ZESPOŁY MIELODYSPLASTYCZNE (Myelodysplastic syndrome MDS)

Zespoły mielodysplastyczne - grupa nabytych chorób hemolitycznych, które:

• mogą wyprzedzać (niekiedy na wiele lat) ujawnienie się np. ostrej białaczki szpikowej

• wspólną cechą jest mutacja pluripotencjalnej komórki hemopoetycznej

Dawniej, zespoły mielodysplastyczne określano jako „stany przedbiałaczkowe”. Nazewnictwo to było nieadekwatne do choroby, ponieważ są to takie zmiany hematologiczne, które nie muszą się przekształcić w białaczkę. Są to charakterystyczne zmiany hematologiczne, które u części chorych nie przerodzą się w żądna inną chorobę a u innych przekształcą się w białaczkę.

CHARAKTERYSTYKA MDS

• wspólna cechą są zaburzenia procesów krwiotwórczych w szpiku

• zaburzenia mogą mieć charakter ilościowy (zmiana liczby komórek) lub jakościowy(dyshematopoeza, zmiana wyglądu komórek)

• zmiany mogą dotyczyć pojedynczego układy lub mieć charakter wieloukładowy

• szpik kostny jest zwykle bogatokomórkowy, a we krwi obwodowej jest cytopenia

• obejmuje wiele różnych stanów chorobowych o zróżnicowanym obrazie klinicznym

• nie jest to jedna choroba więc nie ma modelu zmian klinicznych

• diagnozowane są najczęściej podczas badań okresowych (stwierdza się młode komórki z układu grenulocytowego, czerwonokrwinkowego) lub gdy pacjent zgłasza się do lekarza z powodu złego samopoczucia - objawy kliniczne

OBRAZ KLINICZNY:

Przeważa oporna na leczenie niedokrwistość, której mogą towarzyszyć:

• małopłytkowa skaza krwotoczna (pajączki podskórne, zaburzenia krzepnięcia)

• częste zakażenia wywołane spadkiem liczby dojrzałych granulocytów

Objawy zależą od układu krwiotwórczego, który obejmują.

ZABURZENIA CYTOGENETYCZNE:

• u ok. 40% chorych występują aberacje pojedynczego chromosomu 5,7,8,20 pary

• u ok. 20% chorych są mnogie anomalia chromosomowe

• obecność kilku aberacji chromosomowych częściej predysponuje do transformacji w ostrą białaczkę szpikową

ZACHOROWALNOŚĆ NA MDS

• częstość występowania 1/100 000 osób

• chorują przeważnie osoby powyżej 40 r.ż.

• Przeważnie choroba dotyczy osób starszych, połowa ma ponad 70 lat

• chorują także ludzie młodzi i dzieci

Ważną cechą MDS są zaburzenia kinetyki żelaza (dostarczanie żelaza nie pomaga, ponieważ nie może ono zostać wykorzystane w organizmie pacjenta)

JEŚLI ZMIANY MAJA CHARAKTER JEDNOUKŁADOWY TO ROZWIJA SIĘ 1 Z PONIŻSZYCH OBJAWÓW:

• niedokrwistość w układzie czerwonokrwinkowym,

• leukopenia w układzie białokrwinkowym,

• trombocytopenia w układzie płytkotwórczym,

Zmiany mogą dotyczyć wszystkich układów jednocześnie lub obejmować tylko jeden z nich.

PODZIAŁ MDS

• pierwotne (90%) - częściej u osób starszych

• wtórne (10%) częściej u ludzi młodych

PIERWOTNE ZESPOŁY MIELODYSPLASTYCZNE:

• trudno ustalić przyczynę

• można podejrzewać narażenie na takie czynniki środowiskowe jak promieniowanie jonizujące lub związki chemiczne (benzen, oleje napędowe)

WTÓRNE ZESPOŁY MIELODYSPLASTYCZNE:

Występują u chorych, którzy byli poddani chemioterapii i/lub radioterapii z powodu:

• choroby nowotworowej

• reumatoidalnego zapalenia stawów

• transplantacji narządów (aby ułatwić przyjęcie się narządu stosuje się terapie supresyjne, osłabienie odporności)

CHARAKTERYSTYKA MDS

U podłoża MDS leżą zaburzenia:

• proliferacji,

• dojrzewania,

• różnicowania

na szczeblu komórek niezróżnicowanych (gdyby występowały na szczeblu dojrzałych komórek to byłyby ona eliminowane a młode byłyby zdrowe i dojrzewałyby prawidłowo)

OBJAWY KLINICZNE MDS:

• są nieswoiste i wynikają z niewydolności szpiku, co może się objawiać opornością na leczenie

• niedokrwistość (niewydolność układu czerwonokrwinkowego)

• leukopenia (niewydolność układu białokrwinkowego)

• trombocytopenia (niewydolność układu płytkotwórczego)

KLASYFIKACJA MDS WG FAB

1. Niedokrwistość oporna na leczenie (Refractory Anaemia -RA)

• niedokrwistość utrzymuje się bez wyraźnej przyczyny

• nie daje się korygować, podaje się leki ale nie obserwuje się poprawy, choroba może utrzymywać się na stałym poziomie zaawansowania

2. Niedokrwistość oporna na leczenie z pierścieniowymi syderoblastami (Refractory Anaemia with Ring Sideroblasts - RARS- RASB??)

• blasty nie mogą wykorzystać Fe

• wyniki podobne do RA tylko jest 15% syderoblastów

• jądra otoczone Fe w postaci wianuszka

3. Niedokrwistość oporna na leczenie z nadmiarem blastów (Refractory Anaemia with Excess of Blasts - RAEB)

• od 6% - 20% blastów

4. Przewlekła białaczka mielomonocytowa (Chronic myelomonocytic leukemia)

• trwała monocytoza powyżej 1*10⁹ / l

5. Niedokrwistość oporna na leczenie ze zwiększoną liczbą blastów w fazie transformacji (Refrectory Anaemia with Excess of Blasts in transformation - RAEB-T)

• w szpiku jest 21%-30% blastów

• we krwi jest 5% blastów

DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA ZESPOŁÓW MDS

• Opiera się głównie na stwierdzeniu niedokrwistości niedobarwliwej

• z prawidłowym stężeniem Fe w surowicy

• z nieprawidłowym (zwiększonym) stężeniem Fe w surowicy

• Morfologia krwi

• Badanie szpiku kostnego (metoda klasyczna lub trepanobiopsja)

• badanie obligatoryjne

• badanie cytologiczne

• badanie histopatologiczne

• Badanie cytochemiczne w kierunku syderoblastów pierścieniowych (proste badanie do przeprowadzenia w każdym laboratorium)

• Ewentualna ocena fenotypu komórek blastycznych metodą cytometrii przepływowej (czy zakłócił się fenotyp komórek blastycznych, jeśli tak to w jakim kierunku)

MDS ROZMAZ KRWI

• poikilocytoza, anizocytoza

• duże zróżnicowanie krwinek czerwonych pod względem wielkości, kształtu, barwliwości

• silnie niedobarwliwe

• dziwna poszarpana cytoplazma, poszarpane płaty (wyglądają na poszarpane krwinki białe), nie są to komórki prawidłowe

• w cytoplazmie liczne wodniczki

BADANIE HISTOLOGICZNE SZPIKU KOSTNEGO - TREPANOBIOPSJA

• szpik pobrany metodą trepanobiopsji, co umożliwia zbadanie jak względem siebie położone są komórki, co trudno byłoby stwierdzić przy użyciu normalnej metody

• badanie to służy do potwierdzenia rozpoznania

• ocenia stopień zwłóknienia szpiku

BADANIE SZPIKU KOSTNEGO - BIOPSJA

• Zakłócenie procesu krwiotwórczego objawia się w szpiku kostnym jako:

• dyserytropoeza

• dysmielopoeza

• dysmegakariopoeza

MDS SZPIK ROZMAZ

• niecharakterystyczny obraz, dużo młodych komórek - przesunięcie obrazu w lewo

DYSERYTROPOEZA

1) KREW OBWODOWA:

• niedokrwistość

• spadek liczny retikulocytów

• erytroblasty we krwi

• anizocytoza

• poikilocytoza

• nakrapiania zasadochłonne

• defekty enzymatyczne erytrocytów

2) SZPIK:

• hiperplazja układu czerwonokrwinkowego

• nieprawidłowości morfologiczne erytrocytów

• syderoblasty pierścieniowe

• złogi Fe w mitochondriach

• wodniczki

DYSMIELOPOEZA

1) KREW OBWODOWA:

• monocytoza

• neutropenia,

• odmłodzenie obrazu

• spadek aktywności MPO o fosfatazy alkalicznej

• upośledzona funkcja granulocytów

• bazofilia (wskazuje na to, że być może rozwinie się białaczka; obserwuje się w krwi obwodowej w białaczce szpikowej przewlekłej)

2) SZPIK:

• hiperplazja z zahamowanym dojrzewaniem, odmłodzenie obrazu

• Obecne promonocyty

• hipersegmentacja jąder

• spadek ziarnistości

• wodniczki w cytoplazmie

DYSMEGAKARIOPOEZA

1) KREW OBWODOWA:

• małopłytkowość

• płytki olbrzymie

• nieprawidłowe ziarnistości

2) SZPIK:

• wzrost liczby megakariocytów

• megakariocyty z okrągłymi jądrami, często jednojądrowe lub dwupłatowe

MOŻLIWOŚCI EWOLUCYJNE MDS:

• można przeżyć całe życie chorując na MDS, które nie przekształci się w żadna inną chorobę

• aplazja szpiku

• białaczka ostra

• białaczka podostra

• zespoły nie dające się przewidzieć

MDS NALEŻY RÓŻNICOWAĆ Z:

• niedokrwistością aplastyczną, gdy szpik jest ubogokomórkowy

• ostrymi białaczkami szpikowymi (M4,M5)

• erytroleukemią (M6)

LECZENIE:

• część pacjentów leczy się farmakologicznie

• eliminacja patologicznego klonu komórkowego

• najlepszy sposób leczenia to przeszczep szpiku kostnego ( gdy chory nie reaguje na żadna terapię)