Zaburzenia przemiany materii

Cukrzyca - rozpoznanie:

• Glikemia na czczo 2x > 7,0 (126mg/dl)

• Glikemia przygodna 1x > 11,1 (200mg/dl) + obj. hiperglikemii

• DTOG (75g glu w szklance wody wypite w 3-5 min.) - oznaczenie glu wyjsciowe i po 2h: >11,1 (200mg/dl)

Nietolerancja glukozy - rozpoznanie:

• Tylko w DOTG: 7,8 - 11,1 (140 - 200mg/dl)

Nieprawidlowa glikemia na czczo - rozpoznanie:

• 5,6 - 6,9

1. Cukrzyca typ 1

• Zniszczenie kom. B przez proces autoimmunologiczny, prowadzacy do bezwzglednego niedoboru insuliny - koniecznosc substytucji.

• Czynniki genetyczne: 20% (+) wywiad rodzinny - HLA DR3, DR4

• Przeciwciala: ICA - p-wyspowe, IA - p-insulinie, GADA - p-dekarboksylazie kw.glutaminowego, IA-2A - p-fosfatazie tyrozynowej, wspolistnienie często innych autoimmuno: anemia, tarczyca.

• Mlodszy wiek (15-24), farmakoterapia wylacznie insulina, rzadko nadwaga, sklonnosc do ostrych powiklan (kwasica ketonowa, spiaczka ketonowa, hypoglikemia), burzliwy poczatek, mikroangiopatia.

• Insulina: krotko dzialajaca (preparaty insuliny ludzkiej - humuliny), lente (z proptamina, cynkiem - nie wolno i.v.), mieszanki insulinowe.

• Polidypsja, poliuria, spadek masy ciala, pocenie się, sennosc, sklonnosc do infekcji...

2. Cukrzyca typ 2

• Uposledzenie sekrecji insuliny, insulinoopornosc.

• Glownie dorosli, leczenie dieta i lekami p.o., pozniej insulina, nadwaga, pooczatek bezobjawowy, mikro- i makro- angiopatia

• W poczatkowej fazie wzrost st. insuliny i peptydu C (insulinoopornosc)

• Metaboliczny zsp.X. Cechy zespolu nawet 10 lat przed objawami hyperglikemii.

• Otylosc trzewna

• Dyslipoproteinemia

• Hyperurykemia

• Nadcisnienie tetnicze

• Nietolerancja glukozy lub cukrzyca typu 2

• Powiklania:

• Makroangiopatia: ch.wiencowa, miazdzyca zarostowa naczyn obw., udar mozgu

• Mikroangiopatia : nephropatia (ACE-I), retinopatia, neuropatia (obwodowa polineuropatia czuciowo-ruchowa, neuropatia autonomiczna, hypotonia ortostatyczna, stopa cukrzycowa...), small vessel disease - naczynia wiencowe (to były pozne powiklania)

• Spiaczka hiperosmolalna, hypoglikemia (wczesne powiklania)

• Leczenie:

• NORMALIZACJA MASY CIALA + dieta cukrzycowa + aktywnosc fiz. + edukacja

• Inh. alfa-glukozydazy (akarboza, miglitol) i/lub metformina i/lub glitazon

• Poch. sulfonylomocznika (glimepiryd) lub repaglinid

• Insulina (poczatkowo o posrednim czasie dzialania, potem konw lub intens.)

• Uwaga zakzenia (żeby, migdalki, ukl.mocz.), konsultacja ginekologiczna.

• HbA1c - wskaznik glikemii w ostatnich 3 mcach, ale w ciazy krotszy (szybsza wymiana krwinek) <7%

• Obnizanie cisniena do wartosci < 130/80 (ACE-I lekiem z wyboru, bl.AT II)

• Obnizenie st.glu powoduja: beta-blokery, ACE-I, sulfonamidy, NSAID, alkohol, wysilek fiz., przedwakowanie ins.

