i deflacji mankietu

CIŚNIENIE PULSU (SAP-DAP)

• Norma-25-30 mm Hg u donoszonych== 15-25 mmHg u wcześniaków

• Niskie ciśn pulsu-- obecne w niewyd m. sercowego, obkurczeniu naczyń, wstrząsie

• Wysokie—w PDA, wspólnym pniu tętniczym, okienku aortalno-płucnym

STANDARDY ZESPOLU SPECJALIST PTA IIT

• Stała obecność anestezjologa w bezpośredniej bliskości pacjenta

• Wyposażenie stanowiska znieczulenia wg listy

• Kalibracja parownika w serwisie fabrycznym co 4-6 m.-cy

WYPOSAŻENIE STANOWISKA ZNIECZULENIA

• Aparat do znieczulenia ogólnego

• Źródło gazów medycznych

• Urządzenie do ssania

• Worek samorozprężalny

• Rurki ustno-gardłowe

• Zestaw do intubacji

• Znormalizowany stolik anestetyczny

• Zasilanie elektryczne z systemem awaryjnym

• Sprzęt do dożylnego podawania leków

• Defibrylator

WYPOSAŻENIE WYMAGANE PRZEZ PTA

• Sprzęt monitorujący:

= stetoskop

= ciśnieniomierz

= monitor EKG

= pulsoksymetr

WYPOSAŻENIE POŻĄDANE

• Respirator

• Alarm rozłączeniowy

• Alarm wysokiego ciśnienia w ukł oddech

• Pomiar objętości oddechowej

• Analizator stężenia tlenu

• Wyciąg gazów

DO SPRZĘTU MONITORUJĄCEGO

• Termometr

• Kapnometr

• Ciągły pomiar RR

• Momitor gazów anestetycznych

• Stymulator nerw-mięśniowy

SPR APARATU PRZED KAŻDYM ZNIECZ

• Kontrola oksymetru przy O2= 21% i 100%+ test alarmu

• Kontrola ciśnienia w instalacji gazowej oraz sprawdzenie awaryjnej butli z tlenem

• Kontrola alarmu niedoboru tlenu

• SALA WYBUDZEŃ

• 1 łóżko\ 1 znieczulany pacjent

• 1 pielęg\ 2-3 chorych

• przekazanie pacjenta do oddziału po spełnieniu kryteriów wypisu

• stały kontakt z anestezjologiem

WPROWADZENIE DO ZNIECZULENIA

• wziewne

= halotan do 5%

= sewofluran do 8%

= podtlenek 66%, przepływ gazów- 4,5-6 l\min

• możliwość wprowadzenia 1-2 oddechami przy dobrej współpracy i użyciu od początku wysokich stężeń

• ŚRODKI WZIEWNE

• gazy-N2O(podtlenek azotu), Xenon

• pary:

= eter (historycznie)

= halotan

= izofluran

= sewofluran

MINIMALNE STĘŻENIE PĘCHERZYKOWE(MAC) DLA ŚRODKÓW WZIEWNYCH

• halotan=1 m.-c= 0, 87

=2-6m.-c= 1,2

= 3-5 lat= o,91

• izofluran-1m.-c=1,60

=2-6m.-c= 1,87

=3-5 lat= 1,50

• sewofluran-1m.-c= 3,3

=2-6m.-c= 3,2

= 3-5 lat= 2,3

INDUKCJA PRZY RODZICACH-PPIA

• obecność rodziców zmniejsza strach u dzieci w wieku > 4 lat, gdy rodzice wykazują niski poziom niepokoju

ZALETY INDUKCJI WZIEWNEJ

• wprowadzenie bez kaniulacji żyły

• wprowadzenie przy trudnej intubacji

• ograniczenie podaży leków, w tym także zwiotczających

• ograniczenie stresu, gdy środek nie cuchnie

• skrócenie czasu wprowadzenia i znieczulenia

HALOTAN vs SEVOFLURAN

• do utraty odruchu rzęsowego:

= halotan-1,7 min

= sevofluran- 1,0 min

• wprowadzenie

=halotan- 3,3 min

= sevofluran- 2,4 min

• intubacja

= halotan- 5,1 min

= sevo- 4,5 min

• stężenia do 3,5% halotanu i 7,0% sevo

• spadek RR skurczowego ze śr 125 do 105 mmHg w obu grupach

• zwolnienie częstości akcji serca o 20% w grupie halotanu

WPROWADZENIE DO ZNIECZULENIA

• wziewne==halotan, sevofluran

• dożylne== tiopental, propofol, ketamina

• domięśniowe== ketamina

• doodbytnicze== tiopental, metoheksital, midazolam, ketamina

DOSTĘP NACZYNIOWY

• pewność co do drożności i trwałości wkłucia

• odpowiednia średnica kaniuli

• chętnie możliwość aspiracji krwi

• ROZMIARY KANIUL

• 26 Ga= 0,6 mm=fioletowy

• 24G= 0,7 mm= żółty\seledynowy

• 22G=0,8 mm= niebieski

• 20 G= 1,0 mm=różowy

• 18G=1,2 mm=zielony

• 16G = 1,4 mm=biały

• 14G=2,1 mm=brązowy

ANESTEZJA DOŻYLNA-LEKI

• sedacyjne

• nasenne

• przeciwbólowe

• zwiotczające

• BENZODIAZEPINY

• chlordiazepoxide(librium)-1955

• diazepam(valium)-1959

• diazepam w anestezj-1966

• lorazepam- 1971

• midazolam- 1976

• BARBITURANY

• pochodne kwasu barbiturowego- pierwsza synteza w 1846 r-Bayer

• tiopental-pierwsze zastosowanie- 1932

• TIOPENTAL

• dawka

= dorośli= 2,5- 4,5 mg\kg

= dzieci= 5-6 mg\kg

= niemowlęta= 7-8 mg\kg

• efekty zastosowania

=rozszerzenie n żylnych

=depresja m. sercowego

= obniżenie RR

= spłycenie i zwolnienie oddechów

KETAMINA- pochodna fencyklidyny

• wywołuje anestezję dysocjacyjną

• nie obniża RR

• przyspiesza akcję serca

• powoduje ślinienie

• rozszerza oskrzela

• u dorosłych omamy i halucynacje

• dawka: mg\kg

= do nosa= 6-10

= doust= 6-10

= i\m=3-10

= i\v= 0,5-2

= doodbyt= 10

• ETOMIDAT

• dawka= 0,2-0,3 mg\kg(IV)

• działa natychmiast

• czas działania= 5-10 min

LEKI NASENNO-SEDACYJNE DO INTUBACJI

• ketamina 1-2 mg\kg i.v. ( 5-8 mg\kg i.m.)

• tiopental 3-5 mg\kg i.v.

