4- Żółtaczka, położnictwo, PołożnictwoII


ŻÓŁTACZKI OKRESU NOWORODKOWEGO

Żółtaczki noworodków są jednym z ważniejszych zagadnień neonatologii.

Występują one zarówno w fizjologii, jak i patologii okresu noworodkowego.

Istotą każdej żółtaczki jest zwiększone stężenie bilirubiny we krwi i w tkankach powodujące zażółcenie.

PRZEMIANA BILIRUBINY

Podstawowym substratem do tworzenia bilirubiny jest HEM, który pochodzi głównie z hemoglobiny krwinek czerwonych niszczonych w śledzionie. Mniejszy jest udział hemu wątrobowego oraz hemu uwalnianego w szpiku kostnym przy rozpadzie niedojrzałych erytrocytów. W układzie siateczkowo-śródbłonkowym powstaje z przemiany hemoglobiny biliwerdyna, a z niej BILIRUBINA POŚREDNIA nazwana tak od pośredniej reakcji Van den Berga.

Bilirubina pośrednia ma duże powinowactwo do tłuszczów i jest nierozpuszczalna w wodzie, we krwi wiąże się z albuminą surowicy. Jest ona toksyczna dla komórek nerwowych. Nie przechodzi przez błony komórkowe, gdy jest związana z albuminą.

W tej formie nie może być wydalona z ustroju. W komórce wątrobowej bilirubina pośrednia łączy się z kwasem glukuronowym w jedno" i dwuglukuroniany. Proces ten jest katabolizowany przez 2 enzymy: dehydrogenazę glukuronową i transferazą glukuronową.

Tak wytworzone estry bilirubiny nazwano BILIRUBINĄ BEZPOŚREDNIĄ, wykrywaną w bezpośrednim teście Van den Berga.

Bilirubina bezpośrednia zostaje wydalona czynnie do wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, a następnie z żółcią do przewodu pokarmowego. Do czynności wychwytywania, wiązania i wydalania żółci jest potrzebny tlen i glukoza. Bilirubina bezpośrednia- główny składnik żółci -jest rozpuszczalna w wodzie i nie jest toksyczna dla komórek. Zostaje ona wydalona w kale, częściowo w formie sterkobiliny oraz z moczem - jako urobilinogen. Te przemiany odbywają się w jelitach z udziałem enzymów bakteryjnych.

Stężenie bilirubiny całkowitej w surowicy zdrowego człowieka nie przekracza 26 umol /1,5 mg%/, a bilirubina bezpośrednia stanowi 1/3 całkowitej bilirubiny.

BILIRUBINA U PŁODU

Barwniki żółciowe stwierdza się w płynie owodniowym już po 12 tyg. ciąży. Wody płodowe w 24-26 hbd są żółte, natomiast w 35-36 hbd stają się wodojasne.

W warunkach fizjologicznych stwierdza się w nich śladowe stężenie bilirubiny. Barwniki żółciowe przechodzą do płynu owodniowego przede wszystkim z płodowego płynu płucnego.

Zdolność wątroby płodu do wychwytywania i wiązania bilirubiny jest ograniczona. Większość bilirubiny płodowej stanowi bilirubina pośrednia wydalana łatwo przez łożysko do krążenia matki. Chroni to płód przed żółtaczką.

ŻÓŁTACZKA FIZJOLOGICZNA NOWORODKÓW

- jest spowodowana zwiększonym stężeniem bilirubiny pośredniej

w osoczu krwi.

Istnieją 2 zasadnicze przyczyny:

I. Nadmierne wytwarzanie bilirubiny pośredniej

II. Zaburzenia przemiany i transportu bilirubiny.

NADMIERNE WYTWARZANIE BILIRUBINY POŚREDNIEJ

l. Nadmiar substratu do produkcji barwnika

Krwinki czerwone noworodka mają większą średnicę i są bardziej kuliste, ilość hemoglobiny jest zwiększona. Czas przeżycia krwinek czerwonych wynosi 80 dni, u starszych - 120 dni. U wcześniaków czas przeżycia erytrocytów jest tym krótszy, im mniej dojrzale jest dziecko. Noworodek wytwarza dziennie ok.,8 mg bilirubiny na l kg masy ciała, co stanowi ponad dwukrotną wielkość wytwarzania osobników dorosłych w stosunku do masy ciała.

2. Powrót bilirubiny z jelit do wątroby. Bilirubina bezpośrednia nie jest dostatecznie redukowana w jelitach noworodka, w wyniku czego nie wytwarza się sterkobilina i urobilinogen. Część barwnika wraca do pierwotnej formy pośredniej bilirubiny. Przyczyną tego zaburzenia jest brak bakterii lub skąpa flora bakteryjna w przewodzie pokarmowym noworodka.

