UKŁAD ODDECHOWY

JAMA NOSOWA, ZATOKI PRZYNOSOWE

1. Krwotok z bogato unaczynionej błony śluzowej nosa.

• Szczególnie narażona - plamka Kisselbacha ( plamka Escata ) w przednio - dolnej części przegrody w przedsionku nosa

• Przeważnie krwawią żyły

• Powstaje na tle urazu miejscowego, pęknięcia podstawy czaszki, przekrwienia biernego lub czynnego błony śluzowej, skazy krwotocznej albo NT

• Przyczyny miejscowe: ostre lub przewlekłe zapalenia błony śluzowej, polipy, nowotwory

• Mogą mieć charakter zastępczy wobec miesiączki

• Zachłyśnięcie krwią zagraża zapaleniem płuc

2. Zapalenie nosa

• Zakażenie wirusowe lub uczulenie

• I faza - wysięk surowiczy, następnie coraz więcej śluzu

• Dodatkowe zakażenie bakteryjne nadaje wydzielinie cechy ropy

• Uczulenie - bardzo liczne eozynofile w śluzie

• Zapalenie zanikowe błony śluzowej nosa ( ozaena )

1. Bardzo rzadko

2. Przykry odór z nosa

3. Początkowo faza nieżytowe -> metaplazja płaskonabłonkowa nabłonka powierzchniowego - > odłuszczanie nabłonka - > odkładanie włóknika i gęstego śluzu - > cuchnące strupy - > błona śluzowe stopniowa zanika i zwłóknieje

• Zapalenie gruźlicze nosa i przewlekłe zapalenie w kile wrodzonej

• Mukormikoza - grzyb Mucor

1. u ludzi o zmniejszonej odporności

2. grzyb wnika w głąb błony śluzowej i do światła naczyń - > zakrzepica i martwica - > szerzy się na oczodół i jamę czaszkową

• kropidlak w stanie osłabionej odporności - przewlekłe zapalenie

zapalenie zanikowe autoimmunizacyjne - w przebiegu zespołu Sjogrena - uczucie suchości w nosie

3. Zapalenie zatok przynosowych

• uczulenie, zakażenie wirusowe lub bakteryjne

• towarzyszy zwykle zapaleniu błony śluzowej jamy nosowej

• wydzielina o charakterze surowiczo - śluzowym lub ropnym

• bardzo silny ból

• powikłania zapalenia:

1. zatoki sitowej - ropowica oczodołu i zakażenie śródczaszkowe

2. zatoki czołowej - zapalenie szpiku kości czołowej i opon

3. zatoki klinowej - uszkodzenie nerwu wzrokowego i okoruchowego

• zapalenie żył błony śluzowej - rozprzestrzenianie na jamę czaszkową

4. Torbiel śluzowa przynosowa

• gromadzenie śluzu w zatoce wskutek zablokowania ujść przez obrzękłą błonę śluzową

• częste wylewy krwi - > rozpadłe erytrocyty - > źródło cholesterolu - > ziarniniak cholesterolowy

5. Polipy nosa

• mnogie rozrosty błony śluzowej nosa i zatok

• tło zapalne lub alergiczne

• po 20 r.ż. ( jeżeli wcześniej to może być wyrazem mukowiscydozy )

6. Ziarniniak i zespół Wegenera

• jama nosowa, zatoki, płuca

• ogniska martwicy

• po rozpadzie powstają jamy podobne do gruźliczych

• zespół Wegenra obejmuje:

1. ziarniniaka

2. zapalenie drobnych tętnic, przypominające zapalenie guzkowe, głównie nerki i płuca

3. kłębuszkowi zapalenie nerek z półksiężycami lub z martwicą kłębuszków

7. Nowotwory

1. ziarniniak linii środkowej ciała

• obwodowy chłoniak T o znacznej wielopostaciowości komórek

• rozwija się w błonie śluzowej nosa i zatok

• zniszczenie kostnych i chrzęstnych części twarzoczaszki

• śmierć z powodu - zakażeń bakteryjnych, zachłystowego zapalenia płuc lub krwotoku z nadżartych naczyń

• raki jamy nosowej, jamy gardła i zatok

• rak płaskonabłonkowy kolczystokomórkowy rogowaciejący lub nierogowaciejący - b. złośliwy przebieg

• rak o bardzo małej dojrzałości - b. złośliwy przebieg

• rak typu przejściowego - wywodzi z nabłonka wielorzędowego walcowatego dróg oddechowych, który może ulec metaplazji w nabłonek wielowarstwowy płaski; łagodniejszy przebieg niż pozostałe

3. brodawczak

• pokryty nabłonkiem wielorzędowym urzęsionym

• nadżera kość

• nie daje przerzutów

• skłonność do nawracania w pierwszych 3 latach

• Neuroblastoma nerwu węchowego

• Polipowata masa

• Nacieka sklepienie jamy nosowej i zatoki przynosowej

• Rozwija się między 10 a 30 r.ż.