• propofol( dipirivan ) 2-3 mg\kg

• zwiotczenie== skolina, esmeron

• ANALGEZJA

• morfina—0,1 mg\kg iv, im, 0,2 mg\kg po

== krążenie- bez zmian

== spadek wentylacji

== uwaga! Noworodki

• dolantyna—0,5 do 1 mg\kg iv

== krążenie-spadek

== spadek wentylacji metabolit drgawkowo-twórczy

OPIOIDY- dawki nasycające

• fentanyl=3 do 5 mikrog\kg

• alfentanil= 10 do 15 mikrog\kg

• sufentanil= 0,2 mikrog\kg

• remifentanil= 0,1 do 1 mikrog\kg

*optymalnie w 20 min wlewie

• NOWE OPIOIDY

• alfentanyl—10-30 mikrog\kg iv

== działa szybko i krótko

== sztywność miąśni

• remifentanyl—Ultiva-0,25-1,0 mikrog\kg

== rozkładany przez cholinesterazę

== bez kumulacji

• ANALGEZJA-NLP

• paracetamol= 20-30 mg\kg iv, pr, po

• diklofenak= 1 mg\kg iv, pr

• ibuprofen= 3-10 mg\kg po

• ketorolak= 0,5 mg\kg iv

• problemy:

1. nerki== upośledzony przepływ-filtracja

2. oskrzela- skurcz

3. płytki- agregacja

4. objawy gastryczne

LEKI ZWIOTCZAJĄCE

• leki depolaryzujące

== suksametonium-chlorsukcylina- skolina

• leki niedepolaryzujące

== benzylizochinolony= atracurium, miwakurium

== pochodne steroidowe= rokuronium, wekorunium, pankuronium

SUKSAMETONIUM= SKOLINA

• krótko i szybko działa

• dobrze znana

• powoduje bradykardię ( 2-ga i dalsze dawki)

• powoduje drżenia pęczkowe

• wyzwala histaminę

• może spowodować hiperpotasemię oraz gorączkę złośliwą

# WSKAZANIA:

• krótkie, 2 do 5 minutowe zwiotczenie

• pełny żołądek

• przewidywana trudna intubacja

# A INNE LEKI- bez zwiotczenia do intubacji

• propofol + fentanyl zapewniają dobre warunki intubacji

• tłumią odruchy z górnych dr oddech ale nie zapobiegają ruchom kończyn i kaszlowi

ZWIOTCZENIE-BENZYLIZOCHINOLONY

• D-tubokuraryna

• Atrakurium( Tracrium)

• Cis-atrakurium(Nimbex)

• Mivacurium(Mivacron)

BENZYLIZOCHINOLONY

• Zmienny czas działania

• Leki i ich metabolity wydalane przez nerki

• Hydroliza osoczowa

• Uwalniają histaminę

• D-TUBOKURARYNA

• Najstarszy lek niedepolaryzujący

• Wolno, średnio długo działający

• Uwalnia histaminę obniża RR

• Wydalany przez nerki

• Dawka= 0,5-0,6 mg\kg

ATRAKURIUM=TRAKRIUM

• Średnio szybko i średnio długo działa

• Uwalnia pewne ilości histaminy- reakcje głównie skórne

• Podlega hydrolizie osoczowej eliminacji Hoffmana

• Niewielka ilość wydalana przez nerki

• Dawka 0,6 mg\kg , ale 0,3 mg\kg gdy do intubacji podano skolinę

CIS-ATRAKURIUM= NIMBEX

• Izomer atrakurium, około 4-krotnie silniejszy od macierzystego leku

• Nieco wolniejszy początek bloku

• Podobna farmakokinetyka do atrakurium

• Nie uwalnia histaminy

MIWAKURIUM= MIVACRON

• Ultrakrótko działająca pochodna benzylizochinolonowa

• Główna eliminacja - rozkładane przez pseudocholinesterazę

• ZWIOTCZENIE

• Scolina- 3 minuty

• Mivacurium=mivacron-10 min

• Atracurium=tracrium-20-25 min

• Vecuronium=norcuron- 20-25 min

• Pancuronium=pavulon-45 min

PRZYGOTOWANIE DO INTUBACJI

• Ssak==S-sanie

• Tlen ==O2

• Sprzęt(laryngoskop, rurki)==A-paratura

• Leki== p-harmacopea

• INTUBACJA

• Po wprowadzeniu do znieczulenia

• Po zwiotczeniu mięśni:

= suxametonium 1,5 mg\kg iv

= rocuronium 0,6 mg\kg

= mivacurium o,2 mg\kg iv

atracurium 0,6 mg\kg iv

• WIEK A MASA CIAŁA

• Do 28 dni -noworodek

• Do 12 m.-cy—niemowlę( ok. 10 kg w wieku 1 r.)

• Wiek 6 lat - 20 kg( przecięcie się linii tętna i ciśnienia, 20 oddechów\min

• Od 6 lat rurka z mankietem uszczelniającym

GŁĘBOKOŚĆ INTUBACJI

• Noworodki

== usta=6 cm + m. c.

== nos= 7 cm +m. c.

• Dzieci

== usta-śr rurki x 3cm np. 8-latek= 6 mm x 3=18 cm

• MASKA KRTANIOWA

• Posiada nadmuchiwaną maseczkę z silikonu na końcu gumowej rurki

• Jest takiego kształtu, aby pasować do wejścia do krtani

• Po prawidłowym umiejscowieniu i uszczelnieniu zapewnia wentylację płuc

• PRZYGOTOWANIE

• LMA maska - wielkość wg potrzeb

• Strzykawka do napełnienia

• Nawilżenie

• Aparat do wentylacji

• Stetoskop

• Plaster do oklejenia do skóry

• PRZEPŁYW GAZÓW

• Minimalny= 0,25-0,5 L\min

• Niski= 0,5 -1,0 L\min

• Średni= 1-2 L\min

• Wysoki= 2-4 L\min

• Bardzo wysoki= > 4 L\min

PODTRZYMANIE ZNIECZULENIA

• Wziewnie=N2O, Halotan, Sewofluran

• Dożylnie= Fentanyl, lub Sufentanil, ew Remifentanil, wlew propofolu(TIVA)

• Kombinacja=dożylnie + wziewnie

ZGONY W EFEKCIE ZNIECZULENIA

• 1950 r—17,9 na 10 000

• 1989 r—0,04 \10 000

89% ANESTEZJ MIAŁO W SWEJ KARIERZE 1-35 ZDARZEŃ KRYTYCZNYCH

• brak dostatecznej wiedzy

• brak doświadczenia

• niewłaściwa ocena stanu klinicznego chorego

• niewłaściwe postępowanie przedoperacyjne

• niesprawdzenie sprzętu

• zaniedbanie w nadzorze podczas znieczulenia

• zaniedbanie w nadzorze pooperacyjnym

PRZYCZYNY ZDARZEŃ KRYTYCZNYCH

• brak wymiany informacji

• pośpiech, zmęczenie, nieuwaga, stres

• awaria sprzętu i brak wyposażenia—10%

• zła organizacja pracy(np. brak możliwości uzyskania pomocy)- 8,5 %

• efekt uboczny leków- 3%

• budowa anatomiczna pacjenta- 2%

• inne ( w tym ograniczone pole obserwacji chorego )- 2,2%

ZD KRYT A UKŁ ODDECH

• niemożność zaintubowania

• powikłania intubacji związane z anatomią chorego

• aspiracja treści żołąd

• depresja oddechowa

• skurcz krtani, oskrzeli

• przypadkowa ekstubacja

• odma opłucnowa

ZD KRYT A APARATURA

• rozłączenie , nieszczelność

• złe proporcje gazów w mieszaninie

• nadmierne ciśnienie w ukł oddech

• respirator

• zastawki, przepływomierze, parowniki

• pochłaniacz

• nieodpowiedni ukł oddech

GORĄCZKA ZŁOŚLIWA

• sztywność m. twarzy

• niewyjaśniona tachykardia

• hypercarbia

• kwasica ( metaboliczna i oddechowa)

