…………......................................

^{(miejscowość, dnia)}

........................................................

…………………………………………

…………………………………………

^{(oznaczenie wnioskodawcy, adres)}

Wójt

Gminy Górzno

Waldemar Sabak

WNIOSEK

Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia o zapewnieniu dostawy przez Urząd Gminy wody do budynku położonego na działce nr………….. położonej w miejscowości: ………………………

Zaświadczenie to jest mi potrzebne w celu przedłożenia ……………………………...

……………………………………………………………………………………………

………………………………..

/ podpis /