1. Naczyniakowłókniak

• Jama gardła i tylna część jamy nosowej

• Może wrastać do zatok przynosowych, oczodołu i na podstawę czaszki

• Nie daje przerzutów

• W obrazie mikroskopowym bardzo liczne drobne naczynia - ryzyko krwotoku

KLATKA PIERSIOWA

Zniekształcenia wrodzone.

1. klatka piersiowa lejkowata z widocznym i utrwalonym wklęśnięciem mostka

2. klatka „kogucia”

3. wrodzony rozszczep mostka ( jeżeli rozszczep jest całkowity - serce może się znaleźć poza klatką piersiową )

Zniekształcenia nabyte

1. zniekształcenie i zesztywnienie klatki piersiowej charakterystyczne dla wieku podeszłego

2. rozedma starcza - 2 postacie ( w jednej płuca są nieznacznie rozdęte, w drugiej - włókna sprężyste zanikają, po otwarciu klatki piersiowej płuca są wiotkie, „szmaciaste”, zapadają się

3. zniekształcenia klatki piersiowej niezależne od wieku - przednie, tylne lub boczne skrzywienie kręgosłupa, zarośnięcie jam opłucnych - > upośledzenie wentylacji

KRTAŃ

Wady wrodzone:

1. przepona krtaniowa, „płetwa wrodzona” - błona między fałdami głosowymi

2. przepuklina krtaniowa - powstaje w miejscu wrodzonego braku mięśni krtani, w czasie wdechu schyłek jest rozdymany

3. nadmierna wiotkość krtani z wrodzonym świstem krtaniowym - krtań zapada się podczas wdechu

4. torbiele krtaniowe

* torbiele nabyte - powstają wskutek zamknięcia odpływu z gruczołów śluzowych przez naciek zapalny lub bliznę, wypełnione gęstym płynem

Zmiany ostre utrudniające:

1. Obrzęk

• Uogólniony - pochodzenie sercowe, nerkowe - nie utrudnia oddychania

• Obrzęk angioneurotyczny Quinckiego - pojawia się nagle, bez pokrzywki, powieki, wargi, język, łuki podniebienne, stawy i krtań; niedobór inhibitora C1 esterazy

• Zaczyna się nad chrząstką nalewkowatą i w fałdach nalewkowo - nagłośniowych, rozprzestrzenia się na nagłośnię i fałdy kieszonki krtaniowej, lecz nie zajmuje fałdów głosowych

2. Utkwienie ciała obcego

3. Zapalenie ostre

Zapalenia:

1. Zapalenia ostre

• Zakażenia bakteryjne - Haemophilus influence, maczugowiec błonicy

• Zakażenie wirusowe - wirus grypy

• Pyły dymy

• Nabłonek powierzchniowy oddziela się - > wysięk włóknikowo - ropny na nadżerce

• W błonicy masy włóknika grożą uduszeniem

2. Zapalenie przewlekłe

• U osób nadużywających głosu i palaczy

• Charakterystyczny naciek z limfocytów

• W zapaleniu gruźliczym - ziarnina pod nabłonkiem -> po zserowaceniu liczne płytkie owrzodzenia - > martwica chrząstek

Guzy nienowotworowe i nowotworowe:

1. Guz amyloidowy - skrobiawica zlokalizowana, do 1 cm

2. Polip fałdów głosowych

• Głównie u ludzi nadużywających głosu

• Składa się z części łącznotkankowej i pokrywy nabłonkowej

• Każdy polip musi być sprawdzony histologicznie

3. Brodawczak

• Postać dziecięca - pokryty nierogawaciejącym nabłonkiem wielowarstwowym płaskim, nawraca po usunięciu

• Postać dorosłych - wyłącznie na fałdach głosowych, nabłonek zawsze rogowacieje, nawroty i złośliwienie rzadko

4. Rak krtani

• Między 40 a 60 r.ż.

• Czynniki zagrożenia: dym tytoniowy, alkohol, spaliny samochodowe, asfalt, pył azbestowy, pary kwasu azotowego i chromowego, promienie jonizujące, przewlekłe zakażenia dróg oddechowych

• Rak krtani - > rak kolczystokomórkowy, rogowaciejący lub nierogowaciejący, o dojrzałości różnego stopnia

• Rośnie egzofitycznie lub endofitycznie

• Często przerzuty do węzłów, odległe - płuca

• Po usunięciu krtani - wznowy, spowodowane wszczepianiem komórek nowotworowych do rany operacyjnej

• Podział ze względu na topografię:

a) nagłośniowy - rak krtaniowo - gardłowy

b) podgłośniowy - przerzuty do kilku przedkrtaniowych węzłów chłonnych tzw. Delfickich - złe rokowanie

c) głośniowy - 80% wszystkich raków krtani, szybko objawy - chrypka, duszność wdechowa ze świstem

a) i b) długo pozostają bezobjawowe

TCHAWICA

1. Rozmiękanie szkieletu chrzęstnego

• Ujawnia się u niemowląt powodując duszność, w następstwie zapadania się tchawicy i oskrzeli wskutek osłabienia pierścieni chrzęstnych ( zmiana składu istoty podstawowej chrzęstnej )

• U dorosłych rozmiękanie i zanik pierścieni chrzęstnych - następstwo ucisku z zewnątrz przez wole lub guzy śródpiersia

2. Tracheobronchopatia osteochondroplastyczna

• Ściana tchawicy między pierścieniami chrzęstnymi wapnieje lub ulega metaplazji chrzęstnej lub kostnej -> ogniska tez nie łączą się z chrząstka naturalną

• Kaszel, krwioplucie

• Mężczyźni po 50 r.ż.