ZABURZENIA PRZEMIANY I TRANSPORTU BILIRUBINY

l. Niedobór substancji uczestniczących w przemianie bilirubiny w wątrobie.

Proces wychwytywania bilirubiny pośredniej z osocza wymaga oddzielenia jej od albuminy i przejęcia przez białko transportowe hepatocytu. U noworodków w l tygodniu życia istnieje niedobór protein Y i Z, co powoduje mniejszą sprawność oczyszczania plazmy z bilirubiny. Niedostateczne wytwarzanie enzymów /dehydrogenazy i transferazy glukuronowej/ oraz związany z tym niedobór kwasu glukuronowego zmniejsza zdolność wątroby do przemiany bilirubiny pośredniej w bezpośrednią, możliwą do wydalania z ustroju.

2. Zmiany w krążeniu wątrobowym.

3. Deficyt energetyczny.

W procesach przemiany i transportu bilirubiny zużywany jest tlen i energia, której głównym źródłem jest glukoza. Dlatego wszystkie zaburzenia adaptacyjne wpływają na przebieg żółtaczki noworodków. Nie wszystkie noworodki mają klinicznie widoczną żółtaczkę. Rozpoznajemy ją wzrokowo przy stężeniu bilirubiny całkowitej ok.4 mg%.

Żółtaczka rozpoczyna się u dzieci donoszonych w 2 dobie życia i osiąga szczyt w 4 i 5 dobie, następnie szybko się zmniejsza, ustępując całkowicie po 7-10 dniach. Górne stężenie bilirubiny u noworodków donoszonych -12 mg%.

U wcześniaków obserwujemy żółtaczkę w 3 dobie życia, a stężenie bilirubiny osiąga szczyt 6-7 dnia życia., ustępuje po 2 tygodniach życia, a czasem nawet po 3 tygodniach. Górne stężenie bilirubiny" 15 mg%.

Definicja:

Żółtaczka fizjologiczna jest spowodowana nadmiernym stężeniem bilirubiny pośredniej. Pojawia się w 1-szych dniach życia i ustępuje bez leczenia, nie zagrażając zdrowiu i życiu dziecka.

W żółtaczkach patologicznych okresu noworodkowego może dojść do uszkodzenia mózgu.

ŻÓŁTACZKA JĄDER PODSTAWY MÓZGU - KERNICTERUS

Objawy kliniczne pojawiają się w l tygodniu życia, w okresie najbardziej nasilonej żółtaczki:

l/ senność

2/ brak łaknienia

3/ zmniejszone napięcie mięśniowe

4/ następnie opisthotonus, czasem drgawki, hipotermia, przyspieszone, nieregularne oddychanie.

W tym ostrym okresie może wystąpić zgon wśród objawów niewydolności oddechowo-krążeniowej i krwotoków płucnych,

U dzieci, które przeżyją, nasilone objawy mózgowe rokują źle. Także narastające napięcie mięśniowe w 2 tygodniu życia pozwala przewidywać trwale uszkodzenie mózgu.

ŻÓŁTACZKI PATOLOGICZNE

Etiologia żółtaczek okresu noworodkowego jest złożona i stanowi ważny problem w neonatologii.

KLASYFIKACJA ŻÓŁTACZEK

Podział oparty na czasie trwania i nasilenia odróżnia żółtaczki patologiczne od fizjologicznej.

1/ żółtaczka rozpoczynająca się w l dobie życia - żółtaczka przedwczesna - icterus precox

2/ żółtaczka przedłużająca się ponad 10 dni - żółtaczka przedłużona - icterus prolongatus

3/ żółtaczka, w której stężenie bilirubiny przekracza górną granicę normy / bilirubina powyżej 12mg% "

4/ żółtaczka nadmierna- biperbilirubinemia.

Drugi podział w zależności od rodzaju bilirubiny wywołującym żółtaczkę:

l/ żółtaczki wywołane przez bilirubinę pośrednią /przedwątrobowe/

2/ żółtaczki wywołane przez bilirubinę bezpośrednią /pozawątrobowe/

Klasyfikuje się również żółtaczki w zależności od etiologii i działania przyczyn na różne etapy metabolizmu i wydalania bilirubiny.

ŻÓŁTACZKI WYWOŁANE PRZEZ BILIRUBINĘ POŚREDNIĄ

Nadmiar substratu do wytwarzania bilirubiny - żółtaczki hemolityczne

l/ Konflikt matczyno-płodowy -jest najczęstszą przyczyną ciężkich żółtaczek hemolitycznych

2/ Sferocytoza wrodzona. Objawy kliniczne w okresie noworodkowym występują u 50% dotkniętych nią dzieci. Może powodować zarówno przedwczesną, jak i nadmierną żółtaczkę. Stałym objawem jest niewielkie powiększenie śledziony.

