Resuscytacja płynami -leczenie hipowolemii
- wprowadzić dwie krótkie kaniule o dużej średnicy; jeśli nie udaje się uzyskać dostępu obwodowego drogą przezskórną, inne opcje obejmują wykonanie kaniulacji jednej z żył centralnych, wenesekcji żyły obwodowej lub dostępu do jamy szpikowej.
- należy drogą dożylną uzupełniać utraty krwi już w okresie przedszpitalnym w zależności od przedmiotowych i podmiotowych objawów, nie należy zwlekać z podjęciem uzupełniania dożylnego (wyjątek w przenikających urazach tułowia, gdy można szybko dostarczyć pacjenta do szpitala, uzasadnione jest niepodawanie płynów - zbyt intensywne metody przetaczania w takich przypadkach mogą doprowadzić do usunięcia już wytworzonych skrzepów, co nasili krwawienie)
- zasadą podawania płynów jest szybkie i skuteczne przywrócenie objętości wewnątrznaczyniowej, gdyż niedokrwistość jest tolerowana lepiej niż hipowolemią, zatem nie ma większego znaczenia jaki rodzaj płynu przetoczymy, w związku z tym resuscytację płynową można początkowo prowadzić środkami innymi niż krew, a ich wyboru dokonuje się w uzależnieniu od objawów i stopnia utraty krwi
Płyny koloidowe są skuteczniejsze w odtwarzaniu objętości wewnątrznaczyniowej, gdyż w porównaniu z krystaloidami mniejsza ich ilość powoduje zwiększenie objętości oraz pozostają długo w krążeniu, gdyż powoli lub w ogóle nie są wydalane przez nerki;
jednak przeładowanie płynami jest niekorzystne bez względu na rodzaj zastosowanych płynów,
- podgrzewać wszystkie podawane płyny zwłaszcza jeśli pacjent jest po urazie lub toczymy duże ich ilości, poważnym powikłaniem ciężkiego urazu i krwotoku jest hipotermia (ciepłota głęboka <35°C)
przed podaniem Dextranu pobrać krew na próbę krzyżową, lub zaznaczyć na skierowaniu iż został on już przetoczony!!!
max. dawka dekstranu to 15ml/kg lub 1500 ml/dobę
- utrata 30-40% objętości krwi krążącej wymaga również przetoczenia krwi.
- poniżej 20% objętości krwi krążącej można skutecznie przeprowadzić resuscytację płynową, stosując tylko płyny krwiozastępcze.
w utracie krwi do 30% krew przetaczać w stosunku do płynów 1:2, powyżej 30% 1:1 i na każde 2 litry krwi 400-600ml mrożonego osocza
krystaloidy przetaczamy w ilości 3-4 x większej od ocenionej utraty, jako jedyny płyn można używać ich w niewielkich stratach
krystaloidy nie są w Polsce buforowane dlatego na każde 1000 ml podać 20mEq wodorowęglanu sodu
u chorych ze znaczną hipowolemią podaje się równocześnie roztwory krystaloidy i koloidy w celu uzupełnienia objętości śródnaczyniowej, a także śródmiąższowej
monitorować płynoterapię (OCŻ, diureza godzinowa, tętno, RR)
- resuscytację płynową należy kontynuować aż do uzyskania odpowiedniego ciśnienia tętniczego, wydalania moczu co najmniej l ml/kg m.c./h oraz ośrodkowego ciśnienia żylnego,
(brak poprawy podstawowych funkcji życiowych po podaniu płynu wskazuje na wyniszczający krwotok-związany z dużymi urazami klatki piersiowej, brzucha lub miednicy, co oznacza konieczność natychmiastowej interwencji chirurgicznej i rozpoczęcia przetaczania krwi. W oddziale doraźnej pomocy na ogół można natychmiast uzyskać grupę krwi „O", a krew oznaczonej grupy w ciągu 10 min. Uzyskanie krwi po pełnej próbie krzyżowej zajmuje ok. 45 min.)
Wielu pacjentów ginie z powodu wstrząsu hipowolemicznego, mimo że dobrze znane i zrozumiale są zasady postępowania i leczenia, zbyt często postępowanie kliniczne jest ograniczone i rozpoczynane zbyt późno.
Roztwory krystaloidowe.