OPŁUCNA

• Płuco nie rozpręża się po uciśnięciu go przez przesięk lub wysięk, powietrze i nowotwory

1. Puchlina opłucnej

• Następstwo niewydolności obu komór serca lub zmniejszenia stężenia albumin

• Może towarzyszyć włókniakowi jajnika - zespół Meigsa

2. Zapalenie opłucnej

• następstwo zapaleń bakteryjnych płuc, gruźlicy, liszaja rumieniowatego, choroby reumatycznej, pierwotnych lub przerzutowych nowotworów złośliwych płuc

• wysięk surowiczy lub surowiczo - włóknikowy z domieszką krwi, czasami ropny

3. Odma opłucnowa

• następstwo urazu, chorób płuc powodujących kontakt pęcherzyków z jamą opłucną

• skutkuje ostrą niewydolnością oddechową

• może się przedłużać - płuco traci zdolność rozprężania się; płuco nierozprężone jest podatne na zakażenia

4. Mesothelioma

• dawniej włókniak opłucnej

• postać niezłośliwa - zlokalizowany często uszypułowany

5. Mesothelioma malignum

• w postaci rozległej zajmuje opłucną ścienną i trzewną

• rzadko postać uszypułowania

• komórki mezotelium układają się w cewy i rozrastają się brodawkowato

* nowotwór należy brać pod uwagę u chorego po 40 r.ż., nie gorączkującego, bez bólów, z ujemna próbą tuberkulinową; badaniem cytologicznym wykrywamy komórki nowotworowe

OSKRZELA, PŁUCA

• rozdęcie - rozciągnięcię płuc przez powietrze, bez uszkodzenia ściany pęcherzyków i bez obciążenia prawej komory, rozdęcie bywa ostre i przewlekłe

• rozedma - zwiększenie objętości płuc z uszkodzeniem ściany pęcherzyków i utrudnieniem przepływu krwi przez włośniczki, czyli z obciążeniem prawej komory, stan przewlekły

a) „rozedma” starcza - rozdęcie przewlekłe

b) „rozedma” zastępcza - rozdęcie przewlekłe płuc pod usunięciu lub zniszczeniu ich części

c) „rozedma” wodna - rozdęcie ostre

d) „rozedma” śródmiąższowa - zjawisko ostre, powietrze gromadzi się w ścianie pęcherzyków po jej rozdarciu np. podczas sztucznego oddychania, dychawicy oskrzelowej, nagłym wciągnięciu do płuc gazów drażniących lub nagłym zatkaniu dróg oddechowych; miejsce rozdarcia zwiększa się podczas wdechu

Wady rozwojowe:

1. Hipoplazja - najczęstsza wada, może towarzyszyć :

• wrodzonej przepuklinie rozworu przełykowego pod wpływem ucisku wywieranego przez jelito przesunięte do klatki

• nieprawidłowościom budowy klatki piersiowej

2. Przekształcenie gruczołowo - torbielowe - dotyczy jednego płata, tkanka łączna + przestrzenie pokryte nabłonkiem wlacowatym

3. Sekwestracja pozapłacowa - wytworzenie fragmentu płuca pokrytego własną opłucną, ale nie mającego kontaktu z drzewem oskrzelowym i naczyniami płuca właściwego, łatwo ulega zakażeniu

4. Torbiel oskrzelopochodna - pokryta nabłonkiem wielorzędowym, walcowatym, urzęsionym, w ścianie miocyty gładkie i ogniska chrzęstne

5. Tętniak tętniczo - żylny - guz złożony z tętnic i żył, połączonych ze sobą, stale powiększa się

Ostre zapalenie oskrzeli i oskrzelików

• wywołane przez wirusy, bakterie, bielnik ( wrzodziejące zapalenie oskrzeli u ludzi z obniżoną odpornością ), gazy drażniące

• zapalenie ostre - znaczna ilość wysięku, czemu sprzyja zmniejszenie odruchów kaszlowych i uszkodzenia nabłonka migawkowego

• zapalenie drobnych oskrzeli i oskrzelików wikła się z zapaleniem otaczającej tkanki łącznej i płuca

• zapalenie włóknikowe - włóknik pokrywa błonę śluzową, gdy jest go za dużo - drzewkowaty odlew oskrzeli

• zapalenie ropne - najcięższe - śluz z ropą wypływa z oskrzelików rozciętego płuca

• zapalenie grypowe - błona śluzowa tchawicy i oskrzeli żywoczerwona, gładka w wyniku zniszczenia nabłonka pokrywnego i znacznego rozszerzenia naczyń warstwy właściwej

Dychawica oskrzelowa pochodzenia zewnętrznego - uczuleniowa

Dychawica oskrzelowa pochodzenia wewnętrznego

• zakażenia wirusowe układu oddechowego

• wysiłek fizyczny

• zawód

• zanieczyszczenia powietrza

Rozszrzenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzelowe

• przyczyny:

- osłabienie ściany oskrzeli przez zapalenie

- zwężenie dużych oskrzeli przez nowotwory

- pociąganie ściany przez blizny wokół oskrzeli

- zaleganie w oskrzelach zbyt gęstego śluzu - mukowiscydoza

• zespół nieruchomych rzęsek - zaburzenie czynności lub niefunkcjonowanie rzęsek nabłonka - > zaleganie nieewakuowanej ich zawartości, sprzyja przewlekłym zapaleniom

• zespół Kartegenera - triada objawów:

- dekstrokardia z odwrotnym położeniem trzew lub bez niego

- rozszerzenia oskrzeli

- zapalenie zatok przynosowych

- uwarunkowany genetycznie, dziedziczny autosomalnie recesywnie

* z nieruchomością rzęsek współistnieje nieruchomość plemników

• rozszerzenia oskrzeli prowadzą do:

- utrzymania się trudnego do opanowania stanu zapalnego

- ropnia płuca

- ropniaka opłucnej

- skrobiawicy wtórnej

- metaplazji płaskonabłonkowej nabłonka powierzchniowego

- zespołu płucno - sercowego

• powodem nadciśnienia płucnego jest zwiększenie anastomoz między układem tętnic oskrzelowych a układem tętnic płucnych w chorobowo zmienionej ścianie oskrzeli

Obrzęk hydrostatyczny

• ciśnienie w naczyniach włosowatych przegród > 4hPa ( 30 mmHg )

• ilość płynu - 300 - 400 ml - tworzy się piana wskutek działanie surfaktantu - > zmniejszona powierzchnia dyfuzji

• przyczyny:

- niewydolność mięśnia lewej komory

- ostre uszkodzenie mózgu, zwiększające ciśnienie wewnątrzczaszkowe

- zbyt szybkie wypuszczenie płynu z jamy opłucnej

- warunki obniżonego ciśnienia atmosferycznego

Obrzęk niehydrostatyczny z przewagą bezpośredniego uszkodzenia ściany naczyń włosowatych przegród

• przyczyna - toksyna - > niedobór surfaktantu

- fosgen, dymy kadmu, tlen w zbyt dużym stężeniu

- uczulenia na jady owadów, środki cieniujące, leki

- zatrucie ciążowe

- przedawkowanie środków ogólnie znieczulających

- zakażenia wirusowe i niektóre bakteryjne ( dżuma, wąglik )

Obrzęk niehydrostatyczny z przewagą niedoboru surfaktantu

• płuco niedodęte, przegrody nierozciągnięte

• do szerokich naczyń przegród trafia znaczna ilość krwi, a płyn przesiękowy łatwo przechodzi do światła pęcherzyków

• zmniejszona wentylacja płuc

• może być następstwem zatoru jednej z tętnic płucnych, wyrazem ostrej niewydolności oddechowej noworodków, ostrej niewydolności oddechowej dorosłych ( ARDS )

*ARDS - może rozwinąć się w toku posocznicy, we wstrząsie, po rozległym urazie lub oparzeniu, długotrwałej operacji z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego, zatrucie tlenem lub gazami drażniącymi, aspiracji soku żołądkowego, w toku DIC

- w obrazie tzw. płuco wstrząsowe, mokre, Danang

• przewlekły niehydrostatyczny obrzęk zdarza się w mocznicy, w razie długotrwałego stosowania respiratora, bleomycyny - > w świetle pęcherzyków błony szkliste

Zator pnia i tętnic płucnych

• zatory skrzeplinowe pochodzące z głębokich żył kończyn dolnych i miednicy mniejszej

• podział na duże, średnie, małe

Zatory duże

• może zamknąć pień płucny i obie tętnice płucne - zator jeździec

• narządy jamu brzusznej - przekrwione biernie

• wyłącznie ponad 30% przepływu prowadzi do ostrego zespołu płucno - sercowego

• płuco nie ulega martwicy, jest zapadnięte, przekrwione, obrzękłe - obrzęk niehydrostatyczny

Zatory średnie

• drobne gałęzie tętnic płatowych przed anastomozami z gałązkami tętnic oskrzelowych

• czynniki nerwowe i humoralne ujawniające się w przebiegu zatorowości:

- odruchowe zwężenie naczyń płucnych poza obszarem niedokrwiennej części płuca

- degranulacja płytek i uwolnienie serotoniny, histaminy, AK, prostaglandy, tromboksanu

• utrudnienie krążenia powoduje:

- zmniejszenie dopływu krwi do komory lewej i rzutu tej komory

- wstrząs hipowolemiczny i niewydolność wieńcową

- zaburzenia wentylacji i dyfuzji z niewydolnością oddechową

• ognisko pozaborowe - zawał niezupełny, jak zawał krwotoczny ale zachowane są przegrody między pęcherzykowe, ogniskowo hipoperfuzja, wiotczenie ścian pęcherzyków, niedobór surfaktantu, wzrost przepuszczalności nabłonka, płyn i krwinki przechodzą do światła pęcherzyka, śródbłonek włośniczek ulega uszkodzeniu, w zrębie wytrąca się białko

