LEKI ANTYARYTMICZNE

Mechanizm działania leków antyarytmicznych:

⇒ wpływ na automatyzm serca

• podnoszą próg pobudliwości błony komórkowej

• powodują hiperpolaryzację błony komórkowej

⇒ znoszą (blokują) rytmy nawracające

• przekształcają blok jednokierunkowy w dwukierunkowy

• znoszą blok jednokierunkowy

⇒ poprawiają funkcję komór

• zwalniają rytm komorowy

• zwiększają napełnienie komór

• zwiększają pojemność wyrzutową serca

⇒ bezpośrednio zmieniają właściwości kanałów jonowych w sercu (Na⁺, Ca²⁺, K⁺)

⇒ zmieniają neuromodulacyjną kontrolę nad otwieraniem i zamykaniem kanałów jonowych w sercu

Podział leków antyarytmicznych

Klasa leku	Działanie
I	Blokery kanałów Na^+
II	Antagoniści receptorów β-adrenergicznych
III	Blokery kanałów K^+
IV	Blokery kanałów Ca^2+

Leki antyarytmiczne blokujące kanały jonowe w sercu:

• klasa I (leki miejscowo znieczulające): blokują kanały Na⁺

• klasa III: blokują kanały K⁺

• klasa IV: blokują kanały Ca²⁺

Klasa I

Blokują zależne od potencjału kanały Na⁺ (leki stabilizujące błony komórkowe)

Podział na 3 grupy w oparciu o właściwości kinetyczne wiązania do kanałów Na+ i wpływu na czas trwania potencjału czynnościowego:

• grupa 1A - leki przedłużające czas trwania potencjału czynnościowego

• grupa 1B - leki skracające czas trwania potencjału czynnościowego

• grupa 1C - leki nie wpływające na czas trwania tego potencjału

Grupa 1A

• chinidyna

• prokainamid

• dizopyramid

• ajmalina

Chinidyna

• ↓ pobudliwość mięśnia sercowego (↑ potencjał progowy)

• wydłuża czas refrakcji i czas przewodzenia impulsów

• przedłuża czas trwania potencjału czynnościowego

• ↓ automatyzm serca (szczególnie w ośrodkach ektopowych)

• działa cholinolitycznie (w pierwszej fazie przyspiesza akcję serca)

• wskazania: profilaktyka i leczenie napadowego migotania i trzepotania przedsionków, leczenie niemarowości pochodzenia komorowego (zastępowana przez kardiowersję elektryczną)

• niepożądane: napady tachyarytmii pochodzenia komorowego (4%), nudności, wymioty, biegunka, zawroty głowy, stany nadwrażliwości (wysypka, gorączka, trombocytopenia, niedokrwistość hemolityczna, ciężkie uszkodzenie wątroby); u 2-8% chorych działanie proarytmiczne (np. napadowy częstoskurcz komorowy) grożące śmiercią

• przeciwwskazania: blok serca II° i III°, ciężka niewydolność serca, niemiarowości wywołane przez glikozydy nasercowe.

Ajmalina

• działanie podobne do chinidyny, ale mniej toksyczna

• wskazania: migotanie przedsionków, niemiarowości pochodzenia komorowego, niemiarowości wywołane zatruciem czy glikozydami nasercowymi

Prokainamid

• wskazania: ektopowe komorowe zaburzenia rytmu z wyjątkiem wywołanych przez glikozydy nasercowe

• paradoksalnie może dawać tachykardię - zapobieganie przez podanie digoksyny

• może powodować depresję szpiku kostnego

• przeciwwskazania: blok przedsionkowo-komorowy, ciężkie niewydolność nerek

Dizopyramid

• działanie podobne do chinidyny

• ↓ pobudliwość mięśnia sercowego (↑ potencjał progowy)

• wydłuża czas refrakcji i czas przewodzenia impulsów

• przedłuża czas trwania potencjału czynnościowego

• ↓ automatyzm serca (szczególnie w ośrodkach ektopowych)

