Data .......................

Nazwisko i imię ..............................................

Instytut ............................................................

nr albumu .......................................................

Dziekan Wydziału................................

w/m

Uprzejmie proszę o dopuszczenie mnie do egzaminu licencjackiego/magisterskiego* oraz wyznaczenie terminu egzaminu na podstawie pracy pt.: ................................................................................................................................................

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pisanej na seminarium .................................................................................................................

pod kierunkiem ...........................................................................................................................

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................................................. Podpis

Podpis Promotora

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Propozycja na recenzenta