• hipoxemia

• komorowe zab rytmu

• hyperkalemia

• temp 39-42 st

• myoglobinuria

DANTROLENE= DANTRIUM

• jedyny środek działający przyczynowo w GZ

• blokuje uwalnianie Ca z reticulum sarkoplazamatycznego

• PŁYNY

• podaż podczas zabiegu= 4-6 ml\kg\godz

• duże zabiegi brzuszne=10 ml\kg\godz

• ocena objętości krwi krążącej:

== akcja serca i powrót włośniczkowy

==RR

• WYBUDZANIE

• odpowiednio wczesne zaprzestanie podawania halotanu, izofluranu, sewofluranu

• ostatni fentanyl- 30 min przed końcem operacji

• aminofilina-pobudzenie ośrodka oddech

• nalokson= Narcan- odwraca działanie opioidów

• prostygmina=Polstygmina- odwrócenie zwiotczenia

PROSTE SPOSOBY ANALGEZJI I SEDACJI

• efekt analgetyczny glukozy, sukrozy i ssania smoczka

• ssanie najskuteczniejsze

• efekt synergistyczny pomiędzy ssaniem, a słodkimi substancjami

ZASADY LECZENIA BÓLU

• podawanie leków w odstępach regularnych lub infuzji

• stopniowanie środków: paracetamol—tramadol—opioidy

• ból zadawany np. kaniulacja żyły - ketamina,

• ból stale obecny- opioidy

LEKI W ANALGEZJI POOPERACYJNEJ

• dawki pojed.

== morfina= 0,1 mg\kg co 2-3 godz

== dolantyna= 0,5-1,0 mg\kg

== tramal= 1,0 mg\kg

• infuzja

== morfina= o,o3-o,o5 mg\kg\godz

== dolantyna= o,5 mg\kg\godz

== fentanyl= 2-4 mikrog\kg\godz

• doustnie

== morfina= 0,3 mg\kg co 4 godz

• PARACETAMOL

• podaż per os i per rectum

• dawka= 10-20 mg\kg(p.o.) i 15-25 mg\kg(p.r.)

• dożylnie=proparacetamol

= pro-efferalgan= dawka 2 x większa

TERAPIA P\BÓLOWA W DANEJ SYTUACJI

• odsysanie z rurki intub== opioid lub midazolam

• kaniulacja dużego naczynia== ketamina, ew. opioid+ benzodiazepina

• kaniulacja żyły obwodowej== glukza na język, midazolam podjęzykowo, krem Emla

• intubacja== midazolam lub opioid, ew. ketamina, ew. tiopental + zwiotczenie- scolina lub esmeron

• drenaż opłucnej== ketamina, ew. opioid+ lidokaina miejscowo

• punkcja lędźwiowa== Emla na ok. nakłucia+ midazolam

ZNIECZULENIE PRZEWODOWE—HISTORIA

• 1860- Kokaina wyizolowana z rośliny erythroxylum coca

• 1884- Koller użył kokainy

• 1885 Halsted- pierwszy blok nerwów obwodowych

• 1899 Bier- pierwsze znieczulenie rdzeniowe( podpajęcze)

ZNIECZULENIE MIEJSCOWE

• powierzchniowe

• miejscowe- nasiękowe

• blokady nerwów

• blokady splotów

• blokady centralne

ŚRODKI ZNIECZ MIEJSCOWO

• substancje, które odwracalnie przerywają przewodzenie impulsów w nerwach

• RODZAJE ŚRODKÓW

• ESTRY

==kokaina

== prokaine

== tetrkaina

• AMIDY

== bupiwakaina

== lidokaina

== ropiwakaina

== etidokaina

== ropivakaine

ZNIECZ POWIERZCHNIOWE

• Anestetyk na błony śluz, rogówkę, itp.

• Zastosowanie

= intubacja, bronchoskopia, powierzchowny zabieg

• Zalety

= łatwość wykonania

= ograniczone wymagania sprzętowe

• Wady

= potencjalna toksyczność ( przy dużej dawce )

ZNIECZ. ZEWNĄTRZOPONOWE

• Podanie środka miejscowo zniecz. do przestrzeni zewnątrzoponowej na dowolnej wysokości

• Zastosowanie

== operacje w obrębie j. brzusznej

== kończyn dolnych

== ew. klatki piersiowej

• Zalety

== zachowana przytomność

== kontrolowany obszar zniecz

== długotrwałe leczenie bólu pooperacyjnego ( cewnik )

• Wady

== technicznie trudne

== możliwość przedawkowania

== bóle głowy

POWIKŁANIA ANALG. ZEWNĄTRZOP.

• Popukcyjne bóle głowy(rzadko)

• Całkowita blokada rdzeniowa

• Zakażenia

• Paraplegia== krwiak, zator powietrzny

P\WSKAZANIA DO ANALG. ZEWNĄTRZOPON.

• Brak zgody

• Operacja o niewielkim zakresie

• Zaburzenia krzepnięcia

• Zakażenie w miejscu wkłucia

• Trudności anatomiczne

• Wstrząs( ?)

BLOKADA ZEWNĄTRZOP. Z DOSTĘPU KRZYŻOWEGO

• O,2% ropiwakaina

• O,25% bupiwakaina

ASYSTOLE LUB BRADYKARDIA U NOWORODKÓW

• Dominuje niewydolność oddechowa !

• Brak nagłej śmierci sercowej

DANE EPIDEMIOLOGICZNE

• Wspomagania oddechu po porodzie wymaga ok. 10% noworodków

• Co 100 noworodek wymaga zabiegów resuscytacyjnych

WARUNKI POWODZENIA RESUSCYTACJI

• Przepływ informacji pozwala przewidzieć większość stanów wymagających resuscytacji

• Czynniki ryzyka znane

• Szkolenie personelu medycznego

• Sprawny i dostępny sprzęt i leki resuscytacyjne

• CZYNNIKI RYZYKA

• Przedporodowe

== cukrzyca, nadciśnienie, anemia, krwawienie

== infekcje, PROM > 18 godz

== wielo- i małowodzie

== ciąża mnoga

== wiek matki < 16 lat i > 35 lat

== zła przeszłość, brak opieki położniczej

• Okołoporodowe

== poród zabiegowy

== bradykardia płodu < 100\min

== poród < 36 tyg i >42 tyg

== poród < 24 h, II okres > 2 h

== smółka w płynie owodniowym

== wypadnięcie pępowiny

== łożysko oddzielające się lub przodujące

PERSONEL MEDYCZNY

• Szkolenie całego personelu należy powtarzać przynajmniej 1 x w roku

• Podczas każdego porodu obecna musi być przynajmniej 1 osoba wyszkolona w resuscytacji

• W czasie porodu wysokiego ryzyka obecny cały zespół - 3 osoby ( wentylacja, masaż serca, leki )

TRZY PODSTAWOWE ZASADY

• Myśl pozytywnie

• Działaj spokojnie

• Działaj szybko

OCENA PO PORODZIE

• Oddech

• Kolor skóry

• Czynność serca

• Dojrzałość, obecność smółki

OCHRONA PRZED UTRATĄ CIEPŁA

• Ma zasadnicze znaczenie dla noworodka

• Wcześniej nagrzać stanowisko resuscytacyjne

• Osuszyć- parowanie zwiększa utratę ciepła

• Nie dopuścić do hipertermii

• Ew. hipotermia po resuscytacji

DZIAŁANIA PODSTAWOWE - 30 SEK

• Obserwacja wstępna== obecność smółki, oddech, kolor skóry, akcja serca, dojrzałość