• jeżeli zawał dotyczy płuca przekrwionego biernie - zawał krwotoczny - martwica przegród międzypęcherzykowych

Zator mały

• drobne tętniczki i sieć naczyń włosowatych

• drobne skrzepliby, tłuszcz, komórki trofoblastu, hepatocyty, tkanka mózgowa po urazach mózgu, komórki nowotworowe, płyn owodniowy, powietrze, azot

* zakrzepica dużych tętnic płucnych - rzadko, może towarzyszyć gruźlicy, wadom serca, rozedmie, pylicom lub narastać na czopie w mniejszym naczyniu

* zakrzepica mniejszych tętnic płucnych rozwija się najczęściej w zapaleniach zwłaszcza grzybiczych, może prowadzić do zawału krwotocznego

Rak oskrzela

• między 40 a 70 r.ż., przewaga mężczyzn

• przyczyny: palenie tytoniu ( zagrożenie rakiem zmniejsza się 2-3 lata po zaprzestaniu palenia, ale dopiero po 13 latach osiąga poziom taki jak u niepalących

• palenie sprzyja metaplazji nabłonka oskrzeli w nabłonek wielowarstwowy płaski , potem jego dysplazji i złosliwieniu

• wśród przyczyn również czynniki zawodowe, zanieczyszczenia powietrza, predyspozycje genetyczne

• rak wzrasta do światła, rośnie w jego ścianie i nacieka sąsiadujący miąższ płuca

• raki rosnące w oskrzelach głównych - od początku objawy miejscowe - kaszel, duszność, krwioplucie; raki częścinobwodowych mogą ujawniać się dopiero przerzutami

• rak płaskonabłonkowy kolczystokomórkowy

1. większe oskrzela, przywnękowo

2. miejscowo rośnie dość szybko

3. łatwo ulega rozległej martwicy z wytworzeniem jam

4. często powoduje krwotok

5. późno daje przerzuty do węzłów i narządów miąższowych

6. bez leczenia śmierć następuje po roku od rozpoznania

• rak wielokomórkowy

1. niedojrzała, anaplastyczna postać raka płaskonabłonkowego

2. przywnękowo

3. szybki wzrost, wczesne przerzuty

4. od chwili rozpoznania okres życia to kilka miesięcy

• rak drobnokomórkowy

1. przywnękowo

2. może wywodzić się z komórek APUD

3. pozornie niedojrzałe komórki tego raka mogą wydzielać: antydiuretynę, ACH, parathormon, kalcytoninę, gonadotropiny, serotoninę

4. powoduje miopatie i neuropatie

5. przebiega bardzo złośliwie jak nowotwór anaplastyczny

6. duża wrażliwość na cytostatyki

• rak gruczołowy czyli walcowatokomórkowy

1. utkanie cewkowe, pęcherzykowe lub brodawkowe

2. rozwija się obwodowo

3. często nie daje objawów miejscowych

4. przerzuty do mózgu i kości

• rak oskrzelikowo - pęcherzykowy

1. głównie części obwodowe

2. jedno- lub wieloogniskowe

3. komórki układają się wzdłuż przegród międzypęcherzykowych

4. rośnie powoli

5. niepromienioczuły i niewrażliwy na cytostatyki, pomimo to rokuje lepiej niż inne raki płuc

* raki rozwijają się niekiedy w bliznach np. pogruźliczych

* rak rosnący w szczytach płuc nacieka okolicę nadobojczykową, nadżera górne żebra, uciska splot barkowy i pień układu współczulnego - powoduje silne, stałe bóle barku i ramienia, a także zwężenie źrenicy, opadnięcie powieki górnej, wpadnięcie gałki ocznej - zespół Hornera. Wszystkie objawy łącznie to zespół Pancoasta

• rakowiak oskrzela - zawiera ziarna argyrofilne

1. miejscowo złośliwy

2. zwykle nie wywołuje zespołu rakowiaka

3. zwęża oskrzela, powoduje kaszel i krwioplucie, sprzyja zakażeniu płuca

ZAPALENIA

Typowe zjawiska morfologiczne:

• wysięk śródpęcherzykowy - najpierw surowiczy, później włóknikowy - bezpowietrzność zajętego fragmentu płuca - > zapalenie płatowe i płacikowe

• wysięk w przegrodach

• ropnie

Zapalenie śródpęcherzykowe - typowe; zapalenia śródmiąższowe - nietypowe

Zapalenie płuc:

• bakteryjne

• wirusowe

• mikoplazmatyczne

• riketsjowe

• grzybicze

• pierwotniakowi

• alergiczne

• na tle czynników fizycznych i chemicznych

*zapalenie płuc o udokumentowanej etiologii - drobnoustrój chorobotwórczy zidentyfikowano posiewem krwi w okresie bakteriemii, w aspiracie z tchawicy lub z oskrzeli albo w płynie pobranym przez nakłucie płuca lub opłucnej