Dane z wywiadu -obecność choroby w rodzinie, obecność licznych mikrosferocytów przemawia za rozpoznaniem. Zmniejszenie oporności osmotycznej erytrocytów może być znaczne, ale można go nie stwierdzić. Niebezpieczeństwo wystąpienia żółtaczki mózgowej jest w sferocytozie tak samo duże jak w chorobie hemolitycznej noworodków.

DEFEKTY ENZYMATYCZNE KRWINEK CZERWONYCH

- mogą one powodować nadmierną i przedłużoną żółtaczkę. Najczęściej spotyka się niedobór dehydrogenazy glukozo-6- fosforanowej /G-6-PD/ oraz kinazy pirogronianowej /KP/.

Defekty enzymatyczne należy podejrzewać u noworodków ze znaczną hiperbilirubinemią i zwiększoną retykulocytozą, po wykluczeniu konfliktu serologicznego.

Żółtaczka może nasilać się pod wpływem infekcji oraz leków powodujących hemolizę krwinek.

HEMOLIZA POLEKOWA

występuje gdy lek powoduje skrócenie życia krwinek czerwonych, co występuje u noworodków z niedoborem enzymów wewnątrzkrwinkowych. Takie działanie ma wit. Kl i sulfonamidy.

WYNACZYNIENIA KRWI - są przyczyną miejscowej hemolizy, dostarczają dodatkowo substratu do wytwarzania bilirubiny. Najczęściej są to wylewy podokostnowe do kości sklepienia czaszki, ale też duże krwawienia do innych narządów.

POLICYTEMIA- może być również przyczyną hiperbilirubinemii,

Występuje ona u niektórych dzieci z hipotrofią. KRWAWIENIE MATKI DO PŁODU LUB MIĘDZY PŁODAMI BLIŹNIACZYMI

OBNIŻONY TRANSPORT I PRZEMIANA BILIRUBINY

WRODZONE ZABURZENIA W PRZEMIANIE BILIRUBINY

- są spowodowane brakiem lub niedostateczną funkcją transferazy glukuronowej.

Wyróżniamy 3 zespoły zależnie od ciężkości schorzenia:

l/ Zespół Criglera-Najjara typ I dziedziczenie autosomalne recesywne. Oboje rodzice wykazują zaburzenia w przemianie bilirubiny przy prawidłowym jej stężeniu w surowicy; stężenie bilirubiny całkowitej w żółci jest śladowe, przy zupełnym braku glukuronianu bilirubiny; powyżej 20mg% stężenie bilirubiny pośredniej; uszkodzenie mózgu może wystąpić w każdym okresie życia.

LECZENIE: fototerapia i transfuzje wymienne w okresie noworodkowym- fototerapia przez całe życie.

2/ Zespół Criglera- Najjara typ II - typ dziedziczenia autosomalny dominujący. Jedno z rodziców ma zwykle obniżoną aktywność enzymu; całkowita ilość bilirubiny w żółci jest zmniejszona i występują w niej tylko jednoglukuroniany; poniżej 20mg% stężenie bilirubiny pośredniej; uszkodzenie mózgu może wystąpić tylko w okresie noworodkowym.

LECZENIE: fototerapia i transfuzje wymienne w okresie noworodkowym. Celowe stosowanie barbituranów

3/ Zespół Gilberta- typ dziedziczenia autosomalny dominujący. Jedno z rodziców ma zwykle obniżoną aktywność enzymu; zawartość bilirubiny w żółci jest prawidłowa, ale 50% stanowią jednoglukuroniany; wsurowicy krwi - ilość bilirubiny związanej zmniejszona lub

Brak; poniżej 5mg% stężenie bilirubiny pośredniej; uszkodzenie mózgu nie występuje na ogól

LECZENIE: fototerapia i transfuzje wymienne w okresie noworodkowym. Celowe stosowanie barbituranów.

ŻÓŁTACZKA POKARMOWA

Stężenie bilirubiny, jak i częstość występowania hiperbilirubinemii są większe u dzieci karmionych piersią. Lipaza lipoproteinowa w pokarmie kobiecym powoduje uwalnianie w jelitach dużej ilości wolnych kwasów tłuszczowych, które przechodząc do komórek wątrobowych konkurują z bilirubiną w wątrobie o wiązanie z proteiną Z, a być może hamują również aktywność transferazy glukuronowej. Ponadto pokarm kobiecy zawiera więcej beta-glukuronidazy niż mleko krowie. Rozszczepia ona w jelitach bilirubinę bezpośrednią, powodując zwiększony powrót wolnej bilirubiny do wątroby.

PRZEBIEG ŻÓŁTCZKI POKARMOWEJ

- Stężenie bilirubiny wzrasta u tych dzieci przez 1-sze 4 dni. Trwa to 10 dni, następnie stężenie się zmniejsza powoli, powracając do normy po 3 do 12 tygodni. Nie obserwuje się uszkodzeń mózgu.