Stosowane są do wstępnej resuscytacji płynowej pacjentów, w celu pokrycia podstawowego zapotrzebowania na płyny, po ciężkim urazie stosowanie krystaloidów ma głownie za zadanie uzupełnianie znacznej utraty płynów śródmiąższowych oraz utraty objętości wewnątrznaczyniowej. Objętości używane do wyrównania winny być 3-4-krotnie większe od szacowanej utraty objętości wewnątrznaczyniowej, gdyż po ok. 30 min w krążeniu pozostaje max.25% przetoczonej ilości, pozostała część przechodzi do przestrzeni pozanaczyniowej. Są one jednak tańsze, bardziej dostępne i nie niosą ze sobą ryzyka wystąpienia odczynu anafilaktycznego. Zaliczamy do nich:
Izotoniczny roztwór soli kuchennej -0,9% NaCl - określany mianem fizjologiczny, choć zawiera większe wartości Na i Cl niż w osoczu. Stosowany jest wyrównywania obj. pozanaczyniowej w zasadowicy metabolicznej, hiponatremii i hiopcholeremii, zwłaszcza w odsysaniu soku żołądkowego, ostrożnie w niewydolności mięśnia sercowego i nerek
Płyn elektrolitowy - w zależności od preparatu zawierają ważniejsze elektrolity, są izotoniczne i zawierają Ca+ dlatego nie stanowią rozpuszczalnika dla leków. Stosowane do uzupełniania niezbyt dużych strat osocza i krwi
Roztwór Ringera - jest bliższy fizjologicznemu niż NaCl
5% Glukozy - jest hipotonicznny i dostarcza 200kcal i po zmetabolizowaniu nie zawiera żadnych substancji poza wolną wodą dlatego nie nadaje się do wyrównywania strat płynów zwenątrznaczyniowych, stosowany jest do uzupełniania strat płynów bez elektrolitów i jako źródło energii
Roztwory koloidowe.
są substancjami o dużej masie cząsteczkowej, które trudno przechodzą przez ścianę naczyń krwionośnych i dzięki wywieraniu siły osmotycznej utrzymują płyn w naczyniach pozostając w nich w zależności od preparatu od 2 h do kilku dni. Zaliczmy do nich
Żelatyny są jedynymi tanimi koloidami, które można podawać w stosunkowo nieograniczonych objętościach. Nie mają one wpływu na próby krzyżowe i działają jako osmotyczny środek moczopędny. W porównaniu z innymi koloidami półokres trwania podanych żelatyn w układzie krążenia jest stosunkowo krótki (około 2 h). Nie mają właściwości p/zakrzepowych i ze względu na zawartość Ca + bardzo ostrożnie stosować u leczonych glikozydai nasercowymi
Stosowanie są głównie w wyrównaniu okołooperacyjnych oraz krótkotrałych ubytkach krwi
Roztwory skrobi hydroksyetylowanej (HES)
wpływa znacznie korzystniej na hemodynamikę i perfuzję narządów trzewnych niż wyrównywanie objętości 20% albuminą ludzką, poprawia właściwości reologiczne krwi zmniejsza jej lepkość i poprawia przepływ włośniczkowy (skrobia o średnim ciężarze cząsteczkowym może też zmniejszać nieszczelność naczyń włosowatych po urazie). Cechuje się długim okresem półtrwania (ponad 24 h), z tego względu maksymalna dawka HES o wysokim ciężarze cząsteczkowym jest ograniczona do 20 ml/kg/d., nie zaleca się też jej stosowania do płynowej resuscytacji pacjentów po urazie.
P/wskazania
-skaza krwotoczna, ciąża, niewydolność nerek
Wskazania
-poprawo mikrokrążenia - szczególnie w udarach mózgu, zapobieganie zakrzepom, ubytki krwi, zapaść krążeniowa
Dextran
Wielkocząsteczkowe wielocukry, które są silnymi hydrofobami -wywiera więc silny efekt objętościowy wiążąc na swej powierzchni duże ilości cząsteczek wody, powodując przemieszczenie (ściąga wodę z tkanek) 2-krotne większej objętości wody niż podana ilość koloidu (10% 40 000), ponadto wywiera silne działanie reologiczne - zwiększa odkształcanie erytrocytów i ułatwia ich przechodzenie przez włośniczki, działają antyagregacyjnie poprzez zmniejszenie lepkości płytek i rozpulchnienie skrzepu - po przekroczeniu dawki dobowej występuje skłonność do krwawień. Wywołują ciężkie reakcje uczuleniowe. Dextran pokrywa powierzchnię erytrocytów i utrudnia wykonanie próby krzyżowej. Dexrtan 40 000 wywiera największy efekt objętościowy lecz krótkotrwały t ½ - 3 h, później taki jak 60 000 120% P/wskazania - zaburzenia krzepnięcia, niewydolność krążenia z zastojem, ostrożnie w chorobach nerek
Wskazania - wyrównanie niedoborów płynów wewnątrznaczyniowych, poprawa właściwości reologicznych krwi, terapia p/zakrzepowa, w oparzeniach,
Albumina ludzka 20% i 5%
20% albumina jest hipreonkotyczna i dzięki tym właściwością przesuwa płyn zewnątrzkomórkowy przechodzi do naczyń ale tylko w wypadku, gdy pacjent nie jest odwodniony, u odwodnionych zasadne jest stosowane 5%roztworu, który jest izotoniczny, a 20% stosować należy z roztworami elektrolitów. Efekt objętościowy jest równy ilości przetoczonej, ponadto nie mają właściwości p/zakrzepowych i zmniejszających lepkość krwi.
