SEMINARIUM 1-2 - CHOROBY TARCZYCY I PRZYTARCZYC LECZONE CHIRURGICZNIE

• nieparzysty gruczoł dokrewny znajdujący się na szyi, od przodu i boków otaczający krtań (chrząstkę tarczową) i tchawicę

• jest największym wyspecjalizowanym organem dokrewnym o przeciętnych rozmiarach dł./szer./gł.: 2,5-4/1,5-2/1-1,5 cm odpowiednio i przeciętnej wadze 10-20g

• zbudowana jest z dwóch gruszkowatych płatów bocznych oraz łączącej je cieśni (cieśń tuż poniżej szczytu chrząstki tarczowej) a także nie zawsze obecnego płata piramidowego

• produkuje T3 i T4

• poprzez te hormony reguluje wiele mechanizmów homeostazy m.in. produkcję energii i ciepła

• wpływa bezpośrednio na naturaln wzrost i rozwój

• wpływy regulacyjne dotyczą układów: krążenia, oddechowego, pokarmowego, hematopoetycznego, kostno-szkieletowego, nerwowego, endokrynnego i metabolizmu

Mechanizmy regulujące czynność tarczycy

• podwzgórze TRH wpływ czynników tj: ekspozycja na zimno, katecholaminy, rytm dobowy

• przysadka mózgowa TSH wpływ czynników tj: TSH, poziomy T3 i T4, aktywnośc dejodynazy, somatostatyna, katecholaminy, glikokortykoidy

• tarczyca wpływ TSH, TSH-R Ab, podaz jodu, leki (sole litu)

Choroby tarczycy

• nowotwory

• zapalenia: ostre, podostre, przewlekłe

• nadczynność i niedoczynność

Chirurgicznie leczymy

• stany powiększenia tarczycy (wole) wynikające z przebudowy guzkowatej gruczołu uwarunkowane procesami zapalnymi, degenerującymi lub nowotworami

• czasami leczymy chirurgicznie gruczoł niepowiększony ze względu na ryzyko choroby nowotworowej, chorobie Gravesa-Basedowa, zespołach MEN2

Guzki tarczycy - przyczyny

• rak tarczycy

• naświetlenie tarczycy promieniami X

• zapalenia tarczycy

• wole niedoborowe

• goitrogeny rośinne (chrzan, maniok, brokuły)

• niektóre leki (sole litu, jodowe środki kontrastujące, Amiodaron, methimazol)

• dyshormonogeneza

Rak tarczycy - klasyfikacja

• zróżnicowane

• brodawkowaty 80 %

• pęcherzykowy 10 %

• mieszany 5 %

• oksyfilny 2 %

• średnio zróżnicowane

• rdzenia sty 2%

• niezróżnicowane 1 %

• drobnokomórkowy

• olbrzymiokomórkowy

• inne

• chołniaki

• przerzuty z innych narządów

Czynniki ryzyka raka tarczycy - ryzyko:

• wysokie

• rak tarczycy w rodzinie

• naświetlanie tarczycy

• duży, spoisty guzek

• powiększenie węzłów chłonnych szyi

• chrypka

• młode kobiety, dzieci

• niskie

• rodzinne występowanie wola

• wole wieloguzkowe

• niedoczynność tarczycy

• miękki guzek

• kobiety >40 r.ż.

• guzek „ciepły”

Symptomatologia raka tarczycy

• pojedynczy dominujący guzek

• guzek twardy, szybkorosnący

• porażenie struny głosowej

• limfadenopatia szyjna

• najczęściej wykrywany przypadkowo bez typowych objawów (rozważyć czynniki ryzyka tj. wiek, płeć, obciążenia rodzinne, napromienienie szyi promieniowaniem jonizującym)

Diagnostyka zmian guzkowych w tarczycy

• BACC (biopsja aspiracyjna cienkoigłowa, celowana)

• USG szyi

• scyntygrafia Tc99, I 131, I 123

• jeżeli ryzyko raka tarczycy jest wysokie uzasadniona jest operacja tarczycy bez diagnostyki obrazowej i biopsji

Rak tarczycy - leczenie

• raki wysokozróżnicowane

• chirurgia - całkowita tyroidektomia; całkowita resekcja płata z cieśnią i subtotalne wycięcie płata przeciwległego (opcja niezalecana); zmodyfikowana operacja Crille'a

• supresja TSH (L-tyroksyna)

• radioterapia (radiojod I 131, teleradioterapia)

• raki średniozróżnicowane i niezróżnicowane

• całkowita tyroidektomia z limfadenektomią przedziałów środkowego i bocznych (Ew. limfadenectomia śródpiersia górnego)

Rak tarczycy - koncepcja przedziałów węzłów chłonnych szyi

• zalecane limfadenektomie (LADX) w raku wysokozróżnicowanym

• przedziałowe a nie typu „berry-picking”

• obligatoryjnie LADX obu przedziałów środkowych w ZRT w raku inwazyjnym tzn. większym niż 10 mm

• nie zalecany LADX w mikroraku tarczycy tzn. mniejszym niż 10 mm

• LADX przedziałów bocznych w zalezności od wyników badań obrazowych przedoperacyjnych MRI, PET-CT, CUS (cervical ultrasonography)

LADX w raku rdzeniastym i niezróżnicowanym

• obligatoryjnie przedziałów środkowych i obu bocznych niezależnie od stopnia zaawansowania

• LADX przedziałów śródpiersia w zależności od badań obrazowych przedoperacyjnych

Wole wieloguzkowe - przyczyny

• środowiskowe: niedobory/nadmiar jodu, leki, napromienienie tarczycy, fluorki, goitrogeny roślinne

• genetyczne: dyshormonogeneza wrodzona, wrodzona oporność tkanek na T3/T4

• immunologiczne: zapalenia autoimmunologiczne (Hashimoto, Graves-Basedow, poporodowe - silent thyroiditis)

