, dnia

(miejscowość i data)

(imię i nazwisko)

(adres)

Sąd

w

(oznaczenie sądu i nr wydziału)

dot. sprawy

(sygnatura akt sprawy karnej i oznaczenie sądu, który wydał wyrok)

wniosek o rozłożenie na raty kosztów sądowych

Na podstawie art. 206 § 2 w zw. z art. 49 § 1 k.k.w. wnoszę o rozłożenie na raty kosztów sądowych w kwocie zł zasądzonych prawomocnym wyrokiem Sądu (nazwa sądu) w (siedziba sądu) z dnia (data wydania wyroku) r.

Uzasadnienie

(Wniosek należy uzasadnić. Wzór uzasadnienia:

Wyrokiem Sądu (siedziba sądu) z dnia (data) r. wydanym w sprawie (rodzaj sprawy) zostałem skazany za popełnienie przestępstwa z art. (numer artykułu) k.k. na karę grzywny w wysokości (uzupełnić) stawek dziennych po złotych każda.Jednocześnie obciążono mnie kosztami w kwocie zł.

Obecnie jestem zatrudniony w (nazwa) jako (nazwa) , a moje wynagrodzenie wynosi zł brutto (dowód: zaświadczenie o wysokości zarobków).

Zaznaczam, iż nie posiadam innych źródeł dochodu, ani oszczędności. Na moim utrzymaniu pozostaje(ą) (uzupełnić) . Przy takich obciążeniach oraz uwzględnieniu osiąganych przeze mnie dochodów jednoczesne wykonanie wszystkich ciążących na nim obowiązków (zapłata grzywny i uiszczenie całości kosztów sądowych) wiązałoby się ze zbyt dużym obciążeniem dla mojej rodziny. Wobec powyższego wnoszę
o rozłożenie spłaty zasądzonych kosztów na (ilość rat) rat, po zł każda.)

(podpis)

Załączniki:

(należy wymienić i załączyć wszystkie dokumenty, które zostały wskazane w treści pisma lub potwierdzają przywołane fakty)