• działa cholinolitycznie (w pierwszej fazie przyspiesza akcję serca)

• niepożądane: działanie cholinolityczne ⇒ wywołanie niewydolności mięśnia sercowego

• wskazania: ostre i przewlekłe zaburzenia rytmu pochodzenia komorowego i nadkomorowego, profilaktyka nawrotów migotania przedsionków

• przeciwwskazania: wstrząs kardiogenny, obrzęk płuc, blok III°, zaawansowana niewydolność mięśnia sercowego

Grupa 1B - leki skracające czas trwania potencjału czynnościowego

• lidokaina

• fenytoina

• meksiletyna

• tokainid

zmniejszają automatyzm serca, wydłużają okres refrakcji, zmniejszają przewodnictwo (zwłaszcza w obszarach niedokrwionych i niedotlenionych)

Lidokaina

• szybka, skuteczna, względnie bezpieczna

• lek pierwszego wyboru w ostrych, ciężkich niemiarowościach komorowych zagrażających życiu, niemiarowościach po zatruciach glikozydami nasercowymi

• ze względu na szybki metabolizm wątrobowy (70%) podawana pozajelitowo; jeden z metabolitów działa drgawkotwórczo

• niepożądane i toksyczne: drgawki, blok serca, porażenie ośrodka oddechowego, podciśnienie (zmniejszenie ciśnienia krwi)

• przeciwwskazania: blok II° i III°, miastenia, skłonność do drgawek, ciężkie uszkodzenie wątroby

Meksiletyna i Tokainid

• działanie podobne do lidokainy

• mogą być podawane doustnie

• mają mniejszy potencjał drgawkotwórczy

Fenytoina

• zmniejsza czynność elektryczną mięśnia sercowego

• zmniejsza impulsy powstające w ośrodkach ektopowych serca lub pod wpływem glikozydów nasercowych

• nie wpływa na okres refrakcji

• hamuje kurczliwość mięśnia sercowego (ale słabiej niż grupa 1A)

• wskazania: niemiarowości wywołane glikozydami nasercowymi

• niepożądane ciężkie: oczopląs, ataksja, stan przedśpiączkowy, znaczny spadek ciśnienia krwi, zatrzymanie oddechu, zatrzymanie akcji serca, blok serca, migotanie komór.

Grupa 1C - leki nie wpływające na czas trwania potencjału czynnościowego

• enkainid

• flekainid

• propafenon

• hamują automatyzm serca, wydłużają okres refrakcji, hamują kurczliwość mięśnia sercowego

• przy dłuższym okresie stosowania metaliczny smak w ustach

• zastosowanie: niemiarowości pochodzenia komorowego i nadkomorowego

• niepożądane: nudności, bóle, zawroty głowy, nasilenie niemiarowości

Klasa II - antagoniści receptorów β-adrenergicznych

• hamują automatyzm serca (znoszenie wpływu impulsacji współczulnej)

• skracają czas trwania potencjału czynnościowego

• zmniejszają przewodzenie impulsów w węźle zatokowo-przedsionkowym i przedsionkowo-komorowym

• wyciszają ośrodki ektopowe (działanie batmotropowe ujemne)

• stabilizują błony komórkowe (działania chinidynopodobne) - alprenolol, oksprenolol, propranolol

Klasa III - leki wydłużające okres repolaryzacji komór (blokujące kanały K+)

• amiodaron

• bretylium

• sotalol

• dofetilid

• anizilid

Amiodaron

• zastosowanie: głównie niemiarowości pochodzenia komorowego, w tym ciężkie zagrażające życiu

• niepożądane: podawany długotrwale może wywołać nadczynność lub niedoczynność tarczycy (ma budowę podobną do tyroksyny) oraz śródmiąższowe zapalenie płuc (3-10%); zaburzenia żołądkowo-jelitowe; nadwrażliwość skóry na światło; zaburzenia OUN (zaburzenia pamięci, zaburzenia widzenia, drżenia, ataksja, przejściowo odkłada się w postaci złogów w rogówce)

