Województwo

Powiat

Jednostka ewidencyjna

Obręb: - nazwa

.......... - numer

WYKAZ

Ksiąg Wieczystych

i innych dokumentów określających stan prawny nieruchomości *)

Numer

KW

Nazwa dokumentu,

data jego wydania, nazwa wydawcy

Nr poz.

protokółu badania KW

Nr Nr

działek ewidencyjnych

Numer jednostki rejestrowej

1

2

3

4

5

*) Zbiór danych do zakładania i modernizacji ewidencji gruntów i budynków prowadzi się na arkuszu kalkulacyjnym

1

Wzór nr 10 do Instrukcji G-5