• Działania wsępne== ogrzanie, odessanie, osuszenie, ułożenie, stymulacja

UDROŻNIENIE GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH

• Ułożenie noworodka

• Odessanie

• smółkę odsysać, ale po porodzie

• odessać z tchawicy, gdy jest depresja oddechu, bradykardia

• ZALECENIA ILCOR

• zaczynamy wentylację płuc, gdy pomimo stymulacji brak oddechu, lub gdy akcja serca jest poniżej 100\min

• masaż serca, gdy pomimo wentylacji(30 sek) akcja serca jest poniżej 60\min

• jeżeli wentylacja przedłuża się zakładamy sondę do żołądka

WSKAZANIA DO INTUBACJI

• przedłużająca się wentylacja na maskę

• obecność smółki w tchawicy

• gdy potrzebny jest masaż serca i podaż leków

• przy wadach- np. przepuklinie przeponowej

• OBJAWY ZK

• brak oddechu

• brak tętna- ew. < 60\min

AKCJA REANIMACYJNA

• masaż serca\ wentylacja=3: 1, tzn. na 3 uciśnięcia mostka przypada 1 wdech

• na minutę 30 wdechów i 90 ucisków na mostek

PODAŻ LEKÓW W CPR

• dożylna

• dotchawicza

• ew. doszpikowa

PODAŻ ADRENALINY

• przy wentylacji i masażu przez 30 sek. tętno nadal < 60\min

• dawka-0,01-0,03 mg\kg

• brak reakcji- odma?, zła wentylacja?

DOTCHAWICZA PODAŻ ADRENALINY

• dawka wyższa- 0,1 mg\kg

• efekt utrzymuje się dłużej

• PŁYNY

• izotoniczne krystaloidy ( 0,9% NaCl)

• nie-glukoza

• nie-albuminy

• NALOXON

• dożylnie 0,1 mg\kg gdy podano opioidy matce

• brak sugestii odnośnie podaży dotchawiczej

CZTERY PODSTAWOWE BADANIA

• gazometria

• poziom glikemii

• jonogram z Ca

• Htk

• NaHCO3, CALCIUM

• NaHCO3(4,2%)- lek wątpliwy, ew. gdy brak efektu 2-ej dawki adrenaliny

• Calcium- przy hipokalcemii, hiperkaliemii, hipermagnezemii

• Skuteczna wentylacja znacznie lepiej wyrównuje kwasicę niż podanie wodorowęglanu sodu

NIEWSKAZANE W RESUSCYTACJI

• Atropina

• Izoprenalina

• Steroidy

• Glukoza

• ILCOR NIE ZALECA

• Resuscytacji z użyciem 21% tlenu

• Podawania dużych dawek adrenaliny

• Stosowania hipotermii

NIE PODEJMUJEMY RESUSCYTACJI

• Wiek płodowy <23 tyg

• Masa ciała < 400 g

• Stwierdzona trisomia 13 lub 28

• Bezmózgowie

• Zaprzestanie resuscytacji- po 10 min gdy brak jest krążenia pomimo prawidłowego działania

• ZESPÓŁ SIDS

• Śmierć łóżeczkowa

• Choroba której pierwszym objawem jest śmierć

DEFINICJA NARODOWEGO INSTYTUTU ZDROWIA(USA)

# nagła śmierć dziecka w wieku 7-12 mies. której przyczyny nie wyjaśnia

• Badanie autopsyjne

• Badanie miejsca śmierci

• Analiza wywiadu klinicznego

ZESPÓŁ SIDS- EPIDEMIOLOGIA

• Szwecja- 0,94\1000 nowo narodzonych

• USA 1,6-2,3\1000( 6000-10 000 rocznie)

• Barcelona

• 91990) - 0,37

• Polska(W-wa)-0,7

• Białystok-2,0

• Hong-kong (1987)-0,29

• CZYNNIKI RYZYKA

• Niski status ekonomiczny, złe warunki mieszkaniowe

• Ciąża mnoga, kolejne dziecko

• Młody wiek matki, samotna

• Palenie tytoniu( w ciąży, po porodzie, w mieszkaniu)

• Przemoc w rodzinie

• Nadużywanie alkoholu przez rodziców

• Uzależnienie rodziców od narkotyków

• Pora roku: jesień i zima

• Stres termiczny( temp. < 36 st. I > 38 st)

• Spanie na brzuchu

• Płeć męska( ok.60%)

• Mała masa urodzeniowa( nawet 1,1% )

• Zakażenia górnych dróg odd. Ew. przew. Pokarm.

OBJAWY ALARMUJĄCE

• Temp. > 38st. Lub < 36 st.u dziecka < 6 m.-ca bez uchwytnej przyczyny

• Postękiwania podczas snu i czuwania

• Wymioty, niechęć do jedzenia, obfite ulewanie

• Znaczna bladość

• Nadmierne pocenie się podczas snu

• Głośny, utrudniony oddech

• Nagła zmiana zachowania

• ZALECENIA

• Układanie do snu na plecach lub boku

• Zaniechanie palenia papierosów w ciąży, unikanie dymu tytoniowego w domu

• Nie przegrzewanie

• Kontakt z lekarzem przy zmianach w stanie zdr.

• Do 6 m.-cy łóżeczko w pokoju z rodzicami

• Karmienie piersią

• Monitorowanie dzieci szczególnie zagrożonych

• W miarę stałe godziny snu i karmienia

• Jeśli przed snem płakało, sprawdzić potem czy śpi spokojnie, u niektórych może wystąpić bezdech histeryczny

• Sen na twardym materacyku, zapobiega zapadaniu się główki w podłożu

• Dopajać niemowlę, zwłaszcza latem

• Regularnie wietrzyć pokój, temp. ok. 20 st

• Nie wkładać do łóżeczka poduszki

• Leki p\kaszlowe tylko za radą lekarza

PODSTAWOWE ZABIEGI RESUSCYTACYJNE

• Nie reaguje

• Zawołaj o pomoc

• Udrożnij drogi oddech

• Brak prawidłowego oddechu

• Zadzwoń po karetkę

• 30 uciśnięć klatki

• 2 oddechy ratownicze

• DEFIBRYLACJA

• jest kluczowym ogniwem łańcucha przeżycia u dorosłych

• jest jedną z kilku interwencji o udowodnionym naukowo, pozytywnym wpływie na przeżywalność pacjentów z zatrzymaniem krążenia w mechanizmie VF\VT

RKO PRZED DEFIBRYLACJĄ

• jest sensowne aby personel medyczny prowadził przed defibrylacją RKO przez ok. 2 min( 5 cykli 30:2) w przypadkach kiedy pacjent przez długi czas był nieprzytomny a nikt nie podjął wcześniej resuscytacji

DEFIBRYLACJA U DZIECI

• VF\VT w NZK u dzieci występuje rzadko( 3,8-19%)

• Zaleca się stosowanie defibrylacji energią 4 J\kg zarówno w przypadku defibrylatorów jedno- i dwufazowych

• Zaleca się wykonywanie pojedyńczych defibrylacji w odstępach 2 min

ENERGIA DEFIBRYLACJI

• W przypadku typowych defibrylatorów jednofazowych zaleca się wykonywanie wszystkich defibrylacji energią 360 J

• Optymalnie pierwsza wartość energii impulsu dwufazowego pownna wynosić co najmniej 150 J dla wszystkich rodzajów fali

