PORADNIA PSYCHOLO GICZNO - PEDAGOGICZNA

77 - 300 Człuchów, ul. Szczecińska 20, tel. [phone], e-mail: [e-mail]

Człuchów, dnia .............................

pieczątka przedszkola / szkoły

WNIOSEK

rodziców o badanie dziecka w wieku przedszkolnym

z powodu .............................................................

I część

( WYPEŁNIAJĄ RODZICE )

Imię i nazwisko dziecka ....................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia ..................................................................................................................

Adres domowy ............................................................................ ( telefon)......................................

Imiona rodziców lub opiekunów ......................................................................................................

Szkoła/Przedszkole ...............................................................................kl. ........................................

Nazwisko wychowawcy.....................................................................................................................

Czy dziecko było badane ......................... nr opinii (orzeczenia) .....................................................

Wyrażam zgodę na przekazanie kopii opinii do przedszkola / szkoły

TAK - NIE (niepotrzebne skreślić)

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podpis rodziców

II część

( WYPEŁNIA PRZEDSZKOLE / SZKOŁA)

1.Powód zgłoszenia

trudności wychowawcze (podać jakie)...............................................................................................

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trudności w opanowaniu materiału programowego (wymienić dominujące)....................................

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leworęczność, obniżony poziom prac ręcznych ...............................................................................

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trudności w odwzorowywaniu ........................................................................................................

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tempo pracy ..................................................................................................................................................

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zaburzenia mowy ...............................................................................................................................

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inne przyczyny skierowania dziecka do poradni ...............................................................................

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2.Środowisko rodzinne (m. in. kontakty rodziców / opiekunów z przedszkolem, stopień

zaspokojenia potrzeb dziecka) .............................................................................................................

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3.Zainteresowania i uzdolnienia dziecka .........................................................................................

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4. Stan zdrowia dziecka ...................................................................................................................

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................................................. ....................................... podpis dyrektora przedszkola / szkoły podpis nauczyciela

Zapoznaliśmy się z treścią opinii ........................................

Data i podpis rodziców