Zapalenie płuc płatowe

• cały płat lub tylko segment

• zmiany w całym zajętym fragmencie są jednoczesne i jednakowe

• 4 stadia:

1. nawał - 24 - 48h - wysięk surowiczy z erytrocytami, makrofagami i nielicznymi granulocytami

2. zwątrobienie czerwone - od kilku godzin do 1-2 dni, pęcherzyki wypełnione krwinkami i włókniakiem, towarzyszy włóknikowe zapalenie opłucnej

3. zwątrobienie szare - trwa ok. 4 dni, w świetle pęcherzyków rozpadają się erytrocyty, coraz więcej granulocytów obojętnochłonnych i makrofagów, uciśnięcie przegród i ich włośniczek, w tym okresie chorzy umierają najczęściej

4. rozejście się - trwa 6 - 9 dni, włóknik obkurcza się i rozpuszcza, zwalnia ucisk na przegrody, zawartość pęcherzyków częściowo ulega resorpcji a częściowo jest wykrztuszana

• jednodniowe zapalenie płuc - szybkie rozejście się zmian już w fazie zwątrobienia czerwonego

• czasami włóknik zalega, ulega organizacji, wypełnienie światła tkanką łączną - stwardnienie mięsiste

• inne powikłania: ropień płuca, ropniak opłucnej i ropnica

• wywołanie przez pneumokoki lub Klebsiella pneumonice

• zapalenie typu Klebsiella - zapalenie typu Friendlandera - wysięk śródpęcherzykowy zawiera dużo śluzowielocukrowców pochodzenia bakteryjnego - wygląd galaretowaty - nabłonek dróg oddechowych ulega zniszczeniu, częste zakażenie wewnątrzszpitalne

Zapalenie płuc zrazikowe

• rozsiane ogniska różnej wielkości

• w ognisku zapalenia - oskrzeli wypełniony ropą

• niejednoczesność zmian, bez kolejności charakterystycznej dla zapalenia płatowego

• ogniska typu nawały i zwątrobienia szarego

• jeśli ognisko zapalenia jest pod opłucną reaguje ona zapaleniem włóknikowym

• najczęściej w dzieciństwie i starości

• może być kontynuacją śluzowo - ropnego zapalenia oskrzelików lub następstwem zachłyśnięcia

• łatwo rozwija się u osób leżących nieruchomo, z zastojem krwi w przykręgosłupowych okolicach płuc

• najczęściej etiologia bakteryjna

• zapalenie gronkowcowe postępuje szybko, początkowo nie daje wyraźnych objawów klinicznych, u niemowląt postać piorunująca

• inne bakterie: Meningococcus, E.coli, Salmonella, Pseudomonas aeruginosa, Proteusz, Legionella pneumophila

• zapalenie zachłystowe ( Mendelsohn ) - zmiany płucne wywołuje kwas solny

Lipidowe zapalenie płuc

• reakcja na zachłyśnięcie parafiną płynną, tłuszczowymi kroplami do nosa, tranem lub mlekiem

• w ogniskach zapalenia - makrofagi obładowane tłuszczami - kolor żółty

Zapalenie płuc śródmiąższowe

• dotyczy zrębu płuca

• jego zejściem bywa śródmiąższowe włóknienie płuc

• komórki typu „sowiego oka” - cytomegalia

• etiologia: wirusy, riketsje, mikoplazmy, grzyby, uczulenia

• zapalenie płuc grypowe - usposabiają do niego niewydolność krążenia, przewlekłe zapalenie oskrzeli i podeszły wiek

• zapalenie odrowe - zniszczenie nabłonka tchawicy i oskrzeli - wielojądrowe komórki olbrzymie pochodzenia nabłonkowego - Warthina i Finkeldeya w błonie śluzowej oskrzeli i oskrzelików, i w ścianie pęcherzyków

• zapalenie riketsjowe - gorączka Q - Coxiella burnetii - bardzo rzadko

• zapalenie mykoplazmatyczne - Mycoplasma pneumonice - płaty dolne

• zapalenie wywołane przez Chlamydia charakterystyczne dla choroby papuziej, drobnoustrój dostaje się do dróg oddechowych człowieka z pyłem wyschniętych odchodów ptasich

• zapalenie grzybicze wywołane przez Pneumocystis carinii - naciek z komórek plazmatycznych w przegrodach , w świetle pęcherzyków grzyby i włóknik, dotyczy osób o zmniejszonej odporności, jeden z pierwszych objawów AIDS

• ostre zapalenie śródmiąższowe na tle alergicznym rozwija 4 - 6h po zetknięciu z alergenem

Gruźlica pierwotna

• jeżeli nie nastąpi otorbienie, ognisko serowacenia powiększa się i może wtedy zając cały płat

• postepująca gruźlica obejmuje stopniowo węzły okołotchawicze, zakażenie obejmuje opłucną i powoduje zapalenie wysiękowe

