Dane personalne

• Imię, nazwisko, data urodzenia, adres opiekunów

Środowisko i warunki życia

a) wywiad rodzinny

• rodzice: wiek, stan zdrowia, zdjęcie klatki piersiowej

• rodzeństwo: wiek, choroby, zgon

b) choroby społeczne

• cukrzyca, nadciśnienie, alkoholizm, narkomania, choroby psychiczne, nowotworowe

c) higena

• gdzie dziecko uczęszcza

• kto się nim opiekuje

• higena osobista: kąpiele, zmiana pościeli i bielizny

• sen: gdzie śpi, z kim śpi

• kontakt ze zwierzętami

• przebywanie na świeżym powietrzu

d) żywienie

• karmienie piersią

• dokarmianie

• karmienie sztuczne: ile razy dziennie i po ile?

• czy karmienie zgodne ze schematem żywienia

• witamina D₃ -czy był brany, od kiedy, w jakiej dawce, jaki preparat, czy w dawce uderzeniowej

• karmienie w czasie choroby

3. Dane rozwoju dziecka

• przebieg ciąży: wizyty u ginekologa, leki w czasie choroby

• przebieg porodu: czy w terminie (40 tydz.), w jaki sposób, skala Apgar

• przebieg okresu noworodkowego: masa ciała, długość ciała, urazy, objawy przejściowe (stolce, ↓ m.c.,żółtaczka, objawy skórne, temperatura, obrzęk sutków i krwawienia)

• rozwój fizyczny: przyrost masy ciała, wyrzynanie zębów, ciemiączka

• rozwój psychoruchowy: dźwiganie głowy, pełzanie, raczkowanie, siadanie, stanie, chodzenie, mowa

4. Przebyte choroby zakaźne: żółtaczka, ksztusiec, odra, ospa, świnka, różyczka,wzw,

zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

5.Szczepienia ochronne

6. Inne choroby

7. Wywiad epidemiologiczny (3 tygodnie )

8. Dane dotyczące choroby

pokarm	miesiąc podawania u noworodków karmionych naturalnie	miesiąc podawania u noworodków karmionych sztucznie
woce (jabłka, porzeczki itd.)	6 m	4 m
warzywa	6 m	5 m
mięso	7 m	6 m
rosół (mięso + warzywa)	7 m	6 m
żółtko	8 m	7 m
gluten	10 m	10 m
jajka całe i twarożek	11 m	11 m