, dnia

(miejscowość i data)

(imię, nazwisko, adres

zamieszkania podejrzanego)

Prokurator Rejonowy

w

Sygn. akt

wniosek o sporządzenie i skierowanie do sądu wniosku o warunkowe umorzenie postępowania karnego

Na podstawie art. 336 § 1 w zw. z art. 9 § 2 KPK wnoszę o:

sporządzenie i skierowanie do sądu wniosku o warunkowe umorzenie postępowania karnego w sprawie przeciwko (imię i nazwisko podejrzanego) podejrzanego o to, że (należy wpisać zarzut np. w dniu 10 grudnia 2008 r. w Warszawie, kierując ciągnikiem rolniczym marki „Ursus”” nr rej. WF 374992 nieumyślnie naruszył zasady bezpieczeństwa w ruchu drogowym, przez niezachowanie wymaganej ostrożności przy wyjeżdżaniu ze swojej posesji, w wyniku czego potrącił przechodnia powodując dostanie się ręki pod przednie koło ciągnika, co spowodowało rozstrój jego zdrowia trwający dłużej niż 7 dni, tj. o przestępstwo z art. 177 § 1 KK) .

Uzasadnienie

(Wniosek należy uzasadnić. Wzór uzasadnienia:

Michał Nowak jest podejrzany o to, że w dniu 10 grudnia 2008 r. w Warszawie, kierując ciągnikiem rolniczym marki „Ursus” nr rej. WF 374992 nieumyślnie naruszył zasady bezpieczeństwa w ruchu drogowym, przez niezachowanie wymaganej ostrożności przy wyjeździe ze swojej posesji w wyniku czego potrącił Jana Kowalskiego, powodując przygniecenie lewej kończyny górnej, co spowodowało rozstrój jego zdrowia trwający dłużej niż 7 dni, tj. o przestępstwo z art. 177 § 1 KK.

Michał Nowak przyznał się do zarzucanego mu czynu, a nadto wina jego znalazła potwierdzenie w zeznaniach przesłuchanych świadków i wynikach oględzin miejsca wypadku. Okoliczności popełnienia zarzucanego mu przestępstwa nie budzą żadnych wątpliwości.

W wyniku wypadku Jan Kowalski doznał przygniecenia górnej kończyny i po procesie rekonwalescencji nie odczuwa żadnych dolegliwości. Naruszenie przez podejrzanego zasad bezpieczeństwa ruchu drogowego nastąpiło nieumyślnie. Pozwala to przyjąć, że jego wina i społeczna szkodliwość zarzucanego mu czynu nie
są znaczne.

Podejrzany okazał skruchę, udzielił pokrzywdzonemu pomocy i wsparcia w okresie leczenia i ten nie ma do niego pretensji. Podejrzany nie był karany i cieszy się bardzo dobrą opinią zarówno w miejscu zamieszkania,
jak i w pracy.

Dotychczasowa postawa podejrzanego pozwalają domniemywać, że więcej nie popełni podobnego przestępstwa).

W tym stanie rzeczy wniosek jest uzasadniony.)

(podpis podejrzanego)

Załącznik:

(należy wymienić i załączyć wszystkie dokumenty, które zostały wskazane w treści pisma lub potwierdzają przywołane fakty)

1. Oświadczenie pokrzywdzonego o pojednaniu się z podejrzanym.