• wirusowe: podostre zapalenie tarczycy (np. de Querrain)

Wole

• obecnie dominuje koncepcja anatomicznego wzrostu komórek pęcherzykowych tarczycy niezależna od podazy jodu czy poziomu TSH. W trakcie życia powstają klony komórek nowotworowych o zwiększonym potencjale proliferacji

• symptomatologia: dominują objawy uciskowe (uczucie puchnięcia na szyi, ucisk na przełyk lub/i tchawicę, poszerzenie obwodu szyi

• diagnostyka: badanie kliniczne, CUS, BACC, MRI, CT, scyntygrafia, badanie czynności TSH Ew. T3/T4

• wskazania do leczenia operacyjnego

• objawy ucisku wola na sąsiadujące narządy (stridor, dysfagia)

• istotne ryzyko raka w wolu

• względy estetyczne, uczucie dyskomfortu na szyi

• obawy o istnienie raka w wolu

• niejednoznaczny wynik BACC

Taktyka postępowania chirurgicznego: zalecana jest obustronna subtotalna resekcja gruczołu razem z cieśnią i płatem piramidowym. Dozwolone są także całkowite (totalne) resekcje tarczycy lub tylko 1 płata z ciesnią. Dozwolone SA tez resekcje częściowe i tzw. lumpek tomie.

Nawroty wola ocenia się na 10 % po 10 latach od pierwszej operacji. Substytucja pooperacyjna preparatami L-tyroksyny nie zapobiega nawrotom, ale podnosi komfort zycia

Przełom tarczycowy

• silne objawy hipermetabolizmu

• wysoka temperatura

• zaburzenia funkcji OUN (pobudzenie, apatia, śpiączka)

• odwodnienie, niewydolność krążenia

• nudności, biegunka, bóle brzucha, żółtaczk

• przełom tarczycowy powinien być rozpoznany na podstawie objawów klinicznych ze względu na konieczność podjęcia natychmiastowego leczenia

• leczenie

• leczenie na oddziale IOM

• zahamowanie syntezy hormonów przez podawanie leków tyreostatycznych (i.v. lub przez zgłębnik żołądkowy)

• Metamizol (i.v.) początkowo 80 mg, później 40 mg co kilka godzin lub doustnie 20 mg co 4 godziny

• Propylotiouracyl 250 mg co 4 godziny, jest mniej skuteczny

• Plazmafereza - przetaczanie osocza (dyskusyjne!!!)

• podawanie sterydów i propranololu ma na celu zahamowanie konwersji T4 do T3

Chirurgiczne leczenie chorób przytarczyc

• 4 gruczoły położone na tylnej torebce tarczycy

• biorą istotny udział w regulacji równowagi wapniowo-fosforanowej

Mechanizmy i narządy regulujące równowagę wapniowo-fosforanową

• przytarczyce - PTH

• komórki parafollikularne tarczycy C - kalcytonina

• nerki - regulują wydalanie wapnia i fosforanów, wit. D3 1-25-OH

• jelito - reguluje wchłanianie wapnia i fosforanów

• kościec = szkielet - rezerwuar wapnia i fosforanów, odgrywa rolę regulacyjną, reaguje na PTH i kalcytoninę

Chirurgicznie leczymy stany nadczynności przytarczyc, które wynikają z ich organicznego przerostu lub przemiany nowotworowej

• pierwotna nadczynność przytarczyc (PHPT)

• wtórna nadczynność przytarczyc (2HPT)

• trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc (3HPT)

Diagnostyka

• kliniczne objawy podmiotowe i przedmiotowe

• diagnostyka biochemiczna PTH, Ca, fosforany

• diagnostyk obrazowa CUS, Tc99estaMIBI, KT, MRI

• śródoperacyjne metody lokalizacji - sonda GAMMA, barwienie błękitem metylenowym

Taktyka chirurgiczna

• PHPT usuwamy 1 zmienioną gruczolakowa to przytarczycę lub 3,5 w przypadku choroby wielogruczołowej

• 2 HPT subtotalna PTx=3,5, lub totalna PTx=4

• 3HPT jak w nadczynności pierwszorzędowej

SEMINARIUM 3-4 - RAK ŻOŁĄDKA

• 3-4 dekada życia, najczęstszy z rzadkich (10 %), częściej u mężczyzn, uważany za nowotwór środowiskowy

• stany przednowotworowe (złośliwe): dysplazja, metaplazja

• w stanach przednowotworowych występują prewlekłe stany zapalne (zapalenie błony śluzowej żołądka w wyniku zakażenia H.pylori)

• w wywiadzie należy zapytać o:

• przebieg czasowy (czy sprawa świeża czy stara)

• palenie papierosów

• alkohol + dieta

• ostre + wędzone + gorące potrawy

• leki przeciwbólowe

• stres - HCl + obkurczanie śluzówki

• wywiad rodzinny dodatni

SEMINARIUM 5 - CHOROBY NADNERCZY LECZONE CHIRURGICZNIE

• 2 pod względem wielkości gruczoł endokrynny

• bez nadnerczy (deficyt glikokortykoidów) możemy przeżyć kilkadziesiąt godzin - potem przełom nadnerczowy

• nieprzytomny

• hiperkaliemia

• hiponatremia

• wysokie ciśnienie

• chirurgicznie trudne do zlokalizowania

• ma jedną żyłę centralną

• z lewej strony uchodzi do żyły nerkowej lewej, z prawej do żyły głównej dolnej

• operacyjnie leczymy

• Zespół Cushinga (w tym chorobę Cushinga)

• guzy chromochłonne

• pierwotny hiperaldosteronizm (Zespół Conna)

• guzy nadnercza wiry lizujące i feminizujące

• guzy hormonalnie nieczynne

Zasady postępowania w przypadkowo wykrytych hormonalnie nieczynnych guzach nadnerczy