Sotalol

• blokuje szybką fazę opóźnionego prądu potasowego ⇒ wydłuża okres repolaryzacji serca, wydłuża czas trwania potencjału czynnościowego

• L-sotalol blokuje receptory β-adrenergiczne

• zastosowanie: głównie tachyarytmie komorowe, zapobieganie migotaniu i trzepotaniu przedsionków

Bretylium

• niepożądane: gwałtowna hipotensja - więc podanie pozajelitowe w pozycji leżącej i monitorowanie ciśnienia krwi; długotrwale stosowany - obrzęk ślinianki przyusznej

• zastosowanie: niemiarowości komorowe zagrażające życiu, niewrażliwe na lidokainę, prokainę i inne.

Klasa IV - leki blokujące zależne od potencjału kanały Ca2+

• werapamil

• diltiazem

Werapamil

• hamuje powstawanie impulsów w węźle zatokowo-przedsionkowym

• zmniejsza przewodzenie impulsów w układzie bodźco-przewodzącym serca

• wydłuża okres refrakcji

• działa inotropowo ujemnie

• zastosowanie: tachyarytmie nadkomorowe

Digitoksyna - bez przynależności do klasy

• migotanie i trzepotanie przedsionków (działanie dronotropowe ujemne)

Leki stosowane w zaburzeniach przewodzenia

• izoprenalina i orcyprenalina

• głównie zespół MAS w bloku III° (leczenie tylko doraźne, działają batmotropowo dodatnio i przywracają rytm komorowy); leczenie MAS docelowo: rozrusznik serca

KRZEPNIĘCIE KRWI

(brak na super0)

W procesie utrzymania równowagi hemostatycznej naczyń krwionośnych i krążenia biorą udział:

• ściana naczyń krwionośnych

• płytki krwi

• układ krzepnięcia

• układ fibrynolizy

Ściana naczyń krwionośnych i płytki krwi powodują mechaniczne zatrzymanie krwawienia (hemostaza pierwotna).

Układ krzepnięcia odpowiada za długotrwałe zamknięcie uszkodzonego naczynia (tzw. hemostaza ostateczna)/

Hemostaza pierwotna + ostateczna:

1. skurcz naczynia

2. zaktywowane płytki ulegają agregacji i przyklejają się do ścian naczynia

3. powstanie skrzepu: płytki krwi + czynniki uwalniane przez śródbłonek naczyniowy + osoczowe czynniki krzepnięcia

Krzepnięcie

⇒ szlak wewnątrznaczyniowy

• wszystkie czynniki niezbędne do aktywacji tego szlaku krążą we krwi

• uruchamiany przez kontakt z kolagenem lub szkłem

⇒ szlak zewnątrznaczyniowy

• uruchamiany przez uwolnienie tkankowej tromboplastyny i jonów wapniowych z uszkodzonych tkanek

Proces krzepnięcia krwi jest bardzo złożony i polega na przekształceniu płynnej krwi w stały żel lub skrzep.

• faza wstępna - powstaje aktywna tromboplastyna

• faza 1 - powstaje aktywna trombina

• faza 2 - trombina działając na fibrynogen przekształca się w fibrynę (włóknik); tworzy się tzw. czop hemostatyczny - siatka fibryny w której oczkach są uwięzione elementy morfotyczne krwi

• faza 3 - dochodzi do rozpuszczenia skrzepu (fibryny) pod wpływem plazminy powstałej z plazminogenu

Grupy czynników krzepnięcia:

• grupa fibrynogenu (czynniki wrażliwe na działanie trombiny): I, V, VIII, XIII; najbardziej labilne, są zużywane w procesie krzepnięcia, występują w płytkach krwi

• grupa protrombinowa: II, VII, IX, X; zależne od witaminy K (uwaga na wpływ doustnych leków przeciwkrzepliwych, antybiotyków, diety)

• grupa kontaktowych czynników krzepnięcia: XI, XII, HMWK, prekalikreina; uruchamiają szlak wewnętrzny i fibrynolizę.