• Jeżeli ratownik nie zna zalecanych energii stosujemy energię 200 J

• Kolejne defibrylacje mają energię wzrastającą

• Defibrylator automatyczny stosujemy u dzieci powyżej 1 roku życia stosując dawkę 4 J\kg

• ASYSTOLIA

• 1 mg adrenaliny iv natychmiast po uzyskaniu dostępu dożylnego

DEFIBRYLACJA U DZIECI

• migotanie komór u dzieci to rzadkość( 3,8-19% w NZK)

• zaleca się defibrylację energią 4 J\kg

PACJENT PEDIATRYCZNY

• noworodek- od urodzenia do 1 m.-ca

• niemowlę-od 1 m.-ca do 1 roku

• dziecko- od 1 roku do okresu pokwitania

• nie jest ważne ścisłe określenie wieku dziecka, jeśli ratownik uważa że poszkodowany jest dzieckiem, należy użyć algorytmów dla pacjentów pediatr

NOWOŚCI W RESUSCYTACJI DZIECI

• zniesiony podział na dzieci poniżej i powyżej 8-ego roku życia

• uproszczenie i ujednolicenie z wytycznymi resuscytacji osób dorosłych

• rurki z mankietem wewnątrzszpitalnie w niektórych okolicznościach

• obecność rodziców w trakcie resuscytacji

BLS WYKONYWANY PRZEZ RATOWNIKÓW PRZEDMEDYCZNYCH

• po zatrzymaniu krążenia należy wykonać 5 wdechów ratowniczych, a następnie rozpocząć resuscytację- 30 uciśnięć klp na 2 wdechy ratownicze

• przy stwierdzeniu NZK stosunek uciśnięć do wdechów wynosi 15:2

• samotny ratownik może używać stosunku 30:2

UDRAŻNIANIE DRÓG ODDECHOWYCH

• odgięcie głowy do tyłu, uniesienie bródki, wysunięcie żuchwy do przodu

• uraz kręgosłupa- wysunięcie żuchwy

DROŻNE DROGI ODD

• nie zmieniaj położenia dziecka

• obserwacja ruchów oddech

• słuchanie oddechu

• wyczuwanie na skórze ruchów powietrza

• regularna ocena oddechu

NIEDROŻNE DROGI ODDECH

• usunięcie ciał obcych

• 5 oddechów ratowniczych( czy jest kaszel)

• metoda usta-usta== nie może być przecieku, wdech ok. 1-1,5 sek., uniesienie klp, później jej opadanie

• metoda usta-usta-nos== do ukończenia 1 m.-ca życia

OCENA UKŁADU KRĄŻENIA-MAX 10 SEK

• ruch dziecka, kaszel, prawidłowy oddech,nie agonalny

• sprawdzenie tętna ( duże tętnice= t.szyjna > 1 r. ż., t. Ramienna i udowa < 1 m. ż. )

• brak tętna, brak pewności czy jest obecne lub bradykardia poniżej 60\min z cechami braku perfuzji== uciskanie klp + oddechy ratownicze

• 1\3 mostka, 1\3 głębokości klp, 100\min, proste ramiona

• 30:2 lub 15:2

• kontynuuj nresuscytację do czasu powrotu oznak życia lub przybycia pomocy, wyczerpania sił

POZYCJA BEZPIECZNA

• boczna ustalona z otwartymi ustami

• głowa lekko odgięta, ręka pod policzkiem

• ew. podparcie pleców

• bez ucisku na klp

• pamiętaj o szyi po urazach kręgosłupa

• możliwość łatwego dojścia do dróg oddech i obserwacji

ZAAWANSOWANE ZABIEGI

• A- drogi oddech z równoczesną stabilizacją odcinka szyjnego kręgosłupa

• B- oddychanie

• C- krążenie

• D- leki

ROZPOZNAWANIE NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ

• Zbyt szybka lub zbyt wolna częstość oddechów

• Wzmożony wysiłek oddechowy a później osłabiony

• Stridor krtaniowy, charczenie, całkowity brak odgłosu oddechu

• Sinica bez i z podażą tlenu

• Zmiany w stanie świadomości

ROZPOZNAWANIE NIEWYDOLNOŚCI KRĄŻENIA

• Wzrastająca częstość serca, bradykardia to bardzo źle

• Obniżające się RR

• Spadek perfuzji obwodowej= wzrost powrotu włośniczkowego, zimna skóra, bladość, marmurkowata skóra

• Słabo wyczuwalne tętno na obwodzie

• Spadek diurezy, zab. świadomości, tachypnoe

• Kwasica metaboliczna

• Wzrastające obciążenie wstępne

• ROZPOZNANIE ZK

• Brak reakcji na bodźce

• Brak oddechu lub oddechy agonalne

• Brak krążenia = brak tętna na dużych naczyniach i tonów serca- osłuchiwanie

• Bladość lub głęboka sinica

POSTĘPOWANIE W NZK

• Udrożnienie dróg oddech= rurka ustno-gardłowa= rozmiar, tylko u nieprzytomnego== r. nosowo-gardłowa u przytomnego, lepiej tolerowana, nie stosować w koagulopatiach

• Wentylacja przyrządowa z dużym przepływem tlenu( ambu , maska krtaniowa)

• Uwaga na aspirację

• Intubacja przez usta—szybciej, rozważne stosowanie anestetyków, możliwość wentylacji + podawania leków

• Konikotomia

• Podłączenie kardiomonitora

• Dostęp donaczyniowy lub do jamy szpikowej( podaż leków, płynów, krwi i możliwość wykonania badań)

DOSTĘP DOTCHAWICZY

• Leki rozpuszczalne w tłuszczach

• Adrenalina= 0,1 mg\kg

• Atropina= 0,03 mg\kg

• Lidokaina= 2-3 mg\kg

• Rozcieńczyć w SF

• 5 x rozprężyć płuca

PŁYNOTERAPIA I LEKI

• bolusy 0,9% NaCl po 20 ml\kg w ciągu 15 min

• leki== adrenalina, adenozyna, amiodaron,atropina, magnez, wodorowęglan sodu- ostrożnie, lidokaina, prokainamid

• ADRENALINA

• działanie alfa, beta1 i beta2 adrenergiczne

• zwiększa amplitudę i częstość migotania

• zwiększa prawdopodobieństwo powodzenia defibrylacji

• dawki= 0,01 mg\kg, dotchawiczo-0,1 mg\kg

• ADENOZYNA

• blokada przewodzenia przedsionkow-komorowego

• utrudnia przewodnictwo przez dodatkowe drogi przewodzenia w mechanizmie reentry na poziomie węzła przedsionkowo-komorowego

• leczenie tachykardii nadkomorowej

• AMIODARON

• inhibitor receptorów adrenergicznych

• hamuje przewodzenie w tkance m. sercowego

• zwalnia przewodnictwo w węźle przedsionkowo-komorowym, wydłuża QT i okres refrakcji

• oporne na defibrylację migotanie komór i częstoskurczu komorowego bez tętna

• ATROPINA

• zwiększa automatyzm węzła zatokowego i przedsionkowo-komorowego poprzez blokowanie układu parasympatycznego

• zwiększa szybkość przewodzenia w węźle przedsionkowo-komorowym

• dawka= 0,01 mg\kg

• MAGNEZ

• leczenie tylko u dzieci z udokumentowaną hipomagnezemią lub torsades de pointes niezależnie od przyczyny

• rutynowo podczas NZK nie stosujemy

WODOROWĘGLAN SODU

• jedynie przedłużające się zatrzymanie krążenia z dużą kwasicą metaboliczną

• hiperkaliemia ze współistniejącą niestabilnością hemodynamiczną

• leczenie zatruć trójcyklicznymi lekami antydepresyjnymi

• może spowodować: gorsze dostarczanie tlenu do tkanek, hipokaliemię, hipernatremię, hiperosmię i inaktywację katecholamin

• LIDOKAINA

• mniejsza skuteczność od amiodaronu w leczeniu opornego na defibrylację migotania komór i częstoskurczu komorowego bez tętna

• lek 2-go rzutu

• PROKAINAMID

• zwalnia wewnątrzprzedsionkowe przewodnictwo

• wydłuża czas trwania zespołu QRS i odstęp QT

• leczenie tachykardii nadkomorowej lub częstoskurczu komorowego opornego na inne leki u dziecka stabilnego hemodynamicznie

• wywołuje hipotensję ( rozszerzenie łożyska)

ODWRACALNE PRZYCZYNY NZK

• hipoksja

• hipowolemia

• hiper\hipokaliemia

• hipotermia

• odma prężna

• tamponada serca

• toksyny

CIAŁO OBCE W DROGACH ODDECH

• objawy: nagle, natychmiastowy kaszel, nudności, świsty, sinica

• brak kaszlu: całkowite zatkanie dróg oddech( szybkie uduszenie)

PODGŁOŚNIOWE ZAPALENIE KRTANI-POSTĘPOWANIE

• steroidy

==wziewne( budesonid)

== doustnie lub pozajelitowo( dexametazon 0,15-0,6 mg\kg)

== inhalacje z adrenaliny

OSTRY OBRZĘK PODSTRUNOWY

• sedacja luminalem 15 mg\kg; alternatywnie midazolam 0,15 mg\kg

• nawilżanie- inhalacje z adrenaliny

• deksametazon 0,25 mg\kg

• intubacja- przez nos i mniejsza rurka

• ZAPALENIE PŁUC

• często mylone z zab. adaptacji

• interpretacja rtg wymaga znacznego doświadczenia i odniesienia się do obrazu klinicznego

• szczególnie często bywają mylone z niedodmą

STANY SPASTYCZNE OSKRZELI

• częste w zakażeniach RSV w wieku niemowlęcym

• nadreaktywność oskrzeli przy infekcach

• astma oskrzelowa

LEKI

== terbutalina 10 mg\kg\godz

== aminofilina 5 mg\ kg\godz

== sedacja ew. zwiotczenie

== ketamina 0,5-2 mg\kg

== anestetyk wziewny

== ręczne wspomaganie oddechu

ASTMA- OCENA CIĘŻKOŚCI OBJAWÓW

• częstość oddechów

• udział m. dodatkow

• obturacja-świst od wydechowego do wdechowo-wydechowego

• stan krytyczny—brak kontaktu z dzieckiem, zanikające tętno, ciche płuca, sinica

LECZENIE BEZDECHÓW

• 16 dzieci= n CPAP

• 18 dzieci= nosowa IPPV

• podobny wiek płodowy ( śr. 27,6 tyg i 1021 g )

• obie metody ograniczyły częstość bezdechów i bradykardii

• skuteczność NIPPV istotnie wyższa

• 32 noworodki skutecznie leczone

• stosowano nIMV

• nie obserwowano powikłań

ZALETY SYNCHRONIZACJI

• poprawa utlenowania

• ograniczenie wahań ciśnienia tętniczego

• redukcja liczby odm opłucnowych

ZŁA SYNCHRONIZACJA

• pacjent musi wywołać znaczny spadek ciśnienia, aby respirator podał mu wdech

• korekta poziomu( czułości) wyzwalania przywraca prawidłowy kształt wykresu

JAK UZYSKAĆ SYNCHRONIZACJĘ

• analiza czasu wdechu i wydechu

• krótki czas wdechu

• wentylacja SIMV

• wentylacja PTV

DOPUSZCZALNA HIPERKAPNIA

• chroni płuca, gdyż redukuje:

= uszkodzenie przez endotoksyny i przez wolne rodniki tlenowe

= osłabia zjawisko ischemia-reperfuzja i apoptozę

• zmniejsza przeciek

• zwiększa dostępność tlenu do tkanek

CO PO ZAKOŃCZENIU WENTYLACJI

• na pewno NIE dotchawiczy CPAP

• profilaktyczny nCPAP- raczej tak

ZASTOSOWANIE SpO2

• wczesne ostrzeganie o niedotlenieniu

• podstawowa ocena utlenowania krwi

• pozwala dozować tlen i regulować parametry wentylacji

• PULSOKSYMETRIA

• zalety

• prosta, nieinwazyjna, stosunkowo tania

• pomiar ciągły, na bieżąco

• nie wymaga kalibracji

• dodatkowo pomiar tętna

• ograniczenia

• brak odczytu przy hipotensji

• źle ocenia hiperoksemię

• artefakty przy poruszaniu kończynami

• KRWOTOK

• zewnętrzny

• wewnętrzny

• łagodny( do 30% krwi krążącej)

• masywny- powyżej 30%

RODZAJE WSTRZĄSU

• hipowolemiczny( krwotok, biegunka)

• septyczny

• kardiogenny

• neurogenny( uraz rdzenia)

• OBJAWY WSTRZĄSU

• blada, zimna, lepka skóra

• pragnienie

• szybkie, słabo wyczuwalne tętno

• szybki, płytki oddech

• obrona brzucha, pozycja płodowa

• ból, niepokój

• nudności, wymioty

• zab. świadomości

• spadek RR, diurezy

• zwolnienie powrotu włośniczkowego

• kwasica metaboliczna

CIŚNIENIE TĘTNICZE

• u noworodka

== 30 tyg—30 mmHg

== 35 tyg--- 35 mmHg

WSTRZĄS SEPTYCZNY- NARASTANIE

• zimny lub gorący

• oporny na płyny

• oporny na dopaminę

• oporny na katecholaminy

SEPSA MENINGOKOKOWA

zakażenie Neisseria meningitidis, ew. pneumokoki lub Haemophilus

Wcześniejsza infekcja wirusowa w wywiadzie. Aktywacja i stymulacja układu odpornościowego przez prozapalne cytokiny.