• diagnostyka endokrynologiczna

• 24-godzinna zbiórka moczu na katecholaminy lub/i ich metabolity

• oznaczyć poziom K w surowicy u chorego, który nie używa diuretyków (N: > 3,5 mEq/l)

• oznaczyć poziom kortyzolu i/lub wykonać test tłumienia z Dexametazonem

• diagnostyka obrazowa

• badania KT jamy brzusznej powtarzane po 3-6, 9-12, 18-24 miesiącach z dokładnym pomiarem wielkości guza

• guzy do 5 cm średnicy i nierosnące pozostają w obserwacji

• kryteria kwalifikacji do leczenia operacyjnego

• wszystkie zmiany rosnące w kolejnych KT

• wszystkie guzy > 5 cm

• wszystkie zmiany, w których wykazano aktywność hormonalną

• BAC (biopsja) - tylko w niektórych przypadkach

Zespół Cushinga

Związany z nadprodukcją glikokortykoidów

• przyczyny

• gruczolak przysadki mózgowej produkujący ACTH - 65 %

• guz, gruczolak lub rak nadnercza - 30 %

• guz złośliwy ekotopowo produkujący ACTH - 5 % (np. rak drobnokomórkowy oskrzela)

• jatrogenny zespół Cushinga

• objawy

• przyrost masy ciała

• osłabienie siły mięśniowej

• zanik mięśni szkieletowych

• łatwe męczenie, nadciśnienie tętnicze

• hirsutyzm

• zmiany osobowości - depresja

• zaburzenia miesiączkowania i spadek libido

• częste infekcje

• łatwe siniaczenie

• bóle kostne, złamania patologiczne

• nietolerancja glukozy lub cukrzyca

• diagnostyka biochemiczna

• oznaczenie poziomu kortyzolu w surowicy 2 razy/24h lub z dobowej zbiórki moczu (DZM)

• oznaczenie dobowego rytmu wydzielania kortyzolu w surowicy

• testy tłumienia z Dexometazonem

• oznaczenie poziomu ACTH

• diagnostyka obrazowa

• TK jamy brzusznej

• USG jamy brzusznej

• leczenie

• chirurgiczne: adrenalectomia prawo lub lewostronna

• zachowawcze i uzupełniające

• leki działające na OUN hamujące wydzielanie ACTH i CRF (cyproheptadyna, bromokryptyna)

• leki działające na korę nadnercza hamujące syntezę glikokortykoidów w nadnerczu (metyrapon, aminoglutethymid, ketokonazol)

• chemiczna ablacja kory nadnerczy o `p'-DDD (mitotane = lysodren)

Guzy chromochłonne (pheochromocytoma)

• pochodzą z komórek APUD rdzenia nadnercza lub zwojów współczulnych

• produkują katecholaminy (bez adrenaliny)

• stanowią element zespołów MEN IIA i IIB

• występują w zespołach von Hippen-Lindau i NF (nerwiakowłókniakowatość)

• 10 % poza nadnerczami

• 10 % obustronne

• 10 % dziedziczne w zespołach MEN II

• 10 % złośliwe

• 10 % występuje u dzieci

• objawy kliniczne

• nadciśnienie tętnicze napadowe lub stałe

• zlewne poty

• napadowe bicie serca

• bóle głowy

• stany lękowe

• nietolerancja glukozy lub cukrzyca

• chudnięcie

• drżenia kończyn

• uczucie przemęczenia

• nerwowość

• kryteria rozpoznania

• podwyższone poziomy metanefryn w DZM

• podwyższone poziomy kwasu wanilino migdałowego w DZM

• podwyższone poziomy wolnych katecholamin w surowicy krwi

• testy stymulacyjne: regityna, klonidyna

• diagnostyka obrazowa: TK, USG, scyntygrafia I 131 MIBG

• leczenie farmakologiczne

• blok ery receptora adrenergicznego alfa - regityna, dibenzyran

• blok ery receptora adrenergicznego beta - propranolol

• blokada syntezy katecholamin - alfa-metylotyrozyna

• leczenie chirurgiczne: adrenalectomia lewo, prawo lub obustronna (jeżeli zmiany są obustronne)

Zespół Conna (pierwotny hiperaldosteronizm)

• przyczyny

• guz jednostronny nadnercza, gruczolak (często) lub rak (rzadko)

• przerost drobnoguzkowy nadnerczy (rzadko)

• objawy kliniczne

• nadciśnienie tętnicze

• hipokaliemia i zasadowica metaboliczna

• skurcze mięśniowe

• parestezje

• poliuria i polidypsja

• nykturia

• osłabienie sił mięśniowej

• kryteria rozpoznania

• hipokaliemia < 3,5 mEq/l przy diecie bogatej w sód i potas

• aldosteron > 5 ng/dl po infuzji 2,0l 0,9 % NaCl w ciągu 4 godzin (surowica)

• aldosteron > 17 µg/24h z DZM przy diecie wysokosodowej podaż > 170 mEq/24h

• miska aktywność Reginowa osocza PRA < 3mg/ml/godz. przy diecie niskosodowej podaż < 10 mEq/l

• leczenie farmakologiczne i chirurgiczne

• blokada receptora aldosteronu np. spironolakton 200-400 mg/4 h

• adrenalectomia jednostronna

SEMINARIUM 6-7 - CHOROBY JELITA GRUBEGO

• czy zmienił się charakter stolca: rzadkie, częstsze, luźne, ołówkowate, smoliste, krew na stolcu

• pokryty śluzem, wymieszany z jajami pasożytów, ropa

• badania

• per rectum

• anoskopia, rectoskopia - wycinek ze zmiany

• TYPING - czy jest złośliwa czy łagodna

• GRADING - stan dojrzałości (zróżnicowania)

• G1 - wysoko dojrzały

• G2 - średnio dojrzały

• G3 - nisko dojrzały, złośliwy

• kolonoskopia

• wlew kontrastowy

• czy guz jest operacyjny (klasyfikacja TNM)

• T

• KT - nie oceni czy T1, T2, T3

• T-USG - USG transrektalne

• E-US - endoultrasonografia (przy przejściu przez górny biegun guza możemy ocenić czy T1-T3

• N

• limfo scyntygrafia

• M

• scyntygrafia, KT, NMR

• BAC - średnica igły < 1mm - pobieramy pojedyncze komórki

• gotowy preparat w ciągu 15 minut

• mało preparatu - wymagane doświadczenie do oceny zmiany

• BACC - celowana przy pomocy KT i USG

• badania przesiewowe dotyczące jelita grubego

• próba na krew utajoną - gdy dodatnia robimy wlew/kolonoskopię, podejrzenie raka; gdy próba fałszywie dodatnia - czernina, kaszanka itp.