Płytki krwi

Płytki eksponowane na kolagen:

1. pęcznieją

2. zaczynają przylegać do siebie

3. przylegają do kolagenu

4. rozpadają się i uwalniają serotoninę, ADP, tromboksan A2 (kurczy naczynia)

5. serotonina nasila skurcz naczynia

6. ADP przyciąga inne płytki, które ulegają agregacji a następnie rozpadowi

7. tromboksan pobudza proces 5 i 6

Układ dodatniego sprzężenia zwrotnego - powstanie czopu, który zamyka uszkodzenie w ciągu 1 min.

⇒ czop utworzony z płytek krwi nie może być zbyt duży, ponieważ doszłoby do zamknięcia ściany naczynia

⇒ PGI2 (prostacyklina) jest silnym inhibitorem procesu tworzenia czopu płytkowego

Układ fibrynolityczny zapewnia przywrócenie i utrzymanie przepływu krwi przez usuwanie nadmiaru materiału zakrzepowego i zapoczątkowanie procesu gojenia się rany.

W niektórych stanach chorobowych dochodzi do wzmożonej krzepliwości krwi, w świetle naczyń tworzą się wówczas zakrzepy.

W powstaniu zakrzepicy współuczestniczy 5 czynników:

• płytki krwi

• śródbłonek naczyń

• szybkość przepływu krwi

• osoczowe czynniki krzepnięcia

• osoczowe czynniki fibrynolizy

Zaburzenia hemostazy

• zakrzep (thrombus) - czop, który powstał i powstaje w nieuszkodzonym naczyniu krwionośnym, może zmniejszyć przepływ krwi przez naczynie albo całkowicie je zablokować

• czop zatorowy (embolus) - skrzep płynący swobodnie ze strumieniem krwi, może spowodować zawał serca, zator płucny, niekrwotoczny udar mózgu

• zakrzep, który oderwał się od ściany naczynia staje się czopem zatorowym

Zatory płucne:

• najczęstsza przyczyna nagłego zgonu, zwykle czop zatorowy pochodzący z głębokich żył

• ryzyko mają: pacjenci po operacjach chirurgicznych, długotrwale unieruchomieni w łóżku, po zawale serca, po operacji by-passów

Zakrzepica

• w zakrzepicy tętniczej główną rolę odgrywają płytki krwi

• w zakrzepicy żylnej główną rolę odgrywają osoczowe czynniki krzepnięcia i fibrynolizy

• w zakrzepicy wewnątrzsercowej oraz związanej ze sztucznymi zastawkami i naczyniami główną rolę odgrywają obydwa układy

Zakrzepica naczyń tętniczych

Występuje zwykle w naczyniach o średniej wielkości, w których doszło do uszkodzenia powierzchni śródbłonka - głównie w wyniku miażdżycy.

Zakrzep zwykle jest zbudowany z czopu bogatego w płytki krwi.

Zakrzepica żylna

Uruchamiana przez zastój krwi lub nieprawidłową aktywację kaskady krzepnięcia, często w wyniku defektu normalnych mechanizmów hemostazy.

Zwykle czop jest bogaty we włóknik, znacznie mniej płytek w porównianiu z zakrzepicą tętniczą.

W leczeniu stanów zakrzepowo-zatorowych stosuje się:

1. leki przeciwzakrzepowe (antykoagulanty)

2. leki hamujące czynność płytek krwi

3. leki trombolityczne i zwiększające fibrynolizę

Leki hamujące krzepnięcie krwi (antykoagulanty)

• heparyna i jej pochodne

• antagoniści witaminy K

• leki hamujące agregację płytek krwi

• leki hamujące wytwarzanie płytek krwi

• leki hamujące aktywność trombiny

• leki defibrynujące

---