Wskazania hipowolemia z hipoalbuminelią
Hipertoniczne roztwory soli kuchennej. Hipertoniczne roztwory krystaloidów (7,5%) w ilości 4ml/kg zapewniają niewielką poprawę objętości i szybkie przywrócenie hemodynamiki, zwłaszcza w mikrokrążeniu na ok. 30 min., podłączenie 7,5% NaCl z koloidem wydłuża efekt do 2-3 godz. Efekt taki jest związany z rekrutacją przez te płyny objętości śródtkankowej, dzięki czemu zwiększa się objętość krwi krążącej i wzrasta ciśnienie tętnicze. Hipertoniczny roztwór soli może okazać się korzystny u pacjentów po urazie głowy, którzy w skali śpiączki Glasgow uzyskują <9 punktów.
Krew i roztwory hemoglobiny. U pacjenta, który utracił ponad 30-40% objętości krwi, konieczne staje się podawanie płynów dysponujących zdolnością do przenoszenia tlenu. Na razie oznacza to konieczność przetaczania krwi, co jednak wiąże się z pewnymi niedogodnościami. W obecnej chwili dostępne są syntetyczne preparaty z zdolnością do przenoszenia tlenu są to: a) roztw. preparatowej hemoglobiny b)
Resuscytacja płynami -leczenie hipowolemii
- wprowadzić dwie krótkie kaniule o dużej średnicy; jeśli nie udaje się uzyskać dostępu obwodowego drogą przezskórną, inne opcje obejmują wykonanie kaniulacji jednej z żył centralnych, wenesekcji żyły obwodowej lub dostępu do jamy szpikowej.
- należy drogą dożylną uzupełniać utraty krwi już w okresie przedszpitalnym w zależności od przedmiotowych i podmiotowych objawów, nie należy zwlekać z podjęciem uzupełniania dożylnego (wyjątek w przenikających urazach tułowia, gdy można szybko dostarczyć pacjenta do szpitala, uzasadnione jest niepodawanie płynów - zbyt intensywne metody przetaczania w takich przypadkach mogą doprowadzić do usunięcia już wytworzonych skrzepów, co nasili krwawienie)
- zasadą podawania płynów jest szybkie i skuteczne przywrócenie objętości wewnątrznaczyniowej, gdyż niedokrwistość jest tolerowana lepiej niż hipowolemią, zatem nie ma większego znaczenia jaki rodzaj płynu przetoczymy, w związku z tym resuscytację płynową można początkowo prowadzić środkami innymi niż krew, a ich wyboru dokonuje się w uzależnieniu od objawów i stopnia utraty krwi
Płyny koloidowe są skuteczniejsze w odtwarzaniu objętości wewnątrznaczyniowej, gdyż w porównaniu z krystaloidami mniejsza ich ilość powoduje zwiększenie objętości oraz pozostają długo w krążeniu, gdyż powoli lub w ogóle nie są wydalane przez nerki;
jednak przeładowanie płynami jest niekorzystne bez względu na rodzaj zastosowanych płynów,
- podgrzewać wszystkie podawane płyny zwłaszcza jeśli pacjent jest po urazie lub toczymy duże ich ilości, poważnym powikłaniem ciężkiego urazu i krwotoku jest hipotermia (ciepłota głęboka <35°C)
przed podaniem Dextranu pobrać krew na próbę krzyżową, lub zaznaczyć na skierowaniu iż został on już przetoczony!!!
max. dawka dekstranu to 15ml/kg lub 1500 ml/dobę
- utrata 30-40% objętości krwi krążącej wymaga również przetoczenia krwi.
