Zał. nr 2

Lp.: ..........……………... ……………......... dnia ................

Z E Z W O L E N I E

na przeprowadzenie prac spawalniczych itp. prac z ogniem otwartym (spawanie, cięcie, nagrzewanie itp.)

1. Miejsce pracy ........................................................................................…………………………………............

2. Rodzaj prac ..............................................................................................................……………………............

3. Czas wykonania prac, .dnia ..................................... od godz. ……………….... do godz. …………...……..

4. Zagrożenie pożarowe (wybuchowe) w miejscu wykonywania prac ……………………………………………
...................................................................................…………………….............................................................

……………………………………………………………………………………………………………………

5. Sposób zabezpieczenia miejsca prac przed możliwością zainicjowania pożaru (wybuchu) .......................................................................................................................................……………………........

…………………………………………………………………………………………………………………...

6. Środki zabezpieczenia:

a) przeciwpożarowe: ..................................................................................................................……………………...........

b) BHP: .........................................................................................................................................……………………........

c) inne: .......................................................................................................................................……………………...........

7. Odpowiedzialni za:

a) przygotowanie miejsca pracy, środków zabezpieczających i zabezpieczenie przebiegu prac :

Wykonano

............................ ................................

/imię i nazwisko/ /podpis/

b) wyłączenie spod napięcia : *

Wykonano

............................ ................................

/imię i nazwisko/ /podpis/

c) dokonanie analizy stężeń par cieczy i gazów (pyłów): *

Wykonano.

W miejscu prac nie występują stężenia niebezpieczne.

............................ ................................

/imię i nazwisko/ /podpis/

d) stosowanie środków zabezpieczających, organizację pracy i instruktaż:

Przyjąłem do wykonania
............................ ................................

/imię i nazwisko/ /podpis/

UWAGA : * niepotrzebne skreślić.

8. Zezwalam na rozpoczęcie robót (zezwolenie może nastąpić po złożeniu podpisów przez osoby
wymienione w pkt. 7) :
.........................................
/podpis wypisującego/

9. Pracę zakończono dnia ................. godz. ....….....

10. Miejsce wykonania prac i jego otoczenie sprawdzono i nie stwierdzono zaniedbań mogących
zainicjować pożar.

Stwierdzam odebranie robót: skontrolował:

.................................…....... ...........................................

/podpis odbierającego/ /imię i nazwisko/