, dnia
	Do:
	Kierownika Urzędu Rejonowego
	w
	Wnioskodawca:
	zam.
Zgłoszenie robót budowlanych
W oparciu o art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz.U. nr 89 poz. 414) zgłaszam budowę
Załączniki: 1. szkic inwestycji 2. pozwolenia wymagane przepisami szczególnymi