Gruźlica popierwotna

• szczyt płuca ( wysięk, gruzełki, serowacenie, jamy, włóknienie, wapnienie )

• dodatkowo zapalenie opłucnej ze zrostami

• im niżej, tym zmiany są świeższe

• zapalenie wysiękowe zrazikowe kończy się serowaceniem i tworzeniem jam

• zapalenie wysiękowe płatowe zaczyna się nawałem, stopniowo zajęty płat staje się bezpowietrzny o szklistym wyglądzie - zapalenie galaretowate, w każdej fazie może wystąpić serowacenie z rozległym rozpadem zajętego płuca - „suchoty galopujące”

• w wyniku rozpadu powstają jamy gruźlicze

- świeże, cienkościenne, przebijające się nieraz do jamy opłucnej

- stare, grubościenne, złożone z włókien kolagenowych, ziarniny gruźliczej i warstwy włóknika

- tętnica w jamie - może powstać tętniak Rasmusena - ryzyko krwotoku

- w płatach górnych tworzy się niekiedy, duże, otorbione zserowaciałe ognisko gruźlicze - gruźliczak

• następstwa przewlekłej gruźlicy: wyniszczenie, niedokrwistość, zakażenie krtani i jelita grubego, zaburzenia czynności płuca, niewydolność komory prawej ( zespół sercowo - płucny )

Listerioza

• wywołania przez Listeria monocytogenes

• klinicznie postać okołoporodowa i dorosłych

• 1-7% przypadków śmierci noworodków

• zmiany w płucach przypominają gruźlicę prosowatą, gruzełki zbudowane z makrofagów i ulegających w środku martwicy

Grzybice

Grzybica kropidlakowa - najczęstsza

• kilka zmian morfologicznych

- płatowe lub zrazikowe zapalenie płuc

- martwica krwotoczna ( kropidlak w zakrzepie w naczyniach )

- guz kropidlakowy czyli grzybniak

- postać alergiczna z powodu nadwrażliwości na grzyba, w płucach guzowaty naciek zapalny

Kandydoza

• ciężkie zapalenie płuc

• wikła przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozszerzenia oskrzeli, gruźlicę, raka

• chory odkrztusza galaretowatą, białawą plwocinę

Kryptokokoza = toruloza

• naśladuje gruźlicę lub sarkoidozę

• powstają ziarniniaki z makrofagami, zawierającymi komórki drożdżaka lub wysięk z komórkami grzyba

Włóknienie płuc

• wydłużona droga dyfuzji

• powoduje zgrubienie przegród międzypęcherzykowych lub zarastanie pęcherzyków

• może towarzyszyć rozrost miocytów gładkich z błony mięśniowej oskrzelików lub z naczyń

• nabłonek pęcherzyków bywa pobudzony do rozrostu rakowego

• tkanka włóknista zaciska i zwęża oskrzeliki - duże pęcherze a nawet torbiele

* pył o cząsteczkach o średnicy 5 um - zatrzymują się w jamie nosowej, 3 um - dochodzą do oskrzelików, 0,1 um - do pęcherzyków

• włóknienia nie powodują pylice: węglowa, żelazowa i bawełniana

• pylica węglowa - pył fagocytowany przez makrofagi i przenoszony do oskrzelików, makrofagi jednocześnie wędrują do węzłów chłonnych

• pylica żelazowa - podobnie jak węglowa

• pylica bawełniana - nieswoiste zapalenie oskrzeli i narastająca rozedma, duszność jest najwyraźniejsza podczas podejmowania pracy po pewnej przerwie - „choroba poniedziałkowa”

• włóknienie płuc jest charakterystyczne dla pylicy: krzemowej, azbestowej, berylowej

• pylica krzemowa - działa pył o cząstce 2 - 3 um, wdychane cząsteczki pyłu osiadają w pęcherzykach i są fagocytowane przez makrofagi, następnie wychwytywane przez lizosomy, które uwalniają enzymy, powodujące rozpad komórki; następuje zgrubienie opłucnej i jej zrosty

• pylica azbestowa - zwiększa 100x częstość pojawiania się mesothelioma, raka oskrzela i raków przewodu pokarmowego

• beryloza - surowiczo - krwotoczne zapalenie płuc w postaci ostrej + nieżyt górnych dróg oddechowych; przewlekła beryloza - zapalenie śródmiąższowe + ziarniniaki nabłonkowatokomórkowe

* przewlekłe śródmiąższowe zapalenie płuc i włóknienie bywa następstwem działania leków ( heksametonium, nitrofurantoina ), zatruć ( paraquat ), odczynów immunizacyjnych, napromieniania

Samoistne włókniejące śródmiąższowe zapalenie płuc - zespół Hammana i Richa

• zaczyna się podstępnie dusznością wysiłkową, suchym kaszlem, odkrztuszaniem skąpej plwociny

• początkowo w przegrodach i wewnątrz pęcherzyków wysięk

• nabłonek pęcherzyków ulega zniszczeniu i złuszcza się

Przewlekłe alergiczne zapalenia płuc:

• płuco farmera - promieniowce ze spleśniałego siana

• płuco hodowców gołębi - białka z odchodów ptasich

• płuco uprawiających trzcinę cukrowcowi, bagassosis - promieniowce Thermoactinomyces saccharii

• płuco robotników odkorkowujących klony - zarodniki Cryptostroma corticale

* zapalenie płuc po napromienianiu klatki piersiowej dawką łączną do 380 mC/kg ( 1500 R) zaczyna się od przekrwienia przegród, po 2 - 3 tygodniach następuje uszkodzenie nabłonka, obrzmienie śródbłonka, wysięk w przegrodach i świetle pęcherzyków

Przewlekła nieswoista choroba oskrzelowo - płucna

• rozległe zwężenie dróg oddechowych -wspólna cecha przewlekłego zapalenia oskrzeli i oskrzelików oraz rozedmy płuc

Przewlekłe zapalenie oskrzeli

• chory kaszle i odkrztusza przez większość dni tygodnia, łącznie nie krócej niż przez 3 kolejne miesiące roku, co najmniej przez 2 kolejne lata

• podzial kliniczny:

1. przewlekłe zapalenie proste - jedyny objaw to odkrztuszanie z niewielką ilością plwociny śluzowej

2. przewlekłe lub nawracające zapalenie śluzowo - ropne

3. przewlekłe zapalenie skurczowe

• najczęstsza choroba układu oddechowego w Polsce

• czynniki patogenetyczne - zanieczyszczenia powietrza, palenie tytoniu, zanieczyszczenia

• błona śluzowa - obrzmiała, zaczerwieniona, pokryta śluzem lub wydzieliną śluzowo - ropną, gruczoły śluzowe rozrosłe

• długotrwałe zwężenie oskrzelików może doprowadzić do rozedmy

• ogniska metaplazji nabłonka - miejsce rozwoju raka płaskonabłonkowego

Rozedma

• przewlekłe rozdęcie płuca z uszkodzeniem przegród międzypęcherzykowych

• płuco jest powiększone, blade, ciastowate podczas ucisku

• podział histologiczny: środkowozrazikowy i pełnozrazikowy

• ważnym elementem patogenetycznym jest zatykanie światła oskrzelików przez śluz

• trudności z wydechem - w pęcherzykach nadmiar powietrza

• czynnikiem zwiększającym rozciągliwość pęcherzyków jest niedobór alfa1-antytrypsyny - > nadmierne działanie elastazy neutrofilów i przewaga rozpadu włókien sprężystych

• ciśnienie w jamach opłucnych jest ujemne podczas wdechu ale dodatnie podczas wydechu -> oskrzeliki są zaciskane, mała zawrtość tlenu i duża dwutlenku węgla w zalegającym powietrzu przyczynia się do skurczu tętniczek -> utrudnienie przepływu krwi -> obciążenie prawej komory

Przewlekły zespół sercowo - płucny

• jest następstwem przeciążenia ciśnieniowego mięśnia komory prawej wskutek utrudnienia przepływu krwi przez płuca

• wyraża się przerostem mięśnia prawej komory, początkowo wyrównany - klinicznie niewydolność prawokomorowa

• przyczyny

- nadciśnienie płucne kinetyczne czyli przepływowe

1. wady wrodzone serca z przeciekiem z lewej strony

2. rozszerzenia oskrzeli

- zwężenie łożyska naczyniowego

1. zmniejszenie liczby drożnych naczyń

2. zmiany wtórne w postaci zgrubienia ściany tętniczek i zwężenia ich światła w przebiegu nadciśnienia kinetycznego

3. skurcz tętniczek płuc wskutek niedostatku tlenu w powietrzu pęcherzykowym - pobyt na dużych wysokościach lub przewlekłe zapalenie oskrzeli

- utrudnienie odpływu krwi z płuc

1. wady zastawkowe

2. niewydolność mięśnia komory lewej

- przyczyny nieznane - nadciśnienie płucne samoistne lub w marskości wątroby

BIOPSJA UKŁADU ODDECHOWEGO

1. Badanie cytologiczne plwociny

2. Badanie bronchoskopowi - wskazani

• Długo utrzymujący się kaszel o nie ustalonej przyczynie

• Chrypka, gdy badanie laryngologiczne nic nie ujawnia

• Krwioplucie

• Stale pojawiający się płyn w jamie opłucnej bez ustalonej przyczyny

• Cechy naciekania płuc w badaniu fizycznym i radiologicznym

• Komórki nowotworowe w plwocinie

• Porażenie fałdu głosowego, porażenie przepony

3. Biopsja płuca przez nakłucie - jeżeli zmiany są poza zasięgiem bronchoskopu lub są rozprzestrzenione

• Nakłucie cienką igła przez ścianę klatki piersiowej - biopsja transtorakalna

• Wziernikowanie jamy opłucnej z pobraniem wycinka

• Otwarte chirurgiczne pobranie wycinka

4. Badanie opłucnej - pleuroskopia - wskazania

• Podejrzenie nowotworu

• Nawracająca odma

• Krwawienie do opłucnej

• Rozsiane zmiany w płucach o nie wyjaśnionym charakterze

9

---