LECZENIE -krótkotrwale zaniechanie karmienia piersią i fototerapia.

NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY

- powoduje przedłużoną żółtaczkę i może być jednym z 1-szych objawów choroby. Występuje ona wskutek niewydolności wątroby w wychwytywaniu i przemianie bilirubiny.

DZIECI MATEK CHORYCH NA CUKRZYCĘ

- w ok.30% przypadków wystąpienie policytemii może powodować hiperbilirubinemię.

Ponadto hipoglikemia w 1-szych godzinach życia oraz przebyte często niedotlenienie w okresie płodowym, jak również zaburzenia oddychania i krążenia u noworodków prowadzą do gorszej sprawności wątroby.

ZWIĘKSZONE KRĄŻENIE JELITOWO-WĄTROBOWE

-jako przyczyna hiperbilirubinemii. Zaleganie smółki jest przyczyną większego wchłaniania barwników żółciowych z jelit do krwi. Występuje ono przy późnym karmieniu i zmniejszeniu perystaltyki w perystaltyki. Wszystkie stany chorobowe zaburzające procesy adaptacyjne noworodka mogą nasilać żółtaczki spowodowane bilirubiną pośrednią.

LECZENIE:

Żółtaczka okresu noworodkowego wymaga interwencji leczniczej w zależności od jej nasilenia, przyczyny wywołującej oraz istnienia zaburzeń homeostazy, wpływających na stopień ryzyka

dla zdrowia i życia dziecka.

l/ LUMINAL - powoduje zwiększenie wytwarzania białek transportowych i transferazy glukuronowej. Stosowanie barbituranów szczególnie wskazane w zespole Criglera-Najjara typu II i zespole Gilberta.

Dawkowanie: u noworodków donoszonych 10 mg/kg mc/dobę w 3 dawkach podzielonych, u wcześniaków 5 mg/kg mc/dobę.

2/ WYKLUCZENIE POKARMU KOBIECEGO - na okres 48 godzin w przypadkach podejrzanych o pokarmową etiologię hiperbilirubinemii eliminuje działanie zawartych w pokarmie enzymów.

3/ ZWIĘKSZENIE PERYSTALTYKI poprzez wczesne karmienie /do 4h od urodzenia/ powoduje wcześniejsze wydalanie smółki.

4/ CHOLESTYRAMINA - pobudza wydzielanie żółci do przewodu pokarmowego, powoduje zmniejszenie wchłaniania zwrotnego barwników żółciowych z jelit. Jest przeciwwskazana w atrezji dróg żółciowych.

5/ FOTOTERAPIA -jest obecnie podstawowym sposobem leczenia żółtaczki noworodków. Pod wpływem światła powstają bezbarwne produkty przemiany bilirubiny, rozpuszczalne w wodzie i łatwiej wydalane z ustroju.

- powoduje nie tylko zwiększone wydalanie bilirubiny, ale również na powstawanie produktów nietoksycznych dla komórek /DETOKSYKACJA BILIRUBINY/. 2 sposoby fototerapii: ciągła i przerywana.

OBJAWY UBOCZNE FOTOTERAPII

Odpowiednie pielęgnowanie, nawadnianie, kontrola temperatury oraz zakrywanie oczu i jąder, zapobiega niekorzystnym powikłaniom.

Bilirubina w osoczu musi być związana z albuminą, aby nie przenikała do mózgu.

W tym celu podejmuje się następujące działania:

20% ALBUMINA

- utrzymuje bilirubinę pośrednią w osoczu chroniąc tkankę mózgową.

Wskazania do podania 20% albuminy:

a/ przy zbyt późno postawionych wskazaniach do transfuzji wymiennej, przygotowanie zabiegu odsuwa jej czas wykonania o

kilka godzin.

b/ gdy zarówno dynamika narastania żółtaczki, jak i stężenie bilirubiny w osoczu oraz ilość nagromadzonego substratu do jej tworzenia są duże.

PRZETOCZENIE WYMIENNE KRWI - jest leczeniem inwazyjnym, ale konieczne przy stężeniu bilirubiny pośredniej zagrażającym powstawaniu kernicterus. Objętość krwi przetaczanej powinna odpowiadać podwójnej objętości krwi noworodka, co daje 85% wymiany. Przetacza się krew zgodną antygenowe, po wykluczeniu choroby hemolitycznej.

UTRZYMANIE HOMEOSTAZY- wymaga niestosowania leków hiperosmolarnych bez rozcieńczenia, leczenie niedotlenienia, kwasicy, hipoglikemii i niedokrwistości, zapewnienia właściwej temperatury i pokrycia kalorycznego.

