Informacja pracodawcy o ryzyku zawodowym związanym z pracą w zakładzie pracy1

Informuję, że w zakładzie pracy............................................................................................ przy wykonywaniu pracy w..........................................................................................................

(dział i stanowisko pracy)

występuje ryzyko zawodowe wynikające z następujących zagrożeń:

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na następujących stanowiskach pracy:

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w stopniu dopuszczalnym/niedopuszczalnym2.

Należy stosować następujące zasady ochrony przed tymi zagrożeniami:

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Przyjąłem do wiadomości:………………………………
(data i podpis pracownika)

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(podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej do składania oświadczeń w jego imieniu)

1 - informacja może być ogłoszona w trybie przyjętym w zakładzie pracy w celu podania do wiadomości pracownikom lub przekazana poszczególnym pracownikom na piśmie za pisemnym pokwitowaniem odbioru złożonym do akt osobowych pracownika, może być również zamieszczona w regulaminie pracy (art. 1041 pkt 8 Kodeksu pracy)

2 - niepotrzebne skreślić

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