- poniżej 20% objętości krwi krążącej można skutecznie przeprowadzić resuscytację płynową, stosując tylko płyny krwiozastępcze.
w utracie krwi do 30% krew przetaczać w stosunku do płynów 1:2, powyżej 30% 1:1 i na każde 2 litry krwi 400-600ml mrożonego osocza
krystaloidy przetaczamy w ilości 3-4 x większej od ocenionej utraty, jako jedyny płyn można używać ich w niewielkich stratach
krystaloidy nie są w Polsce buforowane dlatego na każde 1000 ml podać 20mEq wodorowęglanu sodu
u chorych ze znaczną hipowolemią podaje się równocześnie roztwory krystaloidy i koloidy w celu uzupełnienia objętości śródnaczyniowej, a także śródmiąższowej
monitorować płynoterapię (OCŻ, diureza godzinowa, tętno, RR)
- resuscytację płynową należy kontynuować aż do uzyskania odpowiedniego ciśnienia tętniczego, wydalania moczu co najmniej l ml/kg m.c./h oraz ośrodkowego ciśnienia żylnego,
(brak poprawy podstawowych funkcji życiowych po podaniu płynu wskazuje na wyniszczający krwotok-związany z dużymi urazami klatki piersiowej, brzucha lub miednicy, co oznacza konieczność natychmiastowej interwencji chirurgicznej i rozpoczęcia przetaczania krwi. W oddziale doraźnej pomocy na ogół można natychmiast uzyskać grupę krwi „O", a krew oznaczonej grupy w ciągu 10 min. Uzyskanie krwi po pełnej próbie krzyżowej zajmuje ok. 45 min.)
Wielu pacjentów ginie z powodu wstrząsu hipowolemicznego, mimo że dobrze znane i zrozumiale są zasady postępowania i leczenia, zbyt często postępowanie kliniczne jest ograniczone i rozpoczynane zbyt późno.
Roztwory krystaloidowe.
Stosowane są do wstępnej resuscytacji płynowej pacjentów, w celu pokrycia podstawowego zapotrzebowania na płyny, po ciężkim urazie stosowanie krystaloidów ma głownie za zadanie uzupełnianie znacznej utraty płynów śródmiąższowych oraz utraty objętości wewnątrznaczyniowej. Objętości używane do wyrównania winny być 3-4-krotnie większe od szacowanej utraty objętości wewnątrznaczyniowej, gdyż po ok. 30 min w krążeniu pozostaje max.25% przetoczonej ilości, pozostała część przechodzi do przestrzeni pozanaczyniowej. Są one jednak tańsze, bardziej dostępne i nie niosą ze sobą ryzyka wystąpienia odczynu anafilaktycznego. Zaliczamy do nich:
Izotoniczny roztwór soli kuchennej -0,9% NaCl - określany mianem fizjologiczny, choć zawiera większe wartości Na i Cl niż w osoczu. Stosowany jest wyrównywania obj. pozanaczyniowej w zasadowicy metabolicznej, hiponatremii i hiopcholeremii, zwłaszcza w odsysaniu soku żołądkowego, ostrożnie w niewydolności mięśnia sercowego i nerek
Płyn elektrolitowy - w zależności od preparatu zawierają ważniejsze elektrolity, są izotoniczne i zawierają Ca+ dlatego nie stanowią rozpuszczalnika dla leków. Stosowane do uzupełniania niezbyt dużych strat osocza i krwi
Roztwór Ringera - jest bliższy fizjologicznemu niż NaCl
5% Glukozy - jest hipotonicznny i dostarcza 200kcal i po zmetabolizowaniu nie zawiera żadnych substancji poza wolną wodą dlatego nie nadaje się do wyrównywania strat płynów zwenątrznaczyniowych, stosowany jest do uzupełniania strat płynów bez elektrolitów i jako źródło energii
Roztwory koloidowe.