ŻÓŁTACZKI WYWOŁANE PRZEZ BILIRUBINĘ BEZPOŚREDNIĄ

- ten rodzaj żółtaczki może powstać wskutek uszkodzenia funkcji komórek wątroby lub zaburzenia wątrobowo-jelitowego przepływu żółci, powodującego jej zastój /cholestaza/.

Jeżeli stężenie bilirubiny bezpośredniej w osoczu jest wyższe niż 2 mg%, to mówimy o cholestazie.

Żółtaczki noworodków spowodowane nadmiarem bilirubiny bezpośredniej można ująć w następujące grupy:

STANY ZAPALNE WĄTROBY

l/ SAMOISTNE ZAPALENIE WĄTROBY NOWORODKÓW

- żółtaczka z udziałem bilirubiny bezpośredniej zaczyna się w l tygodniu życia wraz z powiększeniem wątroby, Przy ciężko przebiegającej cholestazie mogą dość wcześnie pojawić się odbarwione stolce. Większość dzieci przeżywa, u części z nich rozwija się marskość wątroby.

2/ INFEKCJE BAKTERYJNE

- mogą zwiększyć żółtaczkę fizjologiczną, jak również powodować zapalenie wątroby, ujawniające się nadmiarem bilirubiny bezpośredniej.

3/ POSOCZNICA przebiega z reguły z żółtaczką mieszaną z przewagą bilirubiny bezpośredniej w zaawansowanym stadium choroby. Towarzyszy jej skaza krwotoczna z trombocytopenią.

4/ ZAKAŻENIA WRODZONE Z GRUPY TORCH

W toksoplazmozie, cytomegalii, w zakażeniu wirusem Hepatitis B może wystąpić ciężki przebieg choroby, z dominującą w obrazie klinicznym cholestaza.

CHOROBY DRÓG ŻÓŁCIOWYCH I PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

l/ NIEDROŻNOŚĆ DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

- częściej występuje atrezja zewnątrzwątrobowa, dotycząca doprowadzających przewodów żółciowych lub przewodu wspólnego. Stanowi ona 85% niedrożności i występuje z częstością l/10 000 porodów, częściej u dziewczynek.

Objawy kliniczne rozwijają się powoli, żółtaczka przedłuża się, w 3 tygodniu życia może się nasilać, ale nie jest intensywna. Ciemny mocz i odbarwione stolce występują po 3 tygodniach lub później. Wątroba jest wtedy nieznacznie powiększona. Atrezja dróg żółciowych jest spowodowana przebytymi stanami zapalnymi wątroby u płodu, a nie jest wadą rozwojową.

2/ TORBIELE PRZEWODÓW ŻÓŁCIOWYCH powodują zastój żółci, z objawami cholestazy.

Rozpoznanie - badanie USG.

3/ KAMICA PĘCHERZYKA I PRZEWODÓW ŻÓŁCIOWYCH

rozwija się w zespole zagęszczonej żółci, głównie u dzieci z całkowitym żywieniem pozajelitowym.

4/ PERFORACJA PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO wywołuje

objawy otrzewnowe, płyn w jamie otrzewnowej jest podbarwiony żółcią.

5/ UCISK różnych narządów /najczęściej trzustki/ lub guzów w jamie brzusznej może również powodować cholestazę zewnątrzwątrobowa.

ZASTÓJ ŻÓŁCI SPOWODOWANY INNYMI CZYNNIKAMI

l/ ZESPÓŁ ZAGĘSZCZONEJ ŻÓŁCI

- istotą tej choroby jest zaczopowanie przewodów żółciowych gęstą żółcią lub śluzem jelitowym.

- najczęściej spotykany u noworodków z chorobą hemolityczną, leczonych krwią w życiu płodowym lub urodzonych z ciężką niedokrwistością. Zespół zagęszczonej żółci częściej rozwija się w końcu l tygodnia życia, po okresie intensywnego leczenia transfuzjami wymiennymi. Żółtaczka przybiera cechy cholestazy.

Innym schorzeniem powodującym zespół zagęszczonej żółci jest MUKOWISCYDOZA /niedrożność smółkowa/. CAŁKOWITE ŻYWIENIE POZAJELITOWE, trwające kilka tygodni może powodować cholestazę.

SCHORZENIA UWARUNKOWNE METABOLICZNIE I GENETYCZNIE

l/ Wrodzone zaburzenia w przemianie węglowodanów, białek i tłuszczów.

2/ Wrodzona niedoczynność przysadki

3/ Niedobór alfal-antytrypsyny

4/ Rodzinne zaburzenia w wydalaniu bilirubiny

5/ U dzieci z trisomią 18 i zespołem Downa istnieje skłonność do cholestazy.

BADANIA DODATKOWE

Badania wskazujące na cholestazę: podwyższone stężenie fosfatazy alkalicznej we krwi i obecność barwników żółciowych w moczu. Uszkodzenie komórek wątrobowych - wzrost transaminaz AlAT i AspAT, przedłużony czas protrombinowy.

Inne badania: USG, biopsja.

LECZENIE

- Uszkodzenie wątroby i zastój żółci związany z różnymi schorzeniami musi być leczone zgodnie z etiologią tych zaburzeń / leczenie przeciwbakteryjne, hormonalne, czy diety eliminacyjne zależnie od wskazań/. Operacyjne leczenie niedrożności dróg żółciowych powinno być podjęte w 2 miesiącu życia. U dzieci leczonych po 3 miesiącu życia rokowanie jest złe, występuje szybko marskość wątroby.

KONFLIKT SEROLOGICZNY W UKŁADZIE KRWINEK CZERWONYCH PATOGENEZA I WYSTĘPOWANIE

- Konflikt matczyno-płodowy powstaje w wyniku reakcji immunologicznej pomiędzy antygenami krwinek czerwonych płodu i noworodka, a przeciwciałami wytworzonymi przez matkę. Krwinki opłaszczone swoistymi przeciwciałami wychwytywane są przez makrofagi w śledzionie i ulegają zniszczeniu, co jest istotą choroby hemolitycznej płodu i noworodka.

Najczęściej występuje konflikt w układzie Rh i ABO, z innych w układzie Kell/ w populacji polskiej tylko 11% K+, ciężki przebieg konfliktu/.

-Istnieje różnica w przebiegu klinicznym konfliktu Rh i ABO. Konflikt Rh dotyczy płodu i noworodka, a konflikt ABO noworodka.

Antygeny układu Rh znajdują się tylko w otoczce krwinek czerwonych i dojrzewają wcześnie u płodu. Dlatego choroba hemolityczna płodu może rozwinąć się już w 1-szych tygodniach ciąży i przybierać ciężką postać kliniczną.

Antygeny układu ABO znajdują się poza krwinkami czerwonymi również w komórkach innych narządów, z wyjątkiem układu nerwowego. Dojrzewanie antygenów jest powolne i u noworodka donoszonego znacznie słabsze niż u dorosłego. Dlatego choroba hemolityczna noworodka w układzie ABO zaczyna się dopiero w ostatnich tygodniach ciąży, a objawy kliniczne występują dopiero po urodzeniu. Nie stwierdza się najcięższych postaci, ani zgonów.

Uodpornienie kobiety antygenami krwinek czerwonych powstaje wskutek przenikania krwinek płodu do krążenia matki w czasie ciąży, porodu lub poronienia. Przetoczenie krwi niezgodnej antygenowe prowadzi również do immunizacji kobiety. Pojawienie się przeciwciał w kilka tygodni lub miesięcy po zetknięciu z obcym antygenem jest wyrazem PIERWOTNEJ ODPOWIEDZI IMMUNOLOGICZNEJ. Ponowne zetknięcie się z antygenem wywoluje WTÓRNĄ ODPOWIEDŹ IMMUNOLOGICZNĄ, powodując szybkie i intensywne wytwarzanie przeciwciał. Dlatego w l ciąży bez uprzedniego uodpornienia Rh/+ noworodek jest zdrowy i rzadko pojawia się lekka postać choroby hemolitycznej w wyniku wytwarzania przeciwciał w ostatnich tygodniach ciąży. Odrębny mechanizm uodpornienia występuje w konflikcie ABO. Oprócz przebytej ciąży obcej grupowo dochodzi często do zetknięcia z substancjami o zbliżonej budowie do antygenów A i B rozpowszechnionych w przyrodzie / mogą wnikać z pokarmem, immunizacja po przebytych infekcjach bakteryjnych i szczepieniach ochronnych/. Stąd często - konflikt ABO w l ciąży.

KONFLIKT SEROLOGICZNE W UKŁADZIE Rh

- w Polsce 17% ludzi ma ujemny antygen Rh. Układ Rh obejmuje 3 pary antygenów; Cc, Dd, Ee. Najsilniejszy jest antygen D, od niego też zależy podział na grupę krwi Rh/+/ i Rh/-/. Osobnik Rh/+/ posiada antygen D, Rh/"/ nie posiada go. Po uodpornieniu najczęściej pojawiają się przeciwciała anty-D, wywołując najcięższą postać choroby hemolitycznej u noworodków. Przeciwciała anty-C i anty-E towarzyszą często p/ciałom anty-D, rzadko same wywołują chorobę hemolityczną. Natomiast ciężki konflikt może być spowodowany wytworzeniem przewciał anty-c.

CHOROBA HEMOLITYCZNA PŁODU

Proces chorobowy zaczyna się od niszczenia krwinek czerwonych. P/ciała anty Rh klasy IgG łączą się z antygenami Rh na krwinkach czerwonych.

Prowadzi to do rozpadu krwinek w śledzionie. Ciężkość choroby zależy nie tylko od ilości p/ciał, ale też od okresu ciąży, w którym rozpoczyna się proces chorobowy. Im wcześniej dochodzi do hemolizy krwinek, tym rokowanie jest gorsze. Pogłębiająca się niedokrwistość powoduje wzmożoną hematopoezę / historyczna nazwa ERYTROBLASTOZA PŁODOWA/.

Płód rozbudowuje ogniska krwiotwórcze w wątrobie, śledzionie i płucach. Dochodzi do powiększenia wątroby śledziony.

- Pogłębiająca się niedokrwistość jest przyczyną niedotlenienia płodu.

Małe stężenie białka i spowodowana niedotlenieniem większa przepuszczalność naczyń prowadzą do wystąpienia obrzęków i przesięków do jam surowiczych. /obrzęk uogólniony - HYDROPS FETALIS/. Taki płód rodzi się często martwy.

Wzmożony rozpad krwinek czerwonych płodu może wywołać żółtaczkę jeszcze przed porodem.

- Najcenniejsza metoda diagnostyczna pozwalająca ocenić ciężkość choroby hemolitycznej - SPETROFOTOMETRYCZNE BADANIA BARWNIKÓW ŻÓŁCIOWYCH W WODACH PŁODOWYCH.

- Inne metody diagnostyczne: USG może wykazać uogólniony obrzęk płodu.

- OBRAZ KLINICZNY

- Nasilenie choroby różne, noworodek rodzi się w różnym stanie, zależnie od stopnia niedokrwistości.

- Charakterystyczny objaw - przedwczesna żółtaczka, widoczna od urodzenia lub pojawiająca się w 1-szych godzinach życia i osiągająca znaczna intensywność.

- Przy ciężkiej niedokrwistości dziecko rodzi się z bladowoskowym kolorem skóry, dużym brzuchem, powiększoną twardą wątrobą i śledzioną. Mogą być obrzęki i przesięki do jam ciała o różnym nasileniu. Dzieci z ciężkim obrazem choroby hemolitycznej często rodzą się w zamartwicy i występuje u nich zespól zaburzeń oddechowych /RDS/.

W ciężkich przypadkach - objawy skazy krwotocznej, skłonność do krwawień wewnątrzczaszkowych. Masa ciała noworodków z chorobą hemolityczna jest zwykle wyższa niż średnia masa noworodków w danym okresie ciąży /obrzęki/. Są to często wcześniaki.

Jeżeli stężenie bilirubiny pośredniej przekroczy krytyczny poziom, mogą wystąpić objawy żółtaczki jąder podstawy mózgu — KERNICTERUS/ryzyko 10% przy stężeniu bilirubiny pośredniej 20-257^50% przy stężeniu 30 mg%.

- BADANIA LABORATORYJNE

Badania potwierdzające chorobę hemolityczna

l/ Obecność p/cial odpornościowych w surowicy matki /anty-Rh/

2/ Obecność na krwinkach noworodka antygenu, przeciw któremu matka wytworzyła przeciwciała.

3/ Dodatni bezpośredni test antyglobulinowy Coombsa /BTA/z krwinkami dziecka. Świadczy on o połączeniu się p/ciał z krwinkami noworodka.

4/Morfologia krwi - zmniejszenie liczby krwinek czerwonych, stężenia hemoglobiny, Ht

5/ W rozmazie krwi - zwiększona liczba erytroblastów i retykulocytów

6/ Zmniejszenie liczby płytek krwi i osoczowych czynników krzepnięcia

7/ Zwiększone stężenie bilirubiny pośredniej we krwi pępowinowej i szybkie jej narastanie.

KONFLIKT SEROLOGICZNY W UKŁADZIE ABO

- Konflikt ten może powstać wówczas, gdy układ grupowy pozwala na wytworzenie p/cial przeciw krwinkom dziecka,

Matka gr. O - dziecko gr. A lub B

Matka gr.A - dziecko gr. B lub AB

Matka gr.B - dziecko gr.A lub AB.

Występuje on często już w l ciąży, a rzadko powtarza się u kolejnych dzieci, pomimo utrzymującej się immunizacji matki. Wiąże się to z różną dojrzałością antygenów A i B u noworodka. Nie stwierdza się ciężkich postaci choroby przebiegających z dużą niedokrwistością i obrzękami.

- Nie występują zgony płodów.

- Większość dzieci - bez objawów klinicznych po urodzeniu.

- Alarmujący objaw - przedwczesna żółtaczka, która może się gwałtownie nasilać.

- Wątroba i śledziona zwykle nie są powiększone.