• CU i L-C - nieswoiste zapalenia - obecnie podczas operacji tworzy się zbiorniki unikając wytworzenia Stomil

• złoty standard w raku okrężnicy

• radioterapia przedoperacyjna, okres między zakończeniem naświetlań a operacją ok. 1 miesiąca (downgrading T4 do T3/T2)

• TME - Total mesothelial encision

• wycięcie - zespolenie z zachowaniem zwieraczy

• długa ścieka - radio i chemioterapia (6 tygodni) - początek, środek i koniec radioterapii podajemy chemię, czekamy 2 miesiące, downstagng aż do całkowitego zniknięcia guza - potwierdzenie badaniami: T-USG, KT, NMR co 3 miesiące przez 5 lat

• wycięcie miejscowe: < 3cm, brak przerzutów w węzłach, G1

• stomia: 1 rok przy nowotworze, do 3 miesięcy przy CU

SEMINARIUM 8 - KAMICA ŻÓŁCIOWA, RAK PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

Kamica żółciowa

• epidemiologia

• dotyka 8-10 % populacji

• 2 x częściej u kobiet (związana z estrogenami)

• bezobjawowa u 50-60 % chorych w chwili wykrycia

• zachorowalność wzrasta z wiekiem

• czynniki ryzyka

• wiek - prawdopodobieństwo zachorowania rośnie z wiekiem (zależność liniowa)

• czynniki dziedziczne i środowiskowe

• płeć żeńska, terapia estrogenami

• otyłość

• szybkie chudnięcie (odchudzanie - głodzenie)

• brak jelita grubego (np. pooperacyjny)

• wagotonia

• całkowite żywienie pozajelitowe

• patogeneza

• brak równowagi pomiędzy składnikami żółci (cholesterol, kwasy żółciowe, fosfolipidy) np.:

• nadmierne wydzielanie cholesterolu do żółci (czynniki genetyczne i metaboliczne)

• nadmierna utrata kwasów żółciowych (nieswoiste zapalenia jelit)

• nadmierne wydzielanie kwasów żółciowych (wrodzona sferocytoza, niedokrwistość sierpowata, sztuczne zastawki serca)

• postaci kliniczne

• kolka wątrobowa

• przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego

• ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego

• przyczyny

• obecność złogów w pęcherzyku żółciowym

• zatkanie przewodu pęcherzykowego

• wzrost ciśnienia śródpęcherzykowego

• podrażnienie ściany pęcherzyka żółciowego

• rozpoznanie

• okresowy ból w prawym podżebrzu

• nudności, wymioty

• wzdęcia brzucha

• potwierdzenie kamicy w badaniach dodatkowych

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

• czynniki wywołujące

• złóg i zatkanie przewodu pęcherzykowego

• zakażenie żółci - obecne w ok. 60 % przypadków

• niedrożność przewodu pęcherzykowego - obecne w ok. 80-90 % przypadków

• niedokrwienie ściany pęcherzyka

• objawy kliniczne

• podmiotowe

• ból w prawym podżebrzu promieniujący do kręgosłupa, prawej łopatki

• nudności, wymioty

• błąd dietetyczny

• jadłowstręt

• incydenty podobnego bólu w przeszłości

• przedmiotowe

• bolesność w prawym górnym kwadrancie brzucha

• wyczuwalny powiększony pęcherzyk żółciowy

• objaw Chełmońskiego

• objaw Murphy'ego - wstrzymanie oddechu przy palpacji brzucha

• laboratoryjne

• leukocytoza

• podwyższone: amylaza, transaminazy, bilirubina

• diagnostyka obrazowa

• USG

• KT

• zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej - 10 % kamieni żółciowych jest uwapnionych

• sposoby leczenia

• chirurgiczne - cholecystektomia klasyczna, laparoskopowa (metody leczenia pryczynowego)

• zachowawcze - rozpuszczanie złogów - CDCA, UDCA (Ursofalk)

• ESWL (kruszenie złogów falami ultradźwiękowymi) podczas terapii UDCA

• diagnostyka różnicowa

• choroby jamy brzusznej: wrzód trawienny, zapalenie trzustki, zapalenie wątroby, przepuklina rozworu przełykowego, ropień wątroby

• choroba wieńcowa, zapalenie płuc i opłucnej

• powikłania

• kamica przewodowa

• ostre zapalenie trzustki

• ostre zapalenie dróg żółciowych

• perforacja pęcherzyka żółciowego - do wolnej jamy otrzewnej, żołądka lub jelita cienkiego

• niedrożność żółciowa

• rak pęcherzyka żółciowego

• triada Charkot - wstrząs, gorączka, żółtaczka

Kamica przewodowa

• etiologia: większość złogów pochodzi z pęcherzyka żółciowego; zakażenie i cholestaza są czynnikami ryzyka

• objawy: pozytywny wywiad w kierunku kamicy, stan po cholecystektomii, żółtaczka zaporowa, gorączka z dreszczami, ból w prawym podżebrzu, badania dodatkowe (USG, ERCP, PTC)

