- WZÓR -

ZARZĄDZENIE DYREKTORA / PREZESA / WŁAŚCICIELA FIRMY ^1/

.......................................................................... Nr .................. z dnia ..........................

( nazwa firmy / zakładu )

- w sprawie oceny ryzyka na stanowisku pracy

Na podstawie: art. 226 Kodeksu pracy, § 39a.1. Rozporządzenia MPiPS z

26.IX.1997r. w sprawie ogólnych przepisów bhp (t.j.: Dz.U. z 2003r.,nr 169, poz.

1650, zm. Dz.U. z 2007r., nr 49, poz. 330, zm. Dz.U. z 2008r., nr 108, poz. 690),

PN-N-18002 - Systemy zarządzania bezpieczeństwem i higieną pracy. Ogólne

wytyczne do oceny ryzyka zawodowego

- Powołuję zespół do oceny ryzyka zawodowego na stanowisku pracy w

składzie ^2/

1. Pracodawca ...........................................................................................

2. Pracownik wyznaczony przez pracodawcę ........................................

3. Ekspert spoza zakładu ...................................................................

- Ocena wykonywana będzie metodą .........................................., a jej wyniki

zostaną udokumentowane w postaci opracowania dla każdego stanowiska

pracy i czynnika środowiskowego - oddzielnie.

- Stanowiska dla potrzeb oceny zostaną zgrupowane na zasadzie podobień-

stwa wykonywanych czynności.

- Ocenie podlegać będą następujące stanowiska pracy :

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

Fakt poinformowania pracownika o istniejących zagrożeniach na stanowisku

pracy oraz środkach ochrony indywidualnej i zasadach ich stosowania, zostanie

potwierdzony podpisem zainteresowanego pracownika.

................................. dnia ....................... ........................................

( miejscowość ) ( pieczęć i podpis pracodawcy )

^{1/ niepotrzebne skreślić}

^{2/ skład zespołu wyznacza pracodawca}