..................................................

(miejscowość i data)

O Ś W I A D C Z E N I E

Ja, niżej podpisany .......................................................................................

( imię i nazwisko )

legitymujący się dowodem osobistym seria.............. nr ...............................

wydanym przez ...........................................................................................

( nazwa organu wydającego dowód )

oświadczam, że posiadam obywatelstwo polskie.

..................................................................

(własnoręczny podpis)

---