.......................................................... .....................................................

imię i nazwisko miejscowość i data

OŚWIADCZENIE STUDENTA/ CZŁONKÓW RODZINY

O WYSOKOŚCI DOCHODÓW OPODATKOWANYCH PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OGÓLNYCH
UZYSKIWANYCH Z DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Oświadczam, że w roku ……….. prowadziłem pozarolniczą działalność gospodarczą opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych.

Z tytułu tej działalności uzyskałem/-łam:

1. Przychód: ......................... zł ...... gr

2. Dochód (bez pomniejszania o składki na ubezpieczenie zdrowotne, społeczne i podatek dochodowy): ......................... zł ...... gr

3. Zapłacone składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły: ......................... zł ...... gr

4. Zapłacone składki na ubezpieczenia zdrowotne wyniosły: ......................... zł ...... gr

5. Podatek dochodowy wyniósł: ......................... zł ...... gr

Załącznikiem do oświadczenia jest zaświadczenie z Urzędu Skarbowego wg wzoru nr 5

oraz zaświadczenie ZUS o wysokości opłaconych składek na ubezpieczenie zdrowotne.

...................................................

podpis

wzór nr 11