• leczenie

• chirurgiczne - choledochotomia z rewizją dróg żółciowych

• inne metody - papillotomia endoskopowa, litotrypsja ESWL lub laserowa

Rak pęcherzyka żółciowego

• 5-ty co do częstości występowania rak przewodu pokarmowego

• jest chorobą 6-7 dekady życia

• najczęściej współistnieje z kamicą żółciową

• dotyczy około 1-2 % chorych operowanych z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego

• leczenie

• chirurgiczne: radykalna cholecystektomia dla raka przedinwazyjnego, cholecystektomia poszerzona o 5 cm margines miąższu wątroby + limfadenektomia dla raka zaawansowanego

• inne metody - paliatywne, protezowanie dróg żółciowych, przezskórne odbarczenie dróg żółciowych

• chemioraioterapia - niska skuteczność metody

SEMINARIUM 11 - POSTĘPY CHIRURGII

Techniki małoinwazyjne - korzyści

• ograniczenie rozległego preparowania tkanek

• preparowanie w powiększeniu

• zmniejszenie bólu i urazu operacyjnego

• mniejsza utrata krwi w czasie operacji

• niższe ryzyko powikłań septycznych

• brak powikłań związanych z raną operacyjną

• dobry efekt kosmetyczny

• szybsze uruchamianie chorych po zabiegu

• krótszy okres pobytu w szpitalu

• lepsza jakość życia

• szybki powrót do przedoperacyjnej aktywności

• dyskusyjne leczenie chorób nowotworowych

SEMINARIUM 12 - LECZENIE ŻYWIENIOWE

Kto wymaga leczenia żywieniowego??

• zwiększone zapotrzebowanie

• pacjenci z hiperkatabolizmem (sepsa, ostre zapalenie trzustki, urazy)

• nadmierna utrata

• biegunki i wymioty

• choroba Leśniowskiego-Crohna

• obniżona podaż

• nowotwory żołądka

• guzy trzustki

• nowotworowe zwężenie odźwiernika

• guzy górnego odcinka przewodu pokarmowego

Wskazania do żywienia pozajelitowego

• żywienie okołooperacyjne może być prowadzone jako:

• leczenie przedoperacyjne

• leczenie przed- i pooperacyjne

• leczenie wyłącznie pooperacyjne

• wybór uzależniony jest od

• sposobu operacji

• przewidywanego okresu głodzenia

• zespół krótkiego jelita - w chorobie Leśniowskiego-Crohna

• TPN musi być podjęte natychmiast po operacji

• forsowanie żywienia dojelitowego prowadzi do śmierci poprzez

• biegunkę i odwodnienie

• zaburzenia elektrolitowe

• zaburzenia kwasowo-zasadowe

• w zależności od pozostawionej długości jelita u części chorych dochodzi do adaptacji i powrotu trawienia i wchłaniania

• ostre zapalenie trzustki

• wczesne podjęcie TPN w ciężkim OZT zapobiega rozwojowi wyniszczenia i niedożywienia

• u chorych leczonych metodą laparotomii TPN stanowi jedyną możliwą drogę żywienia

• oparzenia

• większość chorych poparzonych może przyjmować pokarmy drogą doustną, jednakże TPN jest wskazane z powodu:

• znacznej utraty białka

• znacznej utraty elektrolitów

• znacznej oligowolemii

• wysokiego zapotrzebowania energetycznego (do 5000 kcal)

• choroba nowotworowa

• immunonutrition

• TPN poprawia stan odżywienia, zmniejsza ilość powikłań pooperacyjnych

• omegaven

• hamuje reakcję stresową ustroju wywołaną operacją, chemioterapią i radioterapią

• obniża produkcję cytokin prozapalnych

• obniża produkcję cytokin zaburzających łaknienie

• zewnętrzne przetoki przewodu pokarmowego

• TPN jest podstawowym warunkiem do uzyskania wyleczenia poprzez całkowite wyłączenie żywienia pozajelitowego

• TPN zmniejszyło śmiertelność z 70 % do 15 %

• TPN znacznie ograniczyło wskazania do leczenia operacyjnego

• TPN wydłużyło czas odroczenia leczenia od 3 do 4 tygodni

• IBD - nieswoiste zapalenie jelita grubego

• TPN pozwala na uzyskanie prawidłowego stanu odżywienia przed podjęciem planowego zabiegu operacyjnego

• wyłączenie przewodu pokarmowego może prowadzić do remisji, zwłaszcza w MLC

Przeciwwskazania bezwzględne do żywienia

• pozajelitowego

• wstrząs

• brak dostępu żylnego

• dojelitowego

• wstrząs

• brak perystaltyki

• niedrożność przewodu pokarmowego

Typy niedożywienia

• marasmus

• długotrwałe niepełne odżywianie

• spadek masy ciała, tkanki tłuszczowej i odporności

• kwashiorkor

• niepełna podaż białka w pożywieniu

• spadek odporności, ilości białek trzewnych i albumin, obrzęki

• niedożywienie mieszane

• długotrwałe niepełne odżywianie powikłane ostrym niedoborem białka w diecie

Etapy wizyty żywieniowej

• identyfikacja chorych niedożywionych i zagrożonych niedożywieniem

• na podstawie wywiadu:

• zmianę masy ciała w czasie poprzedzającym przyjęcie do szpitala (pół roku, 2 tygodnie)

• zmianę sposobu odżywiania

• obecność: nudności, wymiotów, biegunki, anorexii

• aktywność fizyczną chorego

• na podstawie badania przedmiotowego:

• pomiar masy ciała

• badania atropometrycznego

• ubytek tkanki podskórnej, zaniki mięśniowe, obrzęki, puchlina brzuszna

• wzrost zapotrzebowania na podaż energii: zakażenia, urazy, stan po operacji

• na podstawie badań biochemicznych

• stężenie albumin 3,5 g%<n, stężenie prealbumin 200 mg% <n, całkowita liczba limfocytów 1500 <n

