UDAR KRWOTOCZNY MÓŻDŻKU

• Klinika

• Diagnostyka

• Trzeba powiedzieć obraz kliniczny w zależności od nasilenia objawów dodać o zespole oponowym i WCSC

• Leczenie - wszystko

• Krwotok do móżdżku

• Występuje znacznie rzadziej niż krwotok do półkul mózgowych i trudno go rozpoznać

• Przeważnie rozpoczyna się nagle, bólami w tyłogłowiu, wymiotami i zaburzeniami równowagi

• Szybko narastające objawy ITC

• Po krótkim czasie chory popada w stan śpiączkowy

• Stwierdza się wówczas porażenie połowicze i czasem skojarzony zwrot gałek ocznych w stronę tego porażenia

• Występujące zaburzenia oddychania związane są z wgłobieniem migdałków do otworu potylicznego

• Może również przebiegać bez utraty przytomności i wówczas występują objawy zespołu móżdżkowego

• Oczopląs

• Ataksja

• Zaburzenia równowagi

• Obniżenie napięcia mięśniowego

Diagnostyka:

• TK - 100% czułości

• PMR

• Struktury linii środkowej

• Efekt masy - wgłobienie haka hipokampa pod namiot móżdżku

• ZWCS z objawami niedomogi mózgu

• Wgłobienie migdałków móżdżku do otworu potylicznego. Zwiastują:

• Zaburzenia toru oddechowego - oddech dwufazowy, rybi

• Wahania ciśnienia i tętna

• Uogólnione zwiotczenie mięśni z zanikiem odruchów

• Ustawienie gałek ocznych na wprost „patrzenie w dal”

• Szerokie sztywne źrenice

• Ma miejsce gdy dochodzi do pęknięcia ściany naczynia mózgowego i wydostania się krwi poza łoże naczyniowe

• Szczyt zachorowań 60 lat

• Patofizjologia

• Rozerwane naczynie powoduje ostre niedokrwienie mózgowia + szybko rozprzestrzeniający się obrazek okołoogniskowy oraz powiększający się krwiak.

• Wynaczyniona krew niszczy tkankę mózgowa

• Najczęściej krew przedostaje się również do PMR - przestrzeń podpajeczynówkowa, komory, PMR

• Wewnątrz ogniska krwotocznego wzrasta ciśnienie powodując ucisk na otaczające naczynia, prowadząc do niedokrwienia i dalszego jej uszkodzenia

• W wyniku tego spadek przepływu i niedokrwienie występuję nie tylko w dystanych odcinku pękniętego naczynia ale również może obejmować całe mózgowie

• Szybko wynaczyniajaca się krew powoduje niedokrwienie cłaego mózgu

• Jest to przyczyną obrzęku - wzrostu ciśnienia śródczaszkowego

• Deficyt energetyczny prowadzi do zmian strukturalnych i zaburzeń czynnościowych mózgu

• Przyczyny:

• Nadciśnienie tętnicze - gównie

• Ostre - przełom nadciśnieniowy

• Przewlekłe

• Najczęstszym źródłem są głęboko wnikające w mózg małe tętniczki przeszywające zaopatrujące jądra podstawy, istotę białą półkul mózgu i móżdżku oraz pień mózgu

• Arteriopatie - Amyloidowa

• Guzy

• Wady naczyniowe - naczyniaki tętniaki

• Koagulopatie

• Antykoagulanty

• Hemofilia

• Ostra białaczka

• Plamica płytkowa

• Infekcyjne

• Grzybicze

• Zapalenie ziarniniakowi naczyń mózgowych

• Zatory septyczne

• Zapalne zmiany naczyniowe

• Wzmożony przepływ mózgowy

• Po udrożnieniu tętnicy szyjnej

• Po transplantacji serca

• Rekanalizacja w ognisku niedokrwiennym pochodzenia zatorowego

• Udar żylny - zakrzepica zatoki strzałkowej

• Uraz czaszkowo-mózgowy,

• Leki sympatykomimetyczne

• Kokaina

• Amfetamina

Ogólne postępowanie internistyczne

• Kontrola ciśnienia tętniczego

• W 1 dobie udaru leczymy gdy > 220\120 w niedokrwiennym a >180\110 w krwotocznym

• Nitroprusydek sodu iv

• B-boker iv

• Nie powinno być mniejsze niż 160\100 - woda i elektrolity

• Gdy w drugiej dobie > 180\120 leczenie środkami doustnymi

• Kontrola innych parametrów

• Poziom gikemii

• Hiperglikemia może wystąpić w pierwszych dniach udaru jako reakcja na stres

• Wszyscy chorzy w pierwszych dobach - dieta z ograniczeniem cukrów prostych

• Czy poziom glikemi wpływa na ciężkości udaru - nie tyko na procesy zdrowienia

• Temperatury - paracetamol 10-15 mg\kg mc

• Wydolność układ krążenia - w razie niewydolności glikozydy naparstnicy, uzupełnienie niedoborów wody i elektrolitów

• Drożność dróg oddechowych, oklepywanie, udrożnienie dróg oddechowych, rurka ustno-gardłowa, intubacja

• Rytm serca

• Gospodarka wodno-elektrolitowa

• RKZ

• Gazometria - w razie potrzeby tenoterapia

• Zwalczanie zaparć

• Założenie cewnika do pęcherza

• Zakażenie układu moczowego - furagin 100 mg 2 tab najlepiej na noc

• Dostarczanie niezbędnej ilości płynów, elektrolitów i substancji odżywczych

• Płyny 2-3 l

• Odżywianie chorych nieprzytomnych początkowo iv potem przez sondę do żołądka

• ZWCŚ

• Mannitol 0,25-0,5 g\kg mc\ 3-4x na dobę

• Furosemid 0,2 - 0,4 g\d

• Albuminy20% 100 ml

• Objawowe

• Przeciwdrgawkowe

• przeciwbólowe

• Zapobieganie zakrzepicy żył głębokich i zatorowi płucnemu

• Fraxiparine 0,3 \ 24 h Sc

• Clexane 20 mg \ 24h sc

• Wczesna rehabilitacja od pierwszej doby

• Osoby unieruchomione - pończoch elastyczne

• Chorzy szczególnie zagrożeni zakrzepicą i zatorowością - małe dawki drobnocząsteczkowych heparyn ub heparyna podawana Sc 2x dziennie po 5000j

• W przypadku udokumentowanej zatorowości płucnej - standardowa heparyna w penej dawce we wlewie dożylnym

• Profilaktyka przeciwodlezynowa

Zapobieganie udarowi dokonanemu - leczenie swoiste

• Udar krwotoczny

• Wzrost ciśnienia śródczaszkowego - ewakuacja krwi, drenaż układu komorowego

• Zagrożenie wgłobieniem

• Mannitol

• Furosemid

• Glicerol

• Reżim łóżkowy