Zapalenie opon w 40% przypadków

• ostra choroba gorączkowa

• nudności, wymioty, sztywność karku

• wybroczyny i zatory na skórze przechodzące w martwicę

• wstrząs

• niewydolność wielonarządowa

MECHANIZM NIEWYDOLNOŚCI WIELONARZĄDOWEJ

• zwiększona przepuszczalność śródbłonka powodująca hipowolemię i obrzęk płuc

• koagulopatia czyli uszkodzenie śródbłonka i powstawanie agregatów płytkowych z zatorami skórnymi

• niewyd. m. sercowego

• zaburzenia metaboliczne== kwasica, obniżenie stężenia Na, K, Mg, P

• uszkodzenie OUN== bezpośrednie działanie toksyn, pośrednie mechanizmy stanu zapalnego, hipoperfuzja w następstwie wstraąsu i\lub drgawek

• POSTĘPOWANIE

• intubacja-oddech kontrolowany

• szybka kaniulacja

• badania lab. == morf., gr. Krwi, jonogram, glikemia, K_K, posiewy

• ew. nakłucie lędźwiowe

• resuscytacja płynowa

• wspomaganie inotropowe

• antybiotykoterapia

• wspomaganie oddechu

• sterydy

• DOSTĘP DOŻYLNY

• żyła szyjna zewnętrzna

• żyła udowa, ew. pachowa

• dostęp do jamy szpikowej

• żyła szyjna wewnętrzna lub podobojczykowa

• PIERWSZA GODZINA

• szybkie działanie

• płyny( 0,9%NaCl-20 do 60 ml\kg)

• nawet 200 ml\kg w ciągu 120 min

• krew jeżeli Hb< 10 g\dl ( 12g\dl u noworodków)

• tlen, wspomaganie wentylacji

KOLOIDY CZYLI KRYSTALOIDY

• początek—0,9%NaCl,ew. płyn Ringera, nie glukoza

• brak efektu—koloidy- HAES, albuminy, dekstran, żelatyny

• brak efektu—7,5% NaCl w dawce 4 ml\kg

AMINY KATECHOLOWE

• pierwszy rzut- dopamina ( 5-30 mikrog\kg\min)

• noradrenalina( 0,5-5 mikrog ) we wstrząsie z niskim oporem obwodowym

• adrenalina w zimnym, hipodynamicznym wstrząsie

AMINY PODWYŻSZAJĄCE RZUT SERCA

• dobutamina

• dopamina

• adrenalina

• noradrenalina

• dopeksamina

• URAZY GŁOWY

• wypadki, upadki, pobicia

• wysoka śmiertelność

• izolowany, lub składowa większego urazu

• może być maskowany przez alkohol

• u nieprzytomnego człowieka należy zawsze szukać śladów urazu

• URAZY

• nawet niewielki uraz może wywołać groźną dla życia utratę świadomości i odruchów obronnych

• wstrząśnienie mózgu może powodować wzrost ciśnienia śródczaszkowego i pogorszenie przepływu krwi w naczyniach mózgowych

URAZY GŁOWY U DZIECI

• 75% hospitalizacji dziecięcych

• wysoka śmiertelność wśród dzieci z ciężkimi urazami głowy(9-35%)

• najczęstsze są w grupach wiekowych 2-5 lat i 12-15 lat

• PRZYCZYNY

• upadki z wysokości

• wypadki kom unikacyjne

• jazda na rowerze oraz inne wypadki związane z uprawianiem sportów

• pobicie przez rodziców lub opiekunów9 7-20%)

POSTĘPOWANIE PRZEDSZPITALNE

• stabilizacja oddechowa ( usunięcie ciał obcych z dróg oddech. , oksygenacja, eliminacja CO2

• intubacja dotchawicza ( U_T, atropina, leki sedacyjne -etomidat nie, sukcynylocholina)

• stabilizacja krążeniowa ( wyrównywanie hipowolemii-0,9% NaCl, PWE, HAES< stężony roztwór NaCl)

• kontrola temp. wewnętrznej( hipotermia)

• dokładne badanie ogólne i neurologiczne( modyfikacja pediatryczna skali Glasgow)

• transport- optymalne warunki

• MONITOROWANIE

• stałe monitorowanie czynności serca i ciśnienia tętn. Krwi metodą bezpośrednią

• stałe monitorowanie wysycenia hemoglobiny tlenem

• RKZ, poziom glukozy, jonogram, hematokryt

• Osmolarność surowicy krwi

• Diureza, temp. wew., OCŻ

• Wartość ciśn. wewnątrzczaszk. i ciśnienia perfuzji mózgowej

• Pomiar saturacji krwi z opuszki żyły szyjnej wewn.

OPTYMALIZACJA PERF. MÓZG.

• Wartości optymalne 50-60 mmHg do 70

• CPP zależy od wartości ciśnienia tętn. I wartości ciśn. Wewnątrzcz

• POSTĘPOWANIE

• Resuscytacja oddechowo-krążeniowa

• Oddech zastępczy jak najwcześniej

• Sedacja

• Diagnostyka

• Interwencja neurochirurgiczna

• Zapobieganie obrzękowi mózgu

• ŚREDNIE RR

• Uzyskanie prawidłowego lub nieco podwyższonego RR

• Stosowanie normo lub hiperwolemii ( 0,9%NaCl PPW, albuminy, HAES)

• Włączenie amin katecholowych

• Uzupełnienie utraty krwi ( Htk >30% )

OBNIŻENIE CIŚNIENIA ŚRÓDCZ

• Wartości prawidłowe 5-13 mmHg

• Sedacja i zniesienie bólu ( midazolam, FNT )

• Uniesienie głowy o 20-30st

• Hiperwentylacja ( PaCO2 około 30-34 mmHg

• Diuretyki o działaniu osmotycznym- mannitol

• Diuretyki nieosmotyczne- furosemid

• Upust PMR przez cewnik ( profilaktyczne stosowanie leków p\drgawkowych

• Częściowa kraniotomia

• Stosowanie barbituranów

• Hipotermia- ta

• Sterydy- nie

STAN NIEPRZYTOMNOŚCI

• Brak reakcji na bodźce głosowe

• Brak reakcji na polecenia

• Niemożność utrzymania pozycji ciała

• Brak kontroli nad czynnościami fizjol

• Zab. napięcia mięśniowego

• Zab. drożności dróg oddech

• W zmiennym stopniu zachowana reakcja na ból

• PRZYCZYNY

• Ośrodkowe

• Urazy i zatrucia

• Krążeniowe

• Metaboliczne

• PIERWSZA POMOC

• Udrożnienie dróg oddech

• Zabezpieczenie wymiany gazowej

• Ułożenie w pozycji bezpiecznej

• Wstępne rozpoznanie

• Wezwanie pomocy

• Podstawowe zabiegi lecznicze

UDROŻNIENIE DRÓG ODDECH

• Otworzyć usta pacjenta, zabezpieczyć przed ugryzieniem

• Usunąć protezy, wydzielinę, wymioty

• Unieść żuchwę, aby dolne zęby zachodziły za przednie

• Upewnić się czy pacjent oddycha

ZABEZPIECZENIE WYMIANY GAZOWEJ

• Pozycja bezpieczna

• Poprawić drożność dróg oddech

• Założyć rurkę ustno-gardłową

• Rozpocząć sztuczne oddychanie

• Intubacja dotchawicza

OŚRODKOWE PRZYCZYNY UTRATY ŚWIADOMOŚCI

• Napad padacki

• Przejściowe obkurczenie naczyń

• Krwawienie podpajęczynówkowe

• Krwawienie domózgowe

• Zakrzep naczyń mózgowych

• Stany zapalne ośrodkowego układu nerwowego

• Nowotwór

• NAPAD DRGAWEK

• Poprzedzony często objawami prodromalnymi

• Pacjent może mieć przy sobie informację o chorobie

• Zamyślenia

• Utrata świadomości z drgawkami

• Powrót świadomości na ogół następuje samoistnie

PRZERWAĆ NAPAD WSZYSTKO INNE POTEM

• Zabezpieczenie drożności dróg oddech + dostęp do żyły

• Luminal 30 mg\kg

• Diazepam 0,25 mg\kg

• Tiopental 5 mg\kg

• Wlew tiopentalu 5-10 mg\kg\h

• diagnostyka

• UDAR MÓZGOWY

• nagła lub powolna utrata świadomości

• utrata przytomności może być poprzedzona zab. psych., widzenia, afazją

• wymaga szybkiej hospitalizacji, gdyż sprawności leczenia zależy całkowity powróy do zdrowia