są substancjami o dużej masie cząsteczkowej, które trudno przechodzą przez ścianę naczyń krwionośnych i dzięki wywieraniu siły osmotycznej utrzymują płyn w naczyniach pozostając w nich w zależności od preparatu od 2 h do kilku dni. Zaliczmy do nich
Żelatyny są jedynymi tanimi koloidami, które można podawać w stosunkowo nieograniczonych objętościach. Nie mają one wpływu na próby krzyżowe i działają jako osmotyczny środek moczopędny. W porównaniu z innymi koloidami półokres trwania podanych żelatyn w układzie krążenia jest stosunkowo krótki (około 2 h). Nie mają właściwości p/zakrzepowych i ze względu na zawartość Ca + bardzo ostrożnie stosować u leczonych glikozydai nasercowymi
Stosowanie są głównie w wyrównaniu okołooperacyjnych oraz krótkotrałych ubytkach krwi
Roztwory skrobi hydroksyetylowanej (HES)
wpływa znacznie korzystniej na hemodynamikę i perfuzję narządów trzewnych niż wyrównywanie objętości 20% albuminą ludzką, poprawia właściwości reologiczne krwi zmniejsza jej lepkość i poprawia przepływ włośniczkowy (skrobia o średnim ciężarze cząsteczkowym może też zmniejszać nieszczelność naczyń włosowatych po urazie). Cechuje się długim okresem półtrwania (ponad 24 h), z tego względu maksymalna dawka HES o wysokim ciężarze cząsteczkowym jest ograniczona do 20 ml/kg/d., nie zaleca się też jej stosowania do płynowej resuscytacji pacjentów po urazie.
P/wskazania
-skaza krwotoczna, ciąża, niewydolność nerek
Wskazania
-poprawo mikrokrążenia - szczególnie w udarach mózgu, zapobieganie zakrzepom, ubytki krwi, zapaść krążeniowa
Dextran
Wielkocząsteczkowe wielocukry, które są silnymi hydrofobami -wywiera więc silny efekt objętościowy wiążąc na swej powierzchni duże ilości cząsteczek wody, powodując przemieszczenie (ściąga wodę z tkanek) 2-krotne większej objętości wody niż podana ilość koloidu (10% 40 000), ponadto wywiera silne działanie reologiczne - zwiększa odkształcanie erytrocytów i ułatwia ich przechodzenie przez włośniczki, działają antyagregacyjnie poprzez zmniejszenie lepkości płytek i rozpulchnienie skrzepu - po przekroczeniu dawki dobowej występuje skłonność do krwawień. Wywołują ciężkie reakcje uczuleniowe. Dextran pokrywa powierzchnię erytrocytów i utrudnia wykonanie próby krzyżowej. Dexrtan 40 000 wywiera największy efekt objętościowy lecz krótkotrwały t ½ - 3 h, później taki jak 60 000 120% P/wskazania - zaburzenia krzepnięcia, niewydolność krążenia z zastojem, ostrożnie w chorobach nerek Wskazania - wyrównanie niedoborów płynów wewnątrznaczyniowych, poprawa właściwości reologicznych krwi, terapia p/zakrzepowa, w oparzeniach,
Albumina ludzka 20% i 5%
20% albumina jest hipreonkotyczna i dzięki tym właściwością przesuwa płyn zewnątrzkomórkowy przechodzi do naczyń ale tylko w wypadku, gdy pacjent nie jest odwodniony, u odwodnionych zasadne jest stosowane 5%roztworu, który jest izotoniczny, a 20% stosować należy z roztworami elektrolitów. Efekt objętościowy jest równy ilości przetoczonej, ponadto nie mają właściwości p/zakrzepowych i zmniejszających lepkość krwi.
Wskazania hipowolemia z hipoalbuminelią
Hipertoniczne roztwory soli kuchennej. Hipertoniczne roztwory krystaloidów (7,5%) w ilości 4ml/kg zapewniają niewielką poprawę objętości i szybkie przywrócenie hemodynamiki, zwłaszcza w mikrokrążeniu na ok. 30 min., podłączenie 7,5% NaCl z koloidem wydłuża efekt do 2-3 godz. Efekt taki jest związany z rekrutacją przez te płyny objętości śródtkankowej, dzięki czemu zwiększa się objętość krwi krążącej i wzrasta ciśnienie tętnicze. Hipertoniczny roztwór soli może okazać się korzystny u pacjentów po urazie głowy, którzy w skali śpiączki Glasgow uzyskują <9 punktów.
U pacjenta, który utracił ponad 30-40% objętości krwi, konieczne staje się podawanie płynów dysponujących zdolnością do przenoszenia tlenu. Na razie oznacza to konieczność przetaczania krwi, co jednak wiąże się z pewnymi niedogodnościami; w obecnej chwili dostępne są syntetyczne preparaty z zdolnością do przenoszenia tlenu są to: