LEKI NASENNE

• leki nasenne i uspokajające tworzą w zasadzie wspólną grupę leków,

• leki uspokajające- w celu hamowania nadmiernego pobudzenia, napięcia, niepokoju, ułatwienia snu,

• leki nasenne- w celu wywołania lub ułatwienia snu

• hamują aktywność tworu siatkowatego i kory mózgu

• leki uspokajające działają ogólnie depresyjnie na czynność mózgu, wtórny proces hamowania stanu aktywacji (psychotropowe, anksjolityczne, bardziej wybiórczo na struktury mózgu i u. neuronalne, regulują procesy emocjonalne),

• granica miedzy lekami uspokajającymi a nasennymi jest bardzo płynna, jest wiele leków łączących te grupy

• leki te hamują aktywację na obrazie EEG (różnią się pod tym względem od neuroleptyków, które silnie hamują bioelektryczną aktywację wywołaną bodźcami elektroreceptorowymi; to dowodzi bezpośredniego działania hamującego leków uspokajających na neurony tworu siatkowatego)

Pojęcie snu:

• zjawisko fizjologiczne, rytmiczne, charakteryzujące się:

• zniesieniem świadomości

• spadkiem napięcia mięśniowego,

• osłabieniem większości czynności autonomicznych

Fazy snu:

1. FAZA NREM (non rapid eye move moments) lub

FAZA SEM (slow eye ----||-----)

• sen o wolnych ruchach gałek ocznych,

• w zapisie EEG- wolne fale o dużej amplitudzie

• FAZA REM-

• sen o szybkich ruchach gałek ocznych

• w zapisie EEG desynchronizacja czyli występowanie fal szybkich o małej amplitudzie

Sen wywołany lekami nasennymi:

• nie ma cech fizjologicznego snu,

• ma charakter wymuszony tłumieniem ośrodków aktywujących,

• zaburzeniu ulega stosunek pomiędzy poszczególnymi fazami REM i NREM, przy czym faza REM ulega wyraźnemu stłumieniu,

• zasadniczą rolę w regulacji stanu czuwania odgrywa twór siatkowaty (do niego docierają bodźce z dróg czuciowych i innych obszarów mózgu),

• ważną rolę w regulacji procesów aktywacji bioelektrycznej kory ma miejsce?

• procesy synchronizacji i hamowania zależą od neuronów 5HT i układu GABA-org

• układ cholinergiczny z regulacją fazy REM,

• atropina jest środkiem cholinolitycznym- wywołuje synchronizację w obrazie EEG,

• sen wolnofalowy składa się z 4 faz, charakteryzującymi się narastającym rytmem wolnym o dużej amplitudzie, w ciągu nocy występuje kilka okresów snu REM co 60-90 minut trwających 20minut i stanowiących u osób dorosłych ponad 20% całego okresu snu;

PODZIAŁ LEKÓW NASENNYCH:




2. Pochodne kwasu barbiturowego: głównie p/padaczkowe

• alifatyczne nasycone (Barbital)

• alifatyczne nienasycone (Allobarbital)

• hydroaromatyczne (Heksobarbital)

• aromatyczne (Fenobarbital)

3. Niebarbiturowe leki nasenne: głównie jako nasenne

- pochodne benzodiazepiny

- pochodne imidazolopirydyny

- grupa cyklopironów




Pochodne kwasu barbiturowego:

• Barbiturany: podział ze względu na czas działania:

• leki o krótkim lub ultrakrótkim czasie działania: metoheksytal, tiopental, heksobarbital

• leki o średniodługim czasie działania: allobarbital, cyklobarbital, pentobarbital

• leki o długim czasie działania: fenobarbital, barbital

Mechanizm działania:

• zwiększenie hamowania postsynaptycznego lub presynaptycznego czyli działają w ścisłym związku z kompleksem receptorowym GABA,

• aktywują kanał chlorkowy co prowadzi do hiperpolaryzacji neuronu i stłumienia jego czynności

• małe dawki nie wpływają na zużycie tlenu przez mózg

• duże dawki zbliżone są do toksycznych, wywołują znaczne zużycie tlenu

• wywołują stabilizujący wpływ na błony komórkowe

Farmakokinetyka:

• szybko przechodzą przez barierę krew-mózg

• wiążą się z białkami osocza w 65-79%

• szybko dyfundują do dobrze ukrwionych miejsc,

• ulegają redystrybucji

• degradacja w wątrobie (rozkład metoheksytalu odbywa się tylko w wątrobie)

• tiopental dodatkowo w nieznacznym stopniu w nerkach, mózgu,

• metabolity wydalane są przez nerki, w niezależnym stopniu z żółcią

• różny okres połowicznej eliminacji: dla tiopentalu 5,1-11,5h, dla metoheksytalu- 1,5-4h

Działanie farmakologiczne:

- układ krążenia:

• przejściowy spadek ciśnienia krwi, rozszerzenie żył,

• tachykardia, wzrost obwodowego oporu naczyniowego,

• działanie inotropowo -, spadek objętości wyrzutowej,

• o 50% wzrasta zużycie tlenu przez mięsień sercowy

• spada przepływ przez naczynia wieńcowe,

• kardiodepresyjnie, arytmogennie (mogą pojawić się skurcze dodatkowe pochodzenia komorowego)

- układ oddechowy:

• spadek objętości oddechowej,

• spadek objętości minutowej oddechowej,

• wzrost częstości oddechów,

• depresja oddechu

• może wystąpić kaszel, skurcz krtani, oskrzeli,

- nerki:

• maleje ukrwienie nerek,

• odwracalne upośledzenie funkcji nerek

- przewód pokarmowy:

• spadek kurczliwości jelit, napięcia

• nie opóźniają opróżniania żołądka

- wątroba:

• nie wpływają na czynności wątroby,

• indukują enzymy mikrosomalne,

- układ moczowo- płciowy:

• spadek kurczliwości macicy w czasie porodu

• osłabiają skurcze pęcherza

Działanie niepożądane i powikłania:

• bardzo bolesne podanie i.v. metoheksytalu, niż tiopentenu

• wzrost stężenia mogą powodować powstanie zakrzepu

• po szybkim wstrzyknięciu i.v. mogą pojawić się drżenia mięśni,

• omyłkowe podanie dotętnicze prowadzi do skurczu naczyń i gwałtownego bólu- może dochodzić do zgonów,

• depresja oddechowa

• objawy ponarkotyczne

• alergiczne reakcje mogą występować u pacjentów z astma, pokrzywką

• barbiturany są bezwzględnie przeciwwskazane w porfirii przerywanej i mieszanej

• działanie nasenne: 8-10h,

• okres półtrwania: 24-96h,

• znacznie się wiąże z białkami krwi,

• długo pozostaje w organizmie, co jest przyczyną objawów ponarkotycznych (bóle głowy, senność, złe samopoczucie),

• w 50% wydala się w postaci niezmienionej przez nerki,

• w przypadku powtarzalnego stosowania rozwija się tolerancja polegająca na osłabieniu działania głównie nasennego,

Preparaty barbituranów:




• Tiopental

• Metoheksytal

• Fenobarbital (Luminalum)




Podawanie może być:

- we wstrzyknięciach i.v.

- we wlewie kroplowym




Niebarbiturowe leki nasenne:

1.Pochodne benzodiazepiny:

• należą do leków ataraktycznych (p/lękowych, anksjolityków),

W zależności od budowy chemicznej działają dodatkowo:




• uspokajająco

• p/lękowo

• miorelaksacyjnie

• p/drgawkowo

• nasennie




Zastosowanie znajdują:




• Diazepam,

• Lorazepam,

• Midazolan,

• Flunitrazepam




-stosowane p.o. oraz w premedykacji, zaś i.v. do indukcji i podtrzymywaniu znieczulenia ogólnego

-używane w zabiegach nie wymagających znieczulenia ogólnego (endoskopia, kardiowersja elektryczna, diagnostyka radiologiczna)

Mechanizm działania:

• spadek aktywności neuronów NA miejsca sinawego i hamowanie uwalniania NA, co prowadzi do zahamowania aktywności psychoruchowej (spadek agresji - uspokajająco, p/lękowo)

• hamowanie obrotu Ach oraz 5HT (działanie p/lękowe, zwiotczające i p/drgawkowe),

• nasilają działanie GABA- nasennie,

• działa hamująco głównie na struktury limbiczne (hamowanie wyładowań następczych w hipokampie i jądrach migdałowatych)

Preparat	Czas działania	T1/2	Metabolizm
Diazepam (Relanium)	po 1-2min. trw.10-20min.	24-57h	-w wątrobie, aktywne metabolity: dimetylodiazepam, hydroksydiazepam, powoduja senność -wydalane przez nerki
Flunitrazepam (Rohypnol)	3min. 20-30min.	14-29h	-w wątrobie -wydalane przez nerki -silniejsze działanie
Midazolam (Midanium)	2min. 15min.	1,5-2,5h	-w wątrobie; powstają aktywne metabolity, hydroksymidazolam -wydalane przez nerki w postaci glukuronianu. -dwa razy silniejszy

Działanie farmakologiczne:

• im większa dawka tym szybciej pojawia się efekt, dłuższy jest czas i większa siła działania,

- działanie na OUN:

• p/lękowe, uspokajające, nasennie,

• osłabiają wzmożone napięcie mięsni

• działanie p/drgawkowe, szczególnie flunitrazepam (hamują podkomorowe rozprzestrzenianie się aktywności drgawkowej)

• mogą wywołać niepamięć wsteczną (ok.30min.)

• powodują zmianę stanu psychicznego- wzrost agresji

- układ krążenia:

• słabe działanie,

• częstość skurczów serca nie zmienia się lub nieznacznie maleje,

• kurczliwość m.sercowego nieznacznie maleje

• kombinacja z opioidem nasila depresyjne działanie na układ sercowo- naczyniowy

- układ oddechowy:

• przejściowa depresja oddychania

• inne:

• nie wpływa na czynność wątroby i nerek

Preparaty:

• Diazepam (Relanium, Relsed)

• Flunitrazepam (Rohypnol)

• Midazolam (Dormicum, Midanium, Sopodorm, Fulsed inj)

2.Pochodne imidazolopirydyny: Zolpiden (Stilnox)

• selektywny agonista rec.benzodiazepinowego, stymuluje selektywnie strukturę Ω1, związaną z podjednostką GABA_A

• działanie nasenne w dawkach terapeutycznych, nie uzależnia

• spadek napięcia mięśni

• p/drgawkowo

• u człowieka: skraca czas zasypiania, spadek ilości budzeń nocnych, wydłuża czas trwania snu, poprawia jego jakość

Wskazania:

• krótkotrwałe leczenie bezsenności okazjonalnej i przejściowej

P/wskazania:

• nadwrażliwość,

• dzieci,

• napady bezdechu nocnego,

• miastemia,

• niewydolność wątroby, płuc

• depresja oddechowa

Działania niepożądane:

• senność,

• biegunka,

• bóle, zawroty głowy,

• zaburzenia świadomości,

• koszmary nocne,

• zespół depresyjny,

3.Pochodne cyklopirolonów: Zopiklon (Imovane, Zopiratio)

• nasila transmisję GABA-org.

• działanie uspokajające, p/lękowe, spadek napięcia mięśni,

Mechanizm działania:

• nasilenie hamującego wpływu GABA, jest on związany z receptorem benzodiazepinowym

Wskazanie:

• krótkotrwałe leczenie zaburzeń snu

P/wskazania:

• nadwrażliwość,

• ciężka niewydolność krążenia,

• miastemia,

• niewydolność wątroby, nerek,

Działanie niepożądane (rzadko):

• wystąpienie gorzkiego lub metalicznego smaku w ustach,

• suchość w jamie ustnej,

• złe samopoczucie,

• trudności w koncentracji,

• koszmary senne

• bóle głowy,

• bóle w nadbrzuszu,

Leki nasenne pochodzenia naturalnego:

• preparaty proste lub złożone oparte na surowcach roślinnych

• siła działania zależy od dawki (w małych uspokajająco, w dużych nasennie)

• nie wywołują uzależnień i nie mają poważnych działań niepożądanych

• można je stosować u dzieci, kobiet w ciąży, z zaburzeniami wątroby

Valerianae radix, Melissae folium, Lupulinum, Passiflorae herba (Kalms, Valdispert, Passispasminum, Nervosol)

LEKI ZNIECZULENIA OGOLNEGO:

• znieczulenie ogólne: stan utraty przytomności w którym po osiągnięciu odpowiedniej głębokości możliwe jest wykonanie zabiegu chirurgicznego bez odruchów obronnych

Etapy znieczulenia:

• premedykacja

- podanie przed operacją leków, dzięki którym pacjent powinien być odprężony, wolny od leku, uspokojony, ale nawiązujący kontakt, współpracujący, premedykacja obniża zapotrzebowanie na środki znieczulające

Leki stosowane w premedykacji:

• barbiturany

• benzodiazepiny,

• opioidy,

• neuroleptyki,

• leki antycholinergiczne,

• leki p/histaminowe

• morfina (euforia, obniżenie dawki anestetyku) + Ach (zmniejsza działanie niekorzystne na serce i drogi oddechowe)

• wprowadzenie do znieczulenia:

• podanie anestetyków dożylnie

• inhalacja mieszaniny gazów,

• podtrzymywanie znieczulenia:

• anestetyk wziewny w mniejszym stężeniu,

• opioidy,

• środki zwiotczające mięśnie,

• wyprowadzenie ze znieczulenia

Leki stosowane w znieczuleniach ogólnych:

• anestetyki dożylne(głównie we wprowadzaniu do znieczulenia),

• anestetyki wziewne,

• leki zwiotczające,

• opioidy(działanie p/bólowe)

Stopień głębokości znieczulenia:

• 1˚ - anamnezja (oszołomienie), analgezja (znieczulenie) - częściowe zahamowanie kory

• 2˚ - podniecenia (ekscytacja), całkowite zahamowanie kory

• 3˚ - tolerancji chirurgicznej - sen

• 4˚ - zatrucia - przedawkowanie

Ze względu na stopień ryzyka anestezjologicznego wyróżniamy w znieczuleniach:

→ indukcja

• stwarza zagrożenie z uwagi na nagłą zmianę funkcjonowania układu krążenia i układu oddechowego

• konieczność podawania submaksymalnych dawek poszczególnych środków

• trudności przewidzenia reakcji osobniczej na leki

• pobudzenie psychiczne,

→ budzenie- okres przywracania własnych mechanizmów regulacyjnych ustroju połączony z częstymi obciążeniami w wyniku dokonanej operacji,

→ okres postanestetyczny- groźny z powodu braku czujności anestozjologa i niekorzystnych następstw operacji,

→ okres podtrzymywania znieczulenia- najmniejsze zagrożenie,

Znieczulenie dożylne:

• wszystkie z wyjątkiem ketaminy, propofolu,

• zapewniają uśpienie,

• brak działania p/bólowego, na skutek odhamowania korowego mogą wzmagać odpowiedź na bodźce bólowe,

• zawsze wymagaja uzupełnienia przy operacjach przez: analeptyki, anestetyki wziewne, śr.zwiotczające,

• głównie do wprowadzenia do znieczulenia ogólnego, nie nadają się do podtrzymywania znieczuleń, ponieważ większość nie ma działania p/bólowego

• szybko uzyskiwany stan anestezji bez okresu pobudzenia,

• zasypianie przyjemne dla pacjenta,

• słaba sterowalność znieczulenia- początkowo podaje się małe dawki, następnie zwiększa się,

Leki stosowane w znieczuleniach dożylnych:

• Etomidat(Hypnomidate)

• Propofol

• Ketamina(Calypsol)

Wspomagająco

Barbiturany: tiopental, metoheksytal

Opioidy: fentanyl, alfentanyl, sulfentanyl

Benzodiazepiny: midazolam, diazepam, flunitrazepam

Działanie farmakologiczne:

OUN:

• spadek ciśnienia śródczaszkowego,

• działanie hamujące na twór siatkowaty,

• spadek przepływu krwi przez mózg,

układ oddechowy:

• depresja oddychania aż do jego zatrzymania

Działanie niepożądane:

• może uczynnić ogniska padaczkowe,

• hamuje czynność nadnerczy- w sposób odwracalny blokuje wydzielenie aldosteronu i kortyzonu,

• nudności, wymioty, stosunkowo często,

Przeciwwskazania

• choroba wieńcowa

• nadciśnienie

• jawna niewydolność serca

• stenoza aortalna lub mitralna

• guz chromochłonny nadnerczy

• nieuregulowana nadczynność tarczycy

• pęknięcie macicy, wypadnięcie pępowiny

• perforacyjne uszkodzenie oka

Przeciwwskazania względne

• padaczka, schorzenia psychiczne

• zabiegi w gardle, krtani i oskrzelach

Preparaty: Etomidat (Hypnomidate), Propofol (Abbofol, Dipripol), Ketamina (Calysol)

Barbiturany: do znieczulenia stosowane bardzo krótko działające, głównie do wprowadzenia do znieculenia

IDEALNY ANESTETYK

• szybki początek działania i wybudzania ze znieczulenia

• dobra sterowność (szybka zmiana głębokości znieczulenia)

• wystarczające działania p/bólowe, hamowanie odruchów i znoszenie napięcia mięśni szkieletowych

• szeroki margines bezpieczeństwa

• brak działania toksycznego w dawkach klinicznych

Mechanizm działania anestetyków wziewnych

-anestetyki wziewne oddziaływują na błędy komórek nerwowych

-nasilenie czynności hamujące, hamują przewodzenie impulsów w synapsach lub w zakończeniach aksonów o małej średnicy

Ważniejsze właściwości farmakokinetyczne

-ciśnienie cząstkowe anestetyków na mózg i w innych tkankach organizmu dąży do równowagi z ciśnieniem cząstkowym krwi i powietrza pęcherzyków płuc

-im większa rozpuszczalność anestetyku we krwi tym wolniejsze wyprowadzenie i wprowadzenie ze znieczulenia

stężenie anestetyku wziewnego w powierzchni pęchezykowej może się zmieniać przez zmianę wentylacji i zmianę stężenia anestetyku we wdychanym powietrzu

Stan skupienia	Nowa nazwa	Stara nazwa
Ciecze	Halotan	Eter
		Enfluran	Chloroform
		Izofluran	Chlorek etylu
		Serofluran	Trichloroetylen
		Dezfluran
	Gazy	Podtlenek azotu
		Etylen	Cyklopropan

Halotan - rozszerza oskrzela (z wyboru w astmie)

-depresja układu oddechowego

-depresja u.krążenia, ↓ SNS, pobudzenie nerwu X, uwrażliwienie na AK

-zaburzenie rytmu serca

-wzrost ciśnienia śródczaszkowego

-hepatotoksyczny

-nie rozszerza naczyń wieńcowych

Enfluran - częstość skurczów nie zmienia się lub nieznacznie rośnie

-nie uczula nerwów serca na AK, rzadko zaburzenia rytmu, spadek zużycia tlenu przez serce,

-depresja oddechowa, słabo rozszerza oskrzela, rzadziej przyspiesza oddech

-silnie zwiotcza mięśnie, powoduje mioklonię i dyskinezy

-wzrost ciśnienia śródczaszkowego

Podtlenek azotu

-nośnik gazu anestetycznego

-silny anelgetyk, słaby anestetyk, nasila działania innych, ↓RR, rozkurcz naczyń obwodowych, inotropowo ujemnie, uwrażliwia mięśnie serca na AK

Eliminacja anestetyku - następuje przede wszystkim przez płuca

Szczególnie eliminacji najlepiej ulegają:

-NO

-desfluram

-izofluran

-enfluran

Formy płytkiego znieczulenia:

-wziewne

-dordzeniowe (te same co dożylne, ale w niższych stężeniach + dział. p/bólowe)

-dożylne

-np. wodzian chloralu doodbytniczo w małych dawkach przy tężyczce (zatrucia tężcem)

-do miejscowego TRI w rozpylaczu (nieska T wrzenia paruje i oziębia miejsce)