Zaburzenia wodno - elektrolitowe

Całkowita zawartość wody około 60% m.c.:

• zależy od płci, wieku i typu budowy ciała

• noworodki 70 - 80 % masy ciała

• mężczyźni 55 %

• kobiety 45 %

• im więcej tkanki tłuszczowej tym mniej wody

• im organizm starszy tym bardziej suchy

Całkowita woda podzielona na przestrzenie wodne:

• Płyn pozakomórkowy - 20 % m.c.(14 litrów)

• płyn śródmiąższowy 15 % m.c. - 11 litrów (płyn pozakomórkowy i płyn pozanaczyniowy)

• osocze krwi - 5 % m.c. - 3 litrów

• Płyn wewnątrzkomórkowy - 40 % m.c.(około 30 litrów) - w tym zawarte jest 2 litry erytrocytów

• Przestrzeń trzecia - przestrzenią transcelularną: wydzieliny przewodu pokarmowego, tchawicy , oskrzeli, gruczołów wydzielania wewnętrznego i nerek, płyn mózgowo-rdzeniowy, woda zamknięta w komorach oka

Osocze i płyn pozakomórkowy mają podobny skład:

• Główne kationy to: sód, wapń,

• Główne aniony to: chlor (więcej w płynie pozakomórkowym), dwuwęglany

• Mało: potasu, magnezu, fosforanów, białka ( więcej w osoczu)

Płyn wewnątrzkomórkowy:

• Główne kationy to: potasu, magnez

• Główne aniony to: fosforany, białka

Fizjologiczna równowaga wodna

• W warunkach prawidłowych płyn przestrzeni wodnych pozostaje w stanie równowagi dynamicznej.

• Woda jako rozpuszczalnik przemieszcza się swobodnie przez błony półprzepuszczalne, natomiast substancje w niej rozpuszczone w sposób ograniczony.

• Stężenie jonów w danych przestrzeniach utrzymywane jest dzięki aktywnemu transportowi.

• Zawartość wody w poszczególnych przedziałach reguluje ciśnienie osmotyczne

Monitorowanie

Ciśnienie osmotyczne:

• Zależy od stężenia kationów i anionów w płynie śródkomórkowym i pozakomórkowym)

• Miarą jego jest osmolarność

• Osmolarność zależy od ilości osmotycznie czynnych cząstek zawartych w 1000 ml roztworu wyrażona w osmolach na litr

• Osmolarność osocza = 290 - 300 mosmol/l

Klinicznie rozróżnia się:

• Odwodnienie - niedobór wody

• Przewodnienie - nadmiar wody

Odwodnienie izotoniczne

• Utrata sodu = utrata wody

• Stężenie sodu: 137 - 147 mmol/l

• Osmolarność osocza - bez zmian

Objawy:

• Pragnienie, uczucie zmęczenia, apatia, zaburzenia świadomości, obniżone napięcie mięśni szkieletowych

• Zmniejszony turgor tkankowy, obniżone napięcie gałek ocznych, język geograficzny, skąpomocz, spadek ciśnienia tętniczego, tachykardia, wstrząs, wzrost mocznika, hematokrytu, zmniejszone wydalanie sodu z moczem

Leczenie:

• Zrównoważone płyny elektrolitowe - PWE, RINGER, krew, osