FIZJOTERAPIA KLINICZNA W REUMATOLOGII - wykład 4 28.05.2008r.

CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW RĄK

• najczęściej obejmuje stawy międzypaliczkowe dalsze oraz międzypaliczkowe bliższe,

• objawem klinicznym zajęcia stawów międzypaliczkowych dalszych są guzki Heberdena, a stawów międzypaliczkowych bliższych - guzki Boucharda, które anatomicznie odpowiadają osteofitom. Często zmiany zwyrodnieniowe obejmują staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka.

Deformacje - dużo bardziej zauważalne niż w wypadku chorób dużych stawów → są one widoczne pod tkanką skórną.

Guzki Heberdena można zaobserwować u 50% populacji powyżej 65 r.ż.

Leczenie operacyjne:

• osteotomia korekcyjna,

• leczenie deformacji,

• usztywnienia (artrodezy), znoszą ból, ale nie unieruchamiają stawu na zawsze,

• endoprotezy,

• leczenie dyskusyjne.

CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW STÓP

• zmiany zwyrodnieniowe w stopie dotyczą najczęściej stawów palucha,

• w badanie radiologicznym stwierdza się zwężenie szpary stawowej, osteofity oraz sklerotyzację podchrzęstną. Zwykle dochodzi do podwichnięcia i koślawości palucha, co powoduje z czasem odwiedzenie palców I-IV, palec V pozostaje w pozycji prawidłowej. W miarę trwania procesu chorobowego powierzchnia stawowa staje się nierówna i stwierdza się zmiany torbielowate i sklerotyczne w głowach kości śródstopia,

• do charakterystycznych zmian zwyrodnieniowych należy także ostroga piętowa.

CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW KOLANOWYCH (GONARTHROSIS)

• objawy wczesne zmian zwyrodnieniowych stawów kolanowych to zwężenie szpary stawowej oraz sklerotyzacja podchrzęstna w miejscach największego obciążenia, tj. kłykieć przyśrodkowy kości piszczelowej oraz osteofity,

• osteofity obecne są na krawędzi bocznej kłykci piszczelowych oraz guzkach międzykłykciowych i bardzo rzadko kości udowej.

Przykurcz wyprostny stawu kolanowego

• wysięk w stawie kolanowym,

obkurczenie górnego zachyłku torebki stawowej,

• wypełnienie dołu międzykłykciowego ziarniną.

Zmiany w stawie rzepkowo-udowym:

• są przyczyną dużych dolegliwości bólowych,

• obciążanie to jest zależne od przebiegu rzutu środka ciężkości → jak środek ciężkości przesuwa się do przodu to staw jest odciążany (wchodzenie po schodach), jak do tyłu jest obciążany i zwierany (schodzenie ze schodów).

FIZJOTERAPIA W ZZSK

DEFINICJA

ZZSK (synonimy: ch. Bechterewa, Marie'a-Strumplla, spondylitis ankylopoetica) uogólnione schorzenie reumatyczne gdzie przewlekły proces zapalny obejmuje stawy kręgosłupa oraz duże stawy obwodowe. Prowadzi on do stopniowego ich usztywnienia. Przebieg choroby występuje z remisjami (okresami złagodzenia lub całkowitego zaniku objawów) i okresami zaostrzeń.

Należy do grupy spondyloartropatii seroujemnych (tzn. z ujemnym czynnikiem reumatoidalnym).

ETIOLOGIA

• Na ZZSK choruje od 0,5-1% osób rasy białej,

• rozpoczyna się między 20 a 40 r.ż.

• A stosunek chorujących mężczyzn do kobiet wynosi około 5:1.

• występuje 10-20 x częściej u krewnych pierwszego stopnia wśród cierpiących na tę chorobę.

SYMPTOMATOLOGIA

• bóle w okolicy krzyżowej, promieniujące do pachwin, pośladków i stawów kolanowych. Bóle te związane są z obustronnym zapaleniem stawów krzyżowo-biodrowych; pojawiają się często w nocy, towarzyszy im uczucie sztywności kręgosłupa w godzinach rannych. Fakt, że bóle są obustronne, a nasilenie ich następuje w stanie spoczynku, odróżnia je od bólów spowodowanych dyskopatiami (tu więzadła).

We wczesnym okresie choroby:

• uczucie osłabienia,

• stany podgorączkowe,

• utrata masy ciała,

• dołączają się bóle w okolicy kręgosłupa i klatki piersiowej (bóle w klatce piersiowej nasilają się podczas oddychania, promieniują od strony kręgosłupa wzdłuż żeber, co odróżnia je od bólów w przebiegu zapalenia opłucnej),

• chory zmienia tor oddychania z piersiowego na brzuszny,

• zajęcie odcinka szyjnego kręgosłupa powoduje początkowo ograniczenie ruchu, później może dojść do całkowitego usztywnienia tego odcinka,

• zniesienie fizjologicznej lordozy w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Stwierdza się również bolesność w stawach krzyżowo-biodrowych, m.in. na podstawie objawu Patricka, testu Menella

• stopniowo w miarę obejmowania wyższych odcinków kręgosłupa przez proces zapalny dochodzi do ograniczenia jego ruchomości. Ruchomość należy badać w poszczególnych odcinkach.