- Przy dużych stężeniach bilirubiny pośredniej noworodek jest narażony na encefalopatię bilirubinową, podobnie jak w innych konfliktach. Bez leczenia może rozwijać się niedokrwistość, która nigdy nie jest bardzo nasilona.

BADANIA LABORATORYJNE decydujące o rozpoznaniu:

l/ niezgodność serologiczna między matką a dzieckiem

2/ Obecność w surowicy matki p/ciał klasy IgG przeciw krwinkom dziecka

3/ dodatni BTA rzadko

4/ Zwiększona liczba retykulocytów powyżej 100% - najbardziej stała zmiana w badaniach krwi.

S/ Prawidłowa lub nieznacznie zmniejszona liczba krwinek czerwonych

6/ Czasem obecne mikrosferocyty w rozmazie krwi

7/ Podwyższone stężenie bilirubiny pośredniej w osoczu.

LECZENIE CHOROBY HEMOLITYCZNEJ PŁODÓW I NOWORODKÓW

LECZENIE PŁODÓW w konflikcie serologicznym

- dotyczy to płodów mało dojrzałych, u których wywołanie przedwczesnego porodu nie daje szansy na przeżycie przy ciężkiej chorobie hemolitycznej.

- Zależnie od wielkości ciąży stosuje się 2 metody leczenia płodów:

l/ plazmoferezę

2/ transfuzje dopłodowe.- metoda ta polega na wstrzyknięciu masy erytrocytarnej do jamy otrzewnowej płodu, skąd krwinki wsysają się przez układ chłonny do krwiobiegu.

- Przetacza się masę erytrocytarną grupy O Rh/"/, Kell/-/. Zabiegi powtarza się co 2 tygodnie, aż do uzyskania dojrzałości rokującej przeżycie noworodków.

TRANSFUZJA WYMIENNA

Podstawowym leczeniem choroby hemolitycznej noworodka jest transfuzja wymienna.

CELE ZABIEGU:

l/ Usunięcie przeciwciał wolnych i związanych z krwinkami.

2/ Usunięcie krwinek czerwonych opłaszczonych przeciwciałami

3/ Usuniecie nadmiaru bilirubiny.

4/ Przetoczenie krwinek niewrażliwych na przeciwciała i osocza nie zawierającego przeciwciał przeciw krwinkom noworodka.

5/ Unormowanie hematokrytu i ciśnienia żylnego.

WSKAZANIA DO 1-SZEJ TRANFUZJI WYMIENNEJ

l/ Uogólnione obrzęk, bladość i żółtaczka od urodzenia

2/Żółtaczka w l dobie życia, przy szybkości narastania bilirubiny powyżej 0,5 mg% na godzinę, przy jednoczesnym stosowaniu fototerapii ciągłej.

3/ Stężenie bilirubiny pośredniej powyżej 5 mg% we krwi pępowinowej /żółtaczka od urodzenia/.

4/ Stężenie bilirubiny pośredniej równe lub powyżej 15 mg% w 2 i 3 dobie życia.

5/ Stężenie bilirubiny pośredniej równe lub powyżej 20 mg% niezależnie od doby życia, wskazanie do kolejnego zabiegu.

OBJĘTOŚĆ KRWI PRZETACZANEJ POWINNA ODPOWIADAĆ 2 OBJĘTOŚCIOM KRWI NOWORODKA, CO WYNOSI 180 ml/kg mc.. POWODUJE TO WYMIANĘ 85-90% KRWI NOWORODKA.

ZASADA DOBIERANIA KRWI:

- do przetaczania wymiennego i przetoczeń uzupełniających w 1-szym kwartale życia polega na takim doborze, aby krwinki przetaczane nie zawierały antygenu, który wywołał chorobę hemolityczną noworodka, osocze - przeciwciał przeciw krwinkom dziecka.

KONFLIKT Rh

- krew Rh/"/ z antygenem zgodnym w układzie ABO z krwią dziecka.

KONFLIKT ABO

- krwinki grupy O, z Rh zgodnym z krwinkami noworodka, zawieszone w osoczu grupy zgodnej z krwią dziecka. Jeżeli u dziecka leczonego transfuzjami w okresie płodowym nie można oznaczyć grupy krwi, należy przetoczyć tzw."KREW UNIWERSALNĄ - KRWINKI GRUPY O Rh/-/ zawieszone w osoczu grupy AB.

PROFILAKTYKA CHOROBY HEMOLITYCZNEJ

- dotyczy konfliktu w zakresie antygenu Rh"D.

- podaje się immunoglobulinę anty-Rh-D.

Profilaktyka u kobiet po urodzeniu dziecka Rh/+/,po poronieniach, ciążach pozamacicznych oraz nakłuciach diagnostycznych jaja płodowego.


Wyszukiwarka