PATOFIZJOLOGIA WĄTROBY

Niewydolność wątroby jest spowodowana:

1. Zapalenie wątroby:

• Wirusowe

• Bakteryjne

• Pierwotniakowe

• Autoimmunologiczne

2. Marskość wątroby (spowodowana np. zapaleniem lub uszkodzeniem toksycznym)

3. Uszkodzenie toksyczne:

• Alkohol

4. Stłuszczenie wątroby (spowodowane np. uszkodzeniem toksycznym)

Niewydolność wątroby:

• Zaburzenia przemiany bilirubiny

• Nadciśnienie w układzie wrotnym

• Upośledzony katabolizm hormonów

• Upośledzenie syntezy:

- Białek

- Węglowodanów

- Tłuszczów

• Upośledzenie detoksykacji ustrojowej

• Zmiany hemodynamiczne

Przemiana bilirubiny

Bilirubina z rozpadu erytrocytów)

(80-90%)

Bilirubina z cytochromów i hemu mioglobiny

(10 -20%)

Bilirubina związana z albuminami osocza

(B. pośrednia, przedwątrobowa)

Wychwytywanie bilirubiny przez wątrobę

Sprzęganie bilirubiny z kwasem glukuronowym

(B. sprzężona, bezpośrednia, pozawątrobowa)

Wydzielanie do jelit

Sterkobilinogen w kale

40 -280mg/dobę

Częściowe wchłanianie zwrotne

Urobilinogen w moczu: do 4 mg/dobę

Zaburzenia przemiany bilirubiny

1. Nadmierne wytwarzanie bilirubiny

2. Zaburzenia transportu bilirubiny do wątroby

3. Obniżone wiązanie bilirubiny z albuminami

• Hipoalbuminemia (głód, zespół nerczycowy, marskość wątroby)

• Obniżone powinowactwo albumin do bilirubiny (kwasica, salicylany)

4. Zaburzenie wychwytu bilirubiny przez wątrobę

• Niewydolność wątroby

• Znaczne zmniejszenie ukrwienia wątroby (krańcowy wysiłek fizyczny)

• Upośledzenie syntezy białek nośnikowych (nadczynność tarczycy, głód, zespół Gilberta)

Hiperbilirubinemia: wzrost stężenia bilirubiny we krwi ponad 17,1 umol/L

ŻÓŁTACZKA - Objaw zwiększonego poziomu bilirubiny we krwi ponad 34 umol/L

Nadciśnienie w układzie wrotnym

• Ciśnienie w żyle wrotnej w spoczynku: 5 -9 mmHg; wzrost: adrenalina (stres), kaszel

• Patogeneza nadciśnienia: Blok przepływu krwi w naczyniach doprowadzających (żyła wrotna) lub odprowadzających (żyła wątrobowa)

• Podział:

1. przedwątrobowy:

• Zakrzep żyły wrotnej

• wątrobowy

• Schistosomoza

• Marskość wątroby

• zawątrobowy

• Zakrzep żyły wątrobowej

• Niewydolność serca

• Skutki nadciśnienia w układzie wrotnym wątroby:

1. Powiększenie śledziony Hipersplenizm (nadczynność)

• Niedokrwistość

• Trombocytopenia

• leukopenia

• Wytworzenie krążenia obocznego Żylaki:

• przełyku

• odbytu

• okołopępkowe

• Wodobrzusze




Zmiany hemodynamiczne w niewydolności wątroby - Zespół wątrobowo-jelitowy

Niewydolność wątroby Zmniejszony katabolizm leukotrienów : LTC4, LTD4 Wzrost stężenia we krwi LTC4, LTD4 Skurcz tętnicy nerkowej skąpomocz

Zaburzenia katabolizmu hormonów w niewydolności wątroby

Hiperaldosteronizm & Hiperwazopresynemia Obrzęki

Hiperestrogenizm / Hiperandrogenizm:

• zaburzenia miesiączkowania

• rumień dłoni

• zanik owłosienia ciała

• pajączki naczyniowe

Zmniejszenie syntezy białek w niewydolności wątroby

• Hipoalbuminemia Obrzęki

• Zmniejszona synteza białek nośnikowych (np. zmniejszone stężenie ceruloplazminy)

Cu - łatwo penetruje do tkanek:

• Złotobrunatny pierścień rogówkowo - twardówkowy

• Uszkodzenie kanalików proksymalnych - białkomocz

• Uszkodzenie erytrocytów - niedokrwistość

• Zmniejszona synteza osoczowych czynników krzepnięcia Skaza krwotoczna

Upośledzenie czynności odtruwającej niewydolnej wątroby






Zmniejszona synteza mocznika

Krążenie oboczne: przeciek amoniaku do krążenia ogólnego






Zwiększenie amoniaku we krwi krążenia ogólnego


Zwiększenie stęż. merkaptanów, fenoli, aminokwasów, kwasów tłuszczowych








ENCEFALOPATIA

Śpiączka wątrobowa











Cholestaza (żółtaczka zastoinowa)

• Utrudnienie odpływu żółci do dwunastnicy

• Przyczyny:

1. Cholestaza wewnątrzwątrobowa

• Zaburzenia wewnątrzwątrobowego transportu barwników żółciowych

• Zaburzenia mechanizmów wydzielania żółci z hepatocytów

• Zmniejszona aktywność siateczki enoplazmatycznej

• Upośledzenie odpływu żółci z dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych (zmiany nowotworowe, amyloidoza, stłuszczenie wątroby, marskość wątroby)

1. Cholestaza zewnątrzwątrobowa

• Przeszkody utrudniające odpływ żółci z dróg żółciowych zewnętrznych jako następstwo zmian zapalnych, nowotworowych (ucisk z zewnątrz: rak głowy trzustki)

• Kamica

Następstwa zastoju żółci (cholestazy):

• Uszkodzenie miąższu wątroby

• Zmiany zapalne przewodów żółciowych

• Nagromadzenie bilirubiny ŻÓŁTACZKA (mechaniczna/zastoinowa)

• Wzrost stęż. Kwasów żółciowych




Patogeneza hipercholesterolemii w cholestazie

• Zatrzymywanie cholesterolu w wątrobie, który zwykle odprowadzany jest z żółcią do dwunastnicy

• Brak hamowania przez kwasy żółciowe syntezy cholesterolu w jelicie

ŻÓŁTACZKA ZASTOINOWA

• Wzrost stężenia bilirubiny pośredniej i bezpośredniej we krwi

• Brak urobilinogenu w moczu

• Obecność bilirubiny w moczu (ciemne zabarwienie moczu)

• Fosfataza zasadowa bardzo podwyższona

• Szybki wzrost dehydrogenazy glutaminowej

• ALAT, ASPAT: prawidłowe / zwykle podwyższone przy wtórnym uszkodzeniu wątroby

• Gamma - glutamylotransferaza (GGTP), leucyloaminotransfraza (LAP): wybitny wzrost (są to enzymy prawidłowo wydzielane do żółci)

• Pojawia się patologiczna postać lipoprotein o niskim ciężarze właściwym: lipoproteid X (LP-X)

ŻÓŁTACZKA PRZEDWĄTROBOWA (HEMOLITYCZNA)

• Wzrost bilirubiny pośredniej

• Wzrost urobilinogenu w moczu

• Wzrost sterkobilinogenu w kale

• ALAT, ASPAT prawidłowe lub nieznacznie podwyższone

• Fosfataza alkaliczna prawidłowa

ŻÓŁTACZKA WĄTROBOWA (MIĄŻSZOWA)

Uszkodzenie hepatocytów:

• Wirusowe zapalenie wątroby

• Mononukleoza

• Uszkodzenie toksyczne wątroby

• Wzrost bilirubiny pośrednie i bezpośredniej

• Obecna bilirubina w moczu

• ASPAT, ALAT: znacznie podwyższone (w WZW: akt. ALAT jest wyraźnie wyższa niż ASPAT)

• Podwyższenie GGTP (gamma-glutamylotranspeptydaza); pozwalają ocenić przebieg WZW: aktywność najpóźniej powraca do normy

• Wzrost stęż. żelaza

• Wzrost LDH: badanie izoenzymogramu LDH pozwala na ustalenie czy wzrost LDH jest pochodzenia wątrobowego czy sercowego; w wątrobie LDH5 -56%, LDH4-27% całkowitej aktywności

---