|
|
dnia |
|
||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
|
|
Biuro Obsługi
Transportu Międzynarodowego 02-021 Warszawa |
|||||||||||||||
(pieczątka firmy) |
|
|
|||||||||||||||
Nr teczki |
|
|
|
||||||||||||||
Ilość koncesji: |
|
|
|
||||||||||||||
|
ekologicznych |
|
|
||||||||||||||
|
zwykłych |
|
|
||||||||||||||
WNIOSEK |
|||||||||||||||||
o wydanie zezwoleń pomimo nie rozliczenia pobranych wcześniej zezwoleń |
|||||||||||||||||
Rodzaj zezwolenia |
Ilość pobranych zezwoleń |
Zwrócono |
Do zwrotu |
||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
Oświadczam, że w ciągu najbliższych 3 tygodni zwrócę do BOTM nie zdane zezwolenia. |
|||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
(podpis właściciela) |
|||||||||||||||
Opinia Zespołu Zezwoleń BOTM |
|
||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
DECYZJA DYREKTORA BOTM |
|||||||||||||||||
|
Wyrażam zgodę na wydanie zezwoleń pomimo nie rozliczenia z zezwoleń wcześniej pobranych. |
||||||||||||||||
|
Nie wyrażam zgody na wydanie zezwoleń bez rozliczenia z zezwoleń wcześniej pobranych. |
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||
|
(podpis, data) |
||||||||||||||||