KRWAWIENIE PODPAJĘCZYNÓWKOWE

• pęknięcie tętniaka t. Szyjnej wew

• ostry ból głowy, często podczas wysiłku

• wymioty, sztywność karku

• obkurczenie naczyń mózgowych

• krew w płynie mózg-rdz

• w pierwszej pomocy zabezpieczenie wymiany gazowej i RR

• konieczna operacja

ZAPALENIE OPON I MÓZGU

• częściej u dzieci

• choroba gorączkowa, sztywność karku, wymioty

• bardzo różny obraz kliniczny

• zależne od infekcji zmiany w płynie mózg-rdz

• resuscytacja oddechowa

• leczenie p\zapalne

• steroidy

NOWOTWORY

• zmienny obraz kliniczny, od bólów głowy do utraty przytomności

• lateralizacja objawów

• resuscytacja oddechowa

• pilna diagnostyka

ŚMIERĆ PNIA MÓZGU

• szerokie, nie reagujące na światło źrenice

• brak oddechu

• brak odruchów z rozwidlenia tchawicy

• ujemna próba kaloryczna

• hipotermia

• hipotensja

PRZYCZYNY KRĄŻENIOWE

• omdlenie

• ostre zab. rytmu

• zespół Morganiego-Adamsa-Stokesa

• wstrząs kardiogrnny

• zatrzymanie krążenia

OMDLENIE

• nagłe, krótkotrwałe nidokrwienie OUN na skutek rozszerzenia naczyń i bradykardii

• płytkie zab. świadom.

• Przy zab. dróg oddech. groźne następstwa

• Umożliwić swobodne oddychanie

• Unieść nogi do góry, ułożyć głowę w dół

• Wykluczyć przyczyny somatyczne

OSTRE ZAB. RYTMU SERCA

• Blok przedsionkowo-komorowy

• Zespół Morganiego-Adamsa-Stkesa (MAS)

• Napadowe migotanie komór

• Migotanie przedsionków

• Częstoskurcz nadkomorowy

• Częstoskurcz komorowy

PRZYCZYNY METABOLICZNE

• Hipoglikemia

• Hiperglikemia z kwasicą

• Hipokalcemia

• Przełom tarczycowy

• Ostra niewyd. nadnerczy

KWASICA KETONOWA

• Objawy narastają powoli

• Pragnienie i wielomocz w wywiadzie

• Głęboki, wolny oddech

• Kwasica metaboliczna

• Charakterystyczny zapach z ust

• Brak niewyd. oddech

• Leczenie szpitalne

HIPOGLIKEMIA

• Zwykle u cukrzyków leczonych insuliną

• Nagła utrata przytomności

• Czasem objawy prodromalne

• Na ogół bransoletka lub legitymacja

• Podanie glukozy może uratować życie

HIPOKALCEMIA

• Nieprawidłowa czynność przytarczyc

• Najczęściej u dzieci

• Nagła utrata przytomności i drgawki

• Trudne do rozpoznania bez oznaczenia srężenia wapnia w surowicy

• Podanie chlorku wapnia

• Diagnostyka

ZATRUCIA

• Przypadkowe

• Celowe bez zamiarów samobójczych

• Samobójcze

ZATRUCIA PRZYPADKOWE

• Dzieci

• Tlenek węgla

• Wypadki w domu

• Wypadki w pracy

• Odbijanie zakładników

ZATRUCIA U DZIECI

• Wszystko możliwe

• Nieprzytomne dziecko zawsze musi być podejrzewane o zatrucie

• Rodzice rozmijają się z prawdą bądź nie są świadomi sytuacji

• Resuscytacja oddechowa

• Zebranie wszystkich leków i substancji chemicznych

• Leczenie zależne od sytuacji

DZIECI ZWYKLE NAJPIERW PRZESTAJĄ ODDYCHAĆ, A POTEM ZATRZYMUJE SIĘ IM SERCE

RATUJEMY DZIECKO

• Sytuacje na ogół nieprzewidziane, często nietypowe

• Duże emocje

• Trudno uzyskać informacje

• Zająć się trzeba też rodzicami

NAGŁY BEZDECH U DZIECKA

• Odchylić głowę dziecka ku tyłowi

• Mocno kilka razy nacisnąć klp

• Brak skutku- przystąpić do resuscytacji

DZIECKO NIEPRZYTOMNE

• Oczyścić drogi oddechowe

• Umożliwić oddychanie

• Ułożyć w pozycji bezpiecznej

PRZYCZYNY PRZYJĘĆ W OIT

• Ostra niewydolność oddechowa-RDS, ARDS, zap. płuc, urazy wielonarządowe, choroby mięśni

• Ostra niewydolność krążenia-zawał serca, zator t. płucnej, wstrząs

• Stany nieprzytomności-stan drgawkowy, zapalenia mózgu i opon, udary

• stany pooperacyjne

• zatrucia-choroby metaboliczne

PRZYCZYNY NIEW. ODDECHOWEJ

• płucne

== RDS, ARDS

== zap. płuc

== wady ukł. oddech i klp

== choroby alergiczne

nowotwory

urazy

• wady

== zarośnięcie nozdrzy tylnych

== zespół Pierre -Robin

== zarośnięcie przełyku

== wrodzona wiotkość oskrzeli

== rozedma płatowa

przepuklina przeponowa

ZABURZENIA ADAPTACJI

• RDS=ZZO=HMD

• Niedodma odcinkowa

• Zespół TT

• Zachłyśnięcie smółką

• Zespół przetrwałego krążenia płodowego

RDS

• Wcześniactwo= niedobór sulfaktanu= obkurczenie naczyń płucnych=OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

ODMA OPŁUCNOWA

• Uraz ciśnieniowy płuc

• Zachłyśnięcie

• Nieodpowiednia fizykoterapia

• Uszkodzenie drzewa oskrzelowego

• Powikłanie kaniulacji naczyń

• Samoistna ?

• Nagłe pogorszenie stanu dziecka

• Wcześniejsze podkrwawianie z drzewa oskrzelowego

• Asymetria szmeru oddech

• Świecenie klp po stronie odmy

• RTG

• Nakłucie zwiadowcze

• Drenaż bierny

OSTRE ZAP. NAGŁOŚNI

• Dynamiczny przebieg

• Zagraża życiu

• Etiologia bakteryjna

• Między 2 a 7 r. ż.

• Prawidłowo leczone trwa 2-4 dni

• Bezpośrednie zagrożenie życa

• Gorączka, ból gardła, zab. połykania, duszność

• Nie wolno kłaść

• Szybko do szpitala karetką

• Narastający wysiłek oddech

• Rozdrażnienie, niepokój,

• Brak kaszlu

POSTĘPOWANIE

• Szybka diagnoza i hospitalizacja

• Ocena zespołowz- laryngolog, anestezjolog, pediatra

• Spokój, obecność rodzica, tlenoterapia, obserwacja, monitorowanie saturacji

• Odpowiednia antybiotykoterapia

• Intubacja

• Wsparcie oddechowe

• Utrzymać pozycję siedzącą

• Anestezja wziewna przez maskę

• Intubacja bez środków zwiotczających

• Extubacja przy słyszalnym przecieku

P\WSKAZANIA

• Wykonywanie RTG bez zabezpieczenia anestezjologa

• Leki uspokajające

• Inhalacje z adrenaliny

23