• Cele leczenia: normoglikemia, lipidy, masa ciala, cisnienie. Agresywne leczenie, gdy przewidywalne przezycie >10lat. Inne cele u starszych: poprawa jakosci zycia i zabezp. przed ostrymi powiklaniami (brak obj. neurowegetatywnych hypoglikemii, od razu wpadaja w neuroglikopenie)

3. Powiklania cukrzycy

Powiklania przewlekle:

• Mikroangiopatia (gl. Cukrzyca typ 1)

• Makroangiopatia

• Cukrzycowe stwradnienie klebuszkow nerkowych (zsp. Kimmelstiel-Wilsona) = glomerulopatia niezapalna

• Neuropatia cukrzycowa

• Stopa cukrzycowa

• infekcje

Ostre powiklania:

• Kwasica ketonowa

• Spiaczka ketonowa (typowa dla cukrzycy typu 1): hyperglikemia > 16,7 mM/l (300mg%)

Ketony > 16,7 mM/l (300mg%)

Ketonuria

Kwasica metaboliczna

• Spiaczka hypermolalna (cukrzyca typu 2): hyperglikemia > 33,3 mM/l (600mg%)

Hyperosmia > 310 mOsm/l

Hypernatremia

Niewielka ecetonuria

• Hypoglikemia (st. glukozy we krwi < 2,2mM/l (< 40mg/dl) lub triada Whippla: glikemia <2,5mM/l (<45mg/dl), objawy hypoglikemii, ustapienie objawow po podaniu glukozy)

• Przedwkowanie insuliny lub pochodnych sulfonylomocznika

• Interakcje lekow obnizajacych glikemie (beta-blokery, ACE-I, sulfonamidy, NSAID)

• Wysilek fiz.

• Alkohol

Poranna hyperglikemia:

• Zbyt krotkie dzialanie nocnej dawki insuliny

• Efekt Somogyi u chorego otrzymujacego zbyt duza dawke insuliny na noc - hyperglikemia poranna reaktywna

• Zjawisko switu - hyperglikemia kolo 6 rano w wyniku dzialania hormonow antagonistycznych do ins.

Powiklania insulinoterapii:

• Hypoglikemia

• Lipodystrofia w miejscach wsztrykniec

• Insulinoopornosc

4. Zespoly neuroglikopenii

• Objawy pojawiaja się od < 2,8 mM/l (50mg%)

• Objawy:

• Bole glowy

• Endokrynny zespol psychotyczny

• Zab. Koordynacji ruchowej

• Prymitywne automatyzmy

• Drgawki, obj. ogniskowe

• Sennosc

• Spiaczka

• Zab. Oddychania

5. Hyperlipoproteinemie

• Hipertriglicerydemia: TG > 2,3 mM/l (> 200mg/dl)

• Hipercholesterolemia: chol > 5,2 mM/l (> 200mg/dl)

• Hiperlipidemia mieszana

• (HDL > 0,9 mM/l = ok)

• LDL < 4,0 mM/l = ok

• Przyczyny:

• Hiper TG: alkohol, dieta bogatotluszczowa, niewyrownana cukrzyca, otylosc, niewydolnosc nerek, glikokortykosterydy, tiazydowe leki moczopedne

• Hiper chol.: dieta bogatotluszczowa, zsp. Nerczycowy, niedoczynnosc tarczycy, cholestaza, chipercholesterolemie rodzinne

6. Hipolipoproteinemie pierwotne

7. Hipolipoproteinemie wtorne

8. Skrobawica

• Def: uogolnione lub miejscowe odkladanie się bialka w przestrzeniach pozakomorkowych.

• Narzady sa powiekszone, twardsze

• Skrobawica uogolniona:

• Patologiczne Ig - lekkie lancuchy Ig (amyloid AL) - ch. Waldentroema, szpiczak mnogi

• Odczynowa - bialko SAA (amyloid AA) - osteomyelitis, gruzlica, trad, rozstrzenie oskrzeli, RZS, ZZSK, kolagenozy, CU, Crohn

• Wrodzona

• Beta 2-mikroglob.- hemodializy, często zsp. ciesni nadgarstka

• Skrobawica miejscowa- cukrzyca 2 typu (IAPP w kom.B)

rak rdzeniasty tarczycy (prekalcytonina)

ch. Alzheimera

• Objawy - niewydolnosc narzadowa

• Leczenie - powiklan narzadowych, najgorsze rokowanie w skrobawicy AL. (przezycie 10-15lat)

9. Zaburzenia przemiany porfirynowej

• Def: wrodzone zaburzenia biosyntezy hemu

• Erytropoetyczna - bardzo rzadka, unikac ekspozycji na swiatlo

• Watrobowe:

• Ostra porfiria watrobowa (roznicowanie z zatruciem olowiem - zahamowanie synt. hemu)

• Porfiria ostra przerywana (najczestsza wśród ostrych, zaotrzenia po lekach, alkoholu, stresie; kolka brzuszna, polineuropatia, padaczka, nadcisnienie t.; mocz czerwonawy,ciemnieje po odstaniu, proba Hoescha; lecz:wlewy glukozy, hemina, lecz.objawowe, unikanie wywolywania.

• Przewlekla porfiria watrobowa (najczestsza; wywolywana przez alkohol, tez estrogeny, HCV, AIDS, hemodialize; fotodermatoza, czasem ciemny mocz, uszkodzenie watroby ze zlogami porfiryn - biopsja i bad.UV); lecz: unikanie cz.wywolujacych, upusty krwi, chlorochina, masc ochronna na skore.

10. Dna

• Def: kwas moczowy > 380 mikroM/l (> 6,4 mg/dl)

• U 20% mezczyzn w krajach rozwinietych, kobiety glownie po menopauzie

• Wzrost ryzyka ataku dny proporcjonalny do stezenia kw.moczowego

• W metabolicznym zespole X

• Pierwotna hiperurykemia

• Uposledzenie wydzielania kw.moczowego do swiatla cewek nerkowych (99%); przyczyna dieta bogatopurynowa i nadwaga - „choroba z dobrobytu”

• Zwiekszone wytwarzanie (1%)

• Wtorna hyperurykemia

• Zwiekszone wytwarzanie - bialaczka, czerwienica, chemioth, rth, (liza guza) niedokrwistosc hemolityczna

• Uposledzenie nerkowego wydalania - ch.nerek, kw.mleczanowa, kw.ketonowa, leki (np.moczopedne)

• Ostry napad dny - wytracaja się krysztaly moczanowe, nastepnie fagocytowane z uwolnieniem mediatorow zapalnych i zapaleniem blony maziowej

• Klinika:

• Bezobjawowa hyperurykemia

• Ostry napad dny:

- cz.wywolujace: np.naduzycie w jedzeniu i piciu, stres...

• wystepuje nagle, często w nocy, najczesciej jako:

• podagra - paluch

• inne - st.skokowy, kolanowy, chiragra (kciuk)

• Okres miedzynapadowy

• Przwlekla dna z nieodwracalnymi zmianami w stawach

• guzki dnawe (tophi urici) - skora lub kosci

• uzury - ubytki kostne w poblizu stawow

• obj. nerkowe - kamica moczanowa (nie widac w RTG, daja zakazenia drog moczowych); nefropatia moczanowa z bialkomoczem

• Rozpoznanie - wzrost st. kw. moczowego w surowicy

• kw. moczowy/kreatynina w mg% w moczu < 0,8

• dobry efekt kolchicyny

• RTG

• Bad. plynu maziowego

• Leczenie

• Dieta, normalizacja masy ciala, plyny

• Leki alkilujace mocz i allopurinol (gdy glodowka i chemioth.)

• Dieta ubogopurynowa, bez alkoholu, bez lekow moczopednych!

• Ostry napad dny: NSAID (diklofenak, indometacyna), kolchicyna (hamowanie fagocytow)

• Miedzy napadami: Allopurinol (uwaga razem z kaptoprylem powoduja leukopenie) 300mg/d, potem 100-300mg/d,

Probenecid, benzobromaron (leki moczanopedne)

11. Choroba Lescha - Nyhana

• XR, spadek akt. enzymu HG-PRT ponizej 1%

• triada objawow: hyperurykemia, postepujaca niewydolnosc nerek, obj. neurologiczne (samookaleczenia)

12. Patogeneza obrzekow

• def: patologiczne nagromadzenie plynu w przestrzeni srodmiazszowej

• wzmozone cisnienie hydrostatyczne w kapilarach, np.:

• niewydolnosc nerek

• niewydolnosc prawokomorowa

• obrzeki zylne

• hipoalbuminemia < 25 g/l - spadek cisn. onkotycznego:

• utrata bialka (zsp. nerczycowy, enteropatia wysiekowa)

• niedostateczna podaz (obrzeki glodowe)

• uposledzona synteza (marskosc watroby)

• wzmozona przepuszczalnosc naczyn wlosowatych:

• obrzeki naczyniowe

• ostre poinfekcyjne KZN

• obrzeki uczuleniowe, zapalne, pourazowe, ch. Sudecka

• uposledzony drenaz limfatyczny

13. Hiponatremia

• Na < 135 mM/l u doroslych i < 130mM/l u dzieci

• Spowodowana najczesciej zmniejszeniem wydalania wody przez nerki (ADH):

• hipowolemia wyzwalajaca wydzielanie ADH

• SIADH

• Hiponatremia hipoosmolalna (< 280 mOsm/l)

• z nadmiarem wody i sodu, czyli obrzekami (zsp. nerczycowy, watroba, serce, niewydolnosc nerek)

• z niedoborem wody i sodu = hipowolemia, odwodnienie hipotoniczne:

- pozanerkowe: biegunki, wymioty, oparzenia, urazy, zap. otrzewnej, zap. trzustki

- nerkowe: niedobor mineralokortykoidow

• z prawidlowym Na i woda: nadczynnosc tarczycy, polidypsja psychogenna, SIADH

• Hiponatremia izoosmolalna (280 - 285 mOsm/l) spowodowana znaczna hiperproteinemia

• Hiponatremia hiperosmolalna (> 285 mOsm/l) - roztwory hipertoniczne lub hiperglikemia

14. Hipernatremia

• Na > 145 mM/l

• Z niedoborem wody - pozanerkowa utrata wody lub niska podaz wody

- niedobor ADH lub defekt rec. nerkowego

• Z nadmiarem wody = hipernatremia hiperwolemiczna - infuzja hipertonicznego r-ru

15. Zaburzenia gospodarki potasowej

• Dorosli: 3,6 - 5,0 mM/l

• HIPOKALIEMIA

• K < 3,5 mM/l

• Utrata z p. pok.: wymioty, biegunki, przetoki, srodki przeczyszczajace

• Utrata przez nerki: ONN, OZN... lub DIURETYKI (najczestsza przyczyna!)

• Przemieszczenie K do komorek: zasadowica, przy podawaniu insuliny

• Objawy: - Adynamia, porazenia mm.

- zaparcia

- oslabienie odr. sciegnistych

- EKG: splaszczenie T, obnizenie ST, fala U, ekstrasystole (uwaga

naparstnicowani)

- nefropatia hipokaliemiczna

- zasadowica nieoddechowa

• HIPERKALIEMIA

• K > 5,0

• Nadmierna podaz

• Uposledzone wydalanie - ONN, PNN, diuretyki oszczedzajace K: amiloryd, triamteren, spironolakton; ACE-I, ATII, NSAID, trimetoprym, cis-platyna, cyklosporyna A.

• Ch. Addisona

• Przemieszczenie K na zewn. kom - kwasica, glikozydy nasercowe, uwolnienie z kom (liza guza...)

• Rzekoma, np. hemoliza krwinek

16. Zaburzenia gospodarki wapniowej

• HIPOKALCEMIA

• Ca calkowity < 2,2 mM/l, Ca zjonizowany < 1,1 mM/l

• Hipoalbuminemia, niedocz. przytarczyc, niedobor wit. D, leczenie p-drgawkowe, zapalenie trzustki, rhabdomioliza, hiperalimentacja, PNN, alkohol, ZUW, leki moczopedne, gentamycyna, cis-platyna

• Tezyczka, reka poloznika

• Obj. Chvostka (opukiwanie n.twarzowego -> skurcz mm. kata ust)

• Obj. Trousseau (manometr na ramie -> reka poloznika)

• HIPERKALCEMIA

• Ca calkowity > 2,7 mM/l, Ca zjonizowany > 1,3 mM/l

• U ok. 1% hospitalizowanych

• Neo zlosliwe!60% (osteoliza, zsp.paraneoplastyczny), pierwotna nadczynnosc przytarczyc 20%, nadczynnosc tarczycy, niedoczynnosc kory nadnerczy, przedwakowanie wit. D lub A, tamoxifen, diuretyki tiazydowe, immobilizacja, sarkoizdoza, trzeciorzedowa nadcz. Przytarczyc po transplantacji nerki

• Bezobjawowo 50% lub: p.pok - brak apetytu, zaparcia, ch. wrzodowa, zap. trzustki,

Nerki - kamica, wapnica, moczowka prosta nerkopochodna

Serce - niemiarowosc, skrocenie RT

mm. - oslabienie sily mm., zmeczenie

przelom hiperkalcemiczny - poliuria, polidypsja, nudnosci, odwodnienie, wzrost temp., obj. psychotyczne, sennosc, spiaczka

• Leczenie: 0,9% NaCl + furosemid

Bisfosfoniany - lek z wyboru w neo

Glikokortykoidy - antagonisci wit. D

17. Wskazniki zaburzen rownowagi kwasowo - zasadowej

Badanie gazometryczne pelnej krwi tetniczej:

• pH 7,35 - 7,45

• pCO₂ 33 - 44 mmHg

• HCO₃^- 22 - 28 mmHg

• pO₂ 74 - 108 mmHg

• sat O₂ 94 - 98 %

• BE -2 do +2

18. Luka anionowa - jaj wartosc diagnostyczna w zaburzeniach rownowagi kwasowo-zasadowej

• Roznica miedzy suma stezen „nieoznaczanych” anionow i kationow.