• oraz: zdolność wiązania żelaza, stężenie cholesterolu

• ocena zapotrzebowania energetycznego

• ocena katabolizmu

• bilans azotowy

• ocena zapotrzebowania na

• wodę, składniki odżywcze, elektrolity, mikroelementy, witaminy

• ustalenie drogi odżywiania

• żywienie drogą przewodu pokarmowego jest niemożliwe - całkowite żywienie pozajelitowe TPN

• żywienie drogą przewodu pokarmowego nie pokrywa zapotrzebowania - częściowe żywienie pozajelitowe

• żywienie drogą przewodu pokarmowego jest możliwe i pokrywa zapotrzebowanie - żywienie dojelitowe

• przygotowanie mieszaniny odżywczej

Zapotrzebowanie energetyczne

• podstawowe zapotrzebowanie energetyczne - wzór Harrisa-Benedicta

• M: 66,47 + 13,75mc + 5,0wrost + 6,76wiek

• K: 665,10 + 9,567mc + 1,85wzrost - 4,68wiek

• od 25-30 kcal/kg mc

• rzadko >2000 kcal/24h

• zapotrzebowanie na białko

• podstawowe zapotrzebowanie na białko 0,8 g/kg mc/24h

• bilans azotowy = podaż białka/6,26 - (UN+4)

SEMINARIUM 13 - CHIRURGICZNE LECZENIE CHORÓB PRZEŁYKU ORAZ PRZEPUKLIN PRZEPONOWYCH

Przełyk (oesophagus) - anatomia

• rura mięśniowo-śluzówkowa długości 23-26 cm (śr. 25 cm)

• początek - połączenie z gardłem (usta przełyku), dolny brzeg chrząstki pierścieniowatej - C₆

• koniec - połączenie z żołądkiem (wpust) - Th₁₀ - Th₁₁

• odległość od siekaczy do:

• ust przełyku - 18 cm

• wpustu - 40 cm

• ściana przełyku

• błona śluzowa (tunica mucosa) - nabłonek wielowarstwowy płaski, blaszka właściwa błony śluzowej, blaszka mięśniowa błony śluzowej)

• utkanie (warstwa) podśluzowe (tela submucosa)

• błona mięśniowa (tunica muscularis)

• błona zewnętrzna (tunica adventitia)

• zwężenia

• górne (początek - 15 cm od siekaczy)

• środkowe (skrzyżowanie z łukiem aorty i lewym oskrzelem - 25 cm od siekaczy)

• dolne (przejście przez rozwór przełykowy przepony - 40 cm od siekaczy)

• unaczynienie

• t. tarczowe górne i dolne, pień tarczowo-szyjny

• 4 tt. tchawiczo-oskrzelowe, 1-2 tt. odchodzące od aorty

• t. żołądkowa lewa i t. śledzionowa

• naczynia chłonne

• siec chłonna błony śluzowej, utkania podśluzowego i błony mięśniowej

• splot podśluzowy

• plot mięśniowy

• węzły chłonne

• w. szyjne głębokie, w. nadobojczykowe

• w. przytchawicze, w. przedtchawicze, w. śródpiersiowe tylne

• w. wpustu, w. krezki mniejszej, w. pnia trzewnego

Rak przełyku

• epidemiologia

• częstość występowania

• średnio 5-6 przypadków / 100 000 osób

• południowa Rosja, północne Chiny, Iran 100 przypadków

• Polska: mężczyźni - 5,6, kobiety - 1,4

• Wiek: 50-70 lat

• czynniki ryzyka

• palenie tytoniu

• nadmierne spożywanie alkoholu

• gorące pokarmy

• dieta: brak witamin A, C, E, ubogo białkowa, nitrozaminy

• zakażenie: wirusowe (papilloma), bakteryjne, grzybicze

• zwężenia pooparzeniowe

• uchyłki

• kurcz wpustu

• choroba refleksowa

• GERD - najważniejszy czynnik etiologiczny gruczolakoraka przełyku

• Ryzyko raka u chorych z metaplazją Barretta 30-60 razy większe

• patofizjologia

• rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepithelialae) - najczęstszy

• gruczolakorak (adenocarcinoma)

• GERD, przełyk Barretta

• stanowi około 50 % nowych przypadków raka

• naciekanie miejscowe: błona podśluzowa, błona mięśniowa, otaczające narządy

• przerzuty:

• w. chłonne około przełykowe

• drogą krwionośną: wątroba, płuca

• objawy podmiotowe

• wczesne

• zaburzenia ze strony serca, zaburzenia rytmu, częstoskurcz, blok

• późne

• osłabienie

• dysfagia (85 % chorych)

• wyniszczenie (zmniejszenie masy ciała 60 %)

• ból - naciekanie śródpiersia (26 % chorych)

• ślinotok, cuchnąca woń z ust (22 % chorych ulewanie treści pokarmowej)

• dolegliwości ze strony układu oddechowego (chrypka 4,4 % - porażenie nerwu krtaniowego wstecznego, kaszel 2,5 %)

• objawy przedmiotowe

• wyniszczenie, spadek masy ciała

• zanik mięśni

• bak tkanki tłuszczowej

• obrzęki na kończynach dolnych

• powiększenie węzłów chłonnych szyi (14 % chorych)

• przerzuty w narządach miąższowych (10 % chorych)

• badania dodatkowe

• RTG klatki piersiowej (zmiany u 30 % chorych)

• badanie RTG przełyku (czułość 74-79 %)

• ezofagofiberoskopia (badanie histologiczne, chromo endoskopia)

• endoskopowa ultrasonografia (EUS)

• KT

• bronchoskopia

• PET

• leczenie paliatywne

• chemioterapia

• radioterapia - skuteczna u ok. 50 % z rakiem płaskonabłonkowym

• ablacja guza nowotworowego - Nd: YAG, Argon (70 % okresowej poprawy)

• samorozprężalne protezy przełykowe

• terapia fotodynamiczna (PTD)

• leczenie operacyjne - wskazania

• naciek ograniczony do ściany przełyku

• brak przerzutów do wątroby, płuc

• wysokiego stopnia dysplazja w przełyku Barretta (50-70 % rak)

• stan ogólny chorego pozwala na rozległy zabieg

• leczenie operacyjne

• wycięcie dolnego odcinka przełyku, odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego z wykorzystaniem żołądka

• wycięcie dolnego odcinka przełyku i żołądka, odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego z wykorzystaniem wyizolowanej pętli jelita cienkiego

• wycięcie przełyku, odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego z wykorzystaniem prawej połowy okrężnicy

• leczenie operacyjne - przeciwwskazania

• przeżuty do węzłów N₂ (trzewnych, szyjnych lub nadobojczykowych) lub przerzuty odległe (do wątroby, płuc)

• naciekanie struktur otaczających (nerw krtaniowy wsteczny, tchawica, oskrzela, aorta, osierdzie)

• poważne choroby współistniejące (układu sercowo-naczyniowego, oddechowego), które zwiększają ryzyko śmiertelności pooperacyjnej

• leczenie operacyjne - powikłania

• występują u 40-50 % chorych

• niedodma

• wysięk opłucnowy

• zapalenie płuc

• zakażenie rany

• przetoka w zespoleniu

• zwężenie zespolenia (20 %)

• rokowanie

• przeżycie 5-letnie u chorych leczonych radykalnie < 10-20 %

• przerzuty obniżają wskaźnik przeżycia

• wskaźniki przeżycia dla gruczolakoraka i raka płaskonabłonkowego są podobne odpowiednio do stadium zaawansowania

Przepukliny rozworu przełykowego

• epidemiologia

• najczęstsza przepuklina przeponowa

• występuje u 55 % chorych badanych z powodu dolegliwości z górnego odcinka przewodu pokarmowego

• częściej u kobiet (56,6 %) niż u mężczyzn

• wiek 40-70 lat

• podział

• wślizgowe

• około przełykowe

• mieszane

• krótki przełyk

• przepuklina wślizgowa

• 80-90 % przepuklin rozworu

• 50 % bezobjawowe

• objawy:

• zgaga

• zwracanie pokarmów

• dysfagia - 30 % chorych

• bóle w klatce piersiowej

• krwawienia

• kaszel, duszność, chrypka

• diagnostyka

• badanie radiologiczne (z siarczanem baru, pozycja Trendelenburga)

• ezofagofiberoskopia (granica nabłonków: przełyku i żołądka - linia Z, 2-3 cm powyżej impresji odnóg przepony; w inwersji przestrzeń pomiędzy aparatem a ścianą wpustu)

• przepuklina około przełykowa

• połączenie przełykowo-żołądkowe poniżej przepony, przemieszczenie krzywizny większej i dna żołądka do klatki piersiowej

• objawy:

• bóle za mostkiem

• duszność

• zaburzenia rytmu

• krwawienia

• diagnostyka

• badanie radiologiczne

• endoskopia

• przepuklina mieszana

• w przepuklinie wślizgowo-okołoprzełykowej połączenie przełykowo-żołądkowe znajduje się powyżej przepony, a dno i krzywizna większa żołądka przemieszczają się jeszcze wyżej do śródpiersia

• wrodzony krótki przełyk

• część żołądka znajduje się na stałe w klatce piersiowej a jego unaczynienie pochodzi bezpośrednio od aorty

• skrócony przełyk uniemożliwia repozycję żołądka poniżej przepony

• leczenie

• ze względu na możliwość wystąpienia poważnych powikłań, wszyscy chorzy po rozpoznaniu przepukliny około przełykowej powinni być kwalifikowani do leczenia operacyjnego bez względu na obecność czy brak objawów klinicznych

• zmniejszenie światła rozworu przełykowego

• fundoplikacja

• wrodzone przepukliny przeponowe

• wrotami są nieprawidłowości w budowie przepony

• częstość 1-5/1000 urodzeń, większość leczona w okresie niemowlęcym

• przepuklina Bochdaleka: ubytek w tylno-bocznych częściach przepony

• przepuklina Morgagniego: ubytek w obrębie trójkątów mostkowo-żebrowych

• rozpoznanie przepukliny wrodzonej jest wskazaniem do leczenia operacyjnego

Choroba refleksowa przełyku - GERD (gastroesphageal reflux disease)

• wielojednostkowe schorzenie obejmujące szereg zaburzeń czynności przełyku i żołądka, których skutkiem jest wydłużenie czasu ekspozycji błony śluzowej przełyku na działanie kwaśnej treści żołądkowej

• epidemiologia

• objawy sugerujące chorobę refleksową stanowią jeden z najczęstszych problemów , z którymi spotykają się zarówno chirurdzy jak i gastroenterolodzy

• około 30 % dorosłej populacji przynajmniej raz w miesiącu cierpi z powodu dolegliwości typowych dla choroby refleksowej

• około 10 % zgłasza codzienne objawy związane z zarzucaniem żołądkowo-przełykowym

• patogeneza

• fizjologiczna różnica ciśnień wewnątrz przełyku i żołądka stwarza tendencję do stałego, zwrotnego przemieszczania się treści żołądkowej do przełyku, z możliwością rozwoju choroby zarzucania żołądkowo-przełykowego wraz z jej powikłaniami

• etiologia

• zmniejszone napięcie dolnego zwieracza przełyku (LES)

• dieta: kawa, alkohol, czekolada

• leki: blok ery kanału wapniowego, nitraty, beta-blokery

• hormony: progesteron

• otyłość

• przepuklina rozworu przełykowego

• objawy

• przełykowe (typowe)

• zgaga

• zwracanie pokarmów

• odbijanie

• dysfagia

• pozaprzełykowe (nietypowe)

• niedokrwistość

• laryngologiczne: chrypka, kaszel, zapalenie krtani, zmiany w jamie ustnej

• pulmonologiczne: astma oskrzelowa, zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc

• bóle w klatce piersiowej - refluks jest przyczyną 50 % pozasercowych bólów w klatce piersiowej

• podobne objawy mogą towarzyszyć innym chorobom przełyku, żołądka i jelit oraz układu krążenia (achalazja, rozlany kurcz przełyku, rak przełyku, zwężenie odźwiernika, kamica żółciowa, choroba wrzodowa, choroba niedokrwienna serca)

• rozpoznanie

• badanie RTG przełyku z użyciem siarczanu baru

• badanie endoskopowe

• manometria przełykowa

• pH-metria 24-godzinna

• scyntygrafia przełyku i żołądka

• powikłania (około 50 % chorych)

• przełyk Barretta

• zapalenie refleksowe przełyku

• krwawienie

• zwężenie przełyku

• skrócenie przełyku

• owrzodzenia (wrzód Barretta)

• powikłania oddechowe

• rak przełyku

• przełyk Barretta

• zastąpienie nabłonka wielowarstwowego płaskiego w okolicy połączenia przełyku z żołądkiem, nabłonkiem gruczołowym (metaplazja jelitowa)

• częściej u mężczyzn niż u kobiet

• 10-15 % chorych badanych endoskopowo

• najcięższe powikłanie - gruczolakorak przełyku

• leczenie

• zachowawcze

• u 30 % chorych wystarczy zmiana stylu życia i zmiana diety

• leki zobojętniające

• zmniejszenie wydzielania HCl w żołądku (PPI, H₂-blokery??)

• leki antydopaminergiczne (metoklopramid, domperidon)

• operacyjne - wskazania (fundoplikacja 360^o - Nissena, 270^o - Toupet)

• nieskuteczność leczenia zachowawczego

• uporczywe dolegliwości subiektywne

• oporne do wygojenia uszkodzenia błony śluzowej

• progresja zmian chorobowych prowadząca do powikłań

• zabiegi endoskopowe

• gastro plastyka endoskopowa - założenie 2-3 szwów przewężających okolicę połączenia przełykowo-żołądkowego

• stymulacja warstwy mięśniowej okolicy wpustu w celu jej zbliznowacenia

• wstrzyknięcie do warstwy mięśniowej okolicy wpustu hydrożelu, kolagenu lub polimeru w celu zwiększenia objętości i wydolności LES

• wprowadzenie protez antyrefluksowych

Kurcz wpustu

• brak zdolności dolnego zwieracza do rozkurczu (zaleganie pokarmu, poszerzenie przełyku, zapalenie błony śluzowej)

• u 8-10 % chorych następstwem jest rak

• etiologia

• upośledzenie rozkurczu LES, brak perystaltyki przełyku

• zanik i zmiany degeneracyjne komórek zwojowych warstwy mięśniowej przełyku

• objawy

• dysfagia - długotrwała, narastająca

• ubytek masy ciała (60 % chorych)

• zwracanie pokarmów (75 % chorych)

• powikłania płucne (zapalenie płuc, ropnie płuc, kaszel, chrypka - 30 % chorych)

• bóle w klatce piersiowej (40 % chorych)

• badania

• badanie RTG górnego odcinka przewodu pokarmowego

• badanie endoskopowe

• manometria przełyku

• brak perystaltyki przełyku

• brak lub nieprawidłowa relaksacja LES

• podwyższone (> 45mmHg) ciśnienie spoczynkowe LES

• podwyższone ciśnienie wewnątrz przełyku

• skurcze przełykowe o niskiej amplitudzie

• leczenie

• zachowawcze

• unikanie stresów

• spożywanie pokarmów w pozycji stojącej

• dokładne żucie pokarmów

• picie w czasie jedzenia

• unikanie pokarmów suchych, gorących i bardzo zimnych

• farmakologiczne

• stymulacja perystaltyki lub obniżenie ciśnienia LES (blok ery kanału wapniowego, nitraty)

• ograniczone zastosowanie (tylko w początkowych stadiach i u osób starszych)

• endoskopowe

• poszerzanie wpustu za pomocą rozszerzadeł mechanicznych, pneumatycznych lub hydrostatycznych

• wstrzyknięcia toksyny botulinowej w okolicę dolnego zwieracza przełyku

• operacyjne

• miotomia sposobem Heller-Jurasz

• podłużne nacięcie warstwy mięśniowej wpustu i dolnej części przełyku

• skuteczność 60-90 %

• śmiertelność 0,2 %

Uchyłki przełyku

• ograniczone workowate uwypuklenie ściany przełyku wysłane wewnątrz błoną śluzową

• mechanizm powstawania

• z pociągania (e tractione) - następstwo procesów zapalnych lub zaburzeń motoryki przełyku, wszystkie warstwy ściany

• z uwypuklenia (e pulsione) - przepuklina błony śluzowej przełyku w wyniku wzmożonej perystaltyki powyżej zwężenia

• rodzaje uchyłków

• gardłowo-przełykowy

• przyoskrzelowy

• nadprzeponowy

• objawy

• dysfagia

• bóle za mostkiem

• zwracanie pokarmów

• wskazania do leczenia operacyjnego

• wąska, uniemożliwiająca opróżnienie szyja uchyłku

• cechy stanu zapalnego lub przemiany nowotworowej

• znaczne rozmiary uchyłku

• leczenie operacyjne

• zniesienie przeszkody pasażu

• wycięcie uchyłku

• uchyłek Zenkera

• 70 % uchyłków przełyku

• uwypuklenie błony śluzowej w dolnej części gardła w obrębie mięśnia pierścienno-gardłowego

• zaburzenie relaksacji górnego zwieracza przełyku w trakcie wstępnej fazy połykania

• objawy

• dysfagia

• zwracanie pokarmów

• zaburzenia oddechowe

• cuchnący zapach z ust

• leczenie

• miotomia mięśnia pierścienno-gardłowego