U około 4% chorych dochodzi do niedomykalności zastawek tętnicy głównej, zapalenia osierdzia, zapalenia tęczówki, komplikacji ze strony innych narządów, zaburzeń przewodnictwa mięśnia sercowego.

Badania obiektywne w ZZSK cel:

• dostarczenie informacji o postępie choroby,

• dostarczenie informacji o postępie leczenia.

ZMIANY STATYKI CIAŁA

• zmiany w stawach biodrowych → przykurcze, zmiany zapalne są kompensowane przez zgięcie w stawach kolanowych i zgięcie grzbietowe stóp → przesunięcie linii ciężkości do tyłu od stawów kolanowych → wówczas pacjent celem przybliżenia jej do stawów kolanowych jeszcze bardziej pochyla tułów do przodu, stąd zwiększenie pracy mięśni prostowników uda, przykurcz kulszowo-goleniowych i mięśnia brzuchatego łydki,

• zaopatrzenie ortopedyczne: kule, balkoniki, laski, gdy jest problem ze stawami biodrowymi,

• u pacjentów z zaburzeniami w odcinku szyjnym kołnierz ortopedyczny w jeździe samochodem.

PATOMECHANIK KRĘGOSŁUPA W ZZSK

Przykurcz zgięciowy w stawach biodrowych nie może być skompensowany przez zwiększenie lordozy lędźwiowej.

Dla utrzymania równowagi pacjent przykurcz w stawach biodrowych kompensuje zgięciem w stawach skokowych i kolanowych.

Zmiana statyki powoduje zmianę napięcia mięśniowego: mięśnie pośladkowe duże i mięśnie brzucha są rozluźnione na skutek zbliżenia przyczepów.

Usposabia to do powstania przykurczy w stawach biodrowych i zmniejsza siłę tłoczni brzusznej. Mięśnie grzbietu są rozciągnięte i przeciążone pracą statyczną.

Łopatki przesunięte w przód i w bok zmieniają siłę mięśni obręczy barkowej.

Objawy radiologiczne: kwadratowienie trzonów kręgowych, syndesmofity, obraz kija bambusowego.

KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE:

• ból i sztywność w okolicy lędźwiowej, utrzymujące się ponad 3 miesiące,

• ból i sztywność klatki piersiowej,

• ograniczenie ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa,

• ograniczenie ruchomości klatki piersiowej,

• zapalenie tęczówki obecne lub przebyte,

• zmiany radiologiczne w stawach krzyżowo-biodrowych typowe dla ZZSK.

Rozpoznanie jest pewne, gdy spełnione jest kryterium 6 i przynajmniej jedno z pozostałych.

„jeśli chory na ZZSK ma sztywnieć, to niech sztywnieje jak najpóźniej i w pozycji jak najbardziej dla niego korzystnej”.

Taktyka postępowania jest zależna od stopnia istniejących deformacji (wg Seyfrieda).

Program leczenia ma na celu:

• zapobieganie deformacjom i opóźnienie procesu usztywnienia,

• leczenie istniejących deformacji,

• poprawienie sił mięśni kręgosłupa,

• wypracowanie możliwie prawidłowej kompensacji,

• utrzymanie sprawności oddechowej.

Opóźnienie procesu usztywnienia - zapobieganie deformacjom.

Etap I - całkowite podwieszenie. Linki prostopadle, miednica podwieszona na jednej lince, pozwalające na ruchy skrętne miednicy,

Etap II - podwieszenie całkowite. Linki zaczepione w jednym miejscu na wysokości 5 kręgu lędźwiowego. Pacjent wykonuje ruchy tułowia w płaszczyźnie czołowej oraz odwodzenia w stawach biodrowych.

Etap III podwieszenie całkowite w ułożeniu na boku. Pacjent wykonuje ruchy zginania i prostowania w stawach biodrowych i kolanowych oraz kręgosłupa.

FIZJOTERAPIA W OKRESIE ZAOSTRZEŃ

• działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne,

• przebywanie w łóżku,

• NLPZ, kortykosteroidy w iniekcjach dostawowych,

• jonoforeza z NLPZ,

• miejscowa krioterapia, delikatny masaż,

• ćwiczenia utrzymujące zakres ruchów (czynno-bierne),

• ćwiczenia izometryczne mięśni,

• ćwiczenia oddechowe.

• Ćwiczenia klatki piersiowej - żeby nie było stanów zapalnych układu oddechowego

FIZJOTERAPIA W OKRESIE REMISJI (utrzymanie ruchomości):

• ćwiczenia zakresu ruchów,

• ćwiczenia wzmacniające mięśnie, czynne wolne i z oporem,

• ćwiczenia rozciągające.

OCHRONA STAWÓW:

• edukacja,

• zaopatrzenie ortopedyczne (kule, laski, stabilizatory),

• modyfikacja czynników środowiskowych.

ROZLUŹNIENIE MIĘŚNI:

• ciepło (Sollux, ciepłe żele),

• hydroterapia,

Dbałość o:

wydolność sercowo-oddechową, kontrolowana aktywność fizyczna, ćwiczenia wytrzymałościowe, sport rekreacyjny.

Leczenie operacyjne:

w przypadku zajęcia stawów biodrowych - osteotomia korekcyjna.