• „nieoznaczane” = inne niż Na, Cl i HCO₃^-

• prawidlowo < 12 mM/l

• Zwiekszenie luki najczesciej z powodu wzrostu nieoznaczanych anionow, np. kw.metaboliczna (ketonowa, mleczanowa i in.), zatrucia litem, bromkami, pewne gammapatie, kliniczna weryfikacja oznaczen stezenia elektrolitow

19. Podzial zaburzen rownowagi kwasowo-zasadowej

• H⁺ = pCO₂/HCO₃^-

• Kwasica oddechowa - wzrost pCO₂ > 44 mmHg

• Zasadowica oddechowa - spadek pCO₂ < 33 mmHg

• Kwasica metaboliczna - wzrost kwasow lub spadek HCO₃^- < 22 mmHg

• Zasadowica metaboliczna - utrata kwasow lub podaz egzogennych zasad - wzrost HCO₃^- > 28 mmHg

20. Kwasica oddechowa

• Wzrost pCO₂

• Uszkodzenie nerwowej regulacji oddychania

• Ograniczenie ruchomosc KP

• Choroby pluc i oplucnej

• Niewydolnosc krazenia

21. Zasadowica oddechowa

• Spadek pCO₂

• Hiperwentylacja (silne bodzce nerwowe, uszk.OUN, leki na OUN, hipoksja, hiperwentylacja mech.

22. Kwasica metaboliczna

• Wzrost kwasow lub spadek HCO₃^-

• Z prawidlowa luka anionowa (biegunki, kwasica nerkowa cewkowa, wczesna niewydolnosc nerek, nadcz.przytarczyc, hipoaldosteronizm, zywienie pozajelitowe)

• Ze zwiekszona luka anionowa (kwasica ketonowa, mleczanowa, mocznicowa, zatrucie glikolem, metanolem, salicylanami)

23. Zasadowica metaboliczna

• Utrata H⁺ (wymioty, biegunki, z moczem)

• Podaz zasad

• Niedobor K⁺

24. Ogolne uwagi dotyczace leczenia gospodarki wodno elektrolitowej i kwasowo-zasadowej

25. Niedozywienie

• Dystrophia

• Krotkotrwale zaburza: mase ciala, sile mm, odpornosc, wydz.enterohormonow, metabolizm lekow

• Dlugotrwale zaburza: zrost i mase ciala, dojrzewanie plciowe, rozwoj funkcji poznawczych i emocjonalnych

• Niedozywienie bialkowe i bialkowo-kaloryczne

Obrzeki +++ -

Hepatomegalia +++ +/-

Zmiany skorne (+) (-)

Albuminy - N/-

Poczatek ostry przewlekly

• Zmiany skorne (sucha, nadmiernie rogowaciejaca) - wit. A, NNKT, Zn

• Zap. czerwieni wargowej i kacikow ust - B₂, B₆, Fe

• Zap. jezyka - B₁₂, B₂, kw. foliowy, niacyna

• Lyzeczkowate paznokcie - Fe

• Wlosy - hipoproteinemia

• Przedluzone gojenie ran - wit. C, Zn

• Zab. Hormonalne

26. Ocena stanu odzywienia

• Skora, przydatki, sluzowki, objawy...

• Masa ciala

• BMI = kg/m²

• 18,5 - 24,9 prawidlowa masa ciala

• >= 25 nadwaga

• 25,0 - 29,9 nadwaga bez otylosci

• 30,0 - 34,9 I stopien otylosci itd...

• pomiar faldu tluszczowego: nad tricepsem, bicepsem, lopatka, kolcem biodrowym

• pomiar srodkowego obwodu ramienia

27. Niedozywienie ilosciowe

• chyba niedostateczna podaz poszczegolnych skladnikow diety

• bialka - wychudzenie, obrzeki hipoproteinemiczne (granica 25g/l)

• wit. A - kurza slepota, zmniejszone wydzielanie lez, sucha skora...

• wit. D - krzywica u dzieci, osteomalacja u doroslych

• wit. K - krwawienia (cz. II, VII, IX, X)

• wit. B₁₂, kw. foliowy, Fe - niedokrwistosci

• K⁺ - oslabienie, adynamia, porazenia mm., zaparcia, oslabienie odr. sciegnistych, EKG: splaszczenie T, obnizenie ST, fala U, ekstrasystole (uwaga naparstnicowani), nefropatia hipokaliemiczna, zasadowica nieoddechowa

• Ca²⁺ - tezyczka, wtorna nadczynnosc przytarczyc

• ...