………………………………………………… data wpływu podania do Urzędu ……………………….
Nazwisko i imię osoby wnoszącej podanie
…………………………………………………………….
Dokładny adres zamieszkania
…………………………………………………………….
PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Prezydent miasta Świdnica
PODANIE
Proszę o: 1) odroczenie (zwolnienie z*) zasadniczej służby wojskowej ze względu na:
konieczność sprawowania opieki nad członkiem rodziny
2) uznanie za posiadającego na wyłącznym utrzymaniu
Poborowego -żołnierza* ………………………………………………………syna ……………rocznik ………
zamieszkałego w ……………………………………………………………………………………………………
odbywającego zasadniczą służbę wojskową w JW. Nr ……………………. w ………………………………
adres JW. …………………………………………………………………….kod pocztowy …………………….
Powołany do odbycia służby wojskowej przez WKU w…………………………………………………………
Powyższą prośbę uzasadnia następująco:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Wolsztyn, dnia ………………………………… Podpis …………………………
*) niepotrzebne skreślić
I. Na utrzymaniu (pod bezpośrednią opieką)* poborowego - (żołnierza)* pozostają następujący członkowie
rodziny:
Lp. |
Imię i nazwisko |
Stopień pokrewieństwa |
Data urodzenia |
Źródła utrzymania |
uwagi |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ww. osoby zamieszkują w …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Stwierdza się, że dane dotyczące zameldowania ww. osób są zgodne z zapisami w ewidencji ludności.
Wolsztyn, dnia ……………………………….. Pieczęć i podpis …………………………..
II. Członkowie rodziny nie będący na utrzymaniu poborowego - (żołnierza)*:
Lp. |
Imię i nazwisko |
Stopień pokrewieństwa |
Rok urodzenia |
Stan cywilny |
Liczba osób na utrzymaniu |
Miejsce zamieszkania |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. Dane dotyczące poborowego - (żołnierza)*
Wykształcenie: ……………………………………………………………………………………………………….
Zawód wykonywany …………………………………………………………………………………………………
Miejsce pracy (przed powołaniem do odbycia zasadniczej służby wojskowej)* ……………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………
IV. Opinia urzędu:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Wolsztyn, dnia ……………………………………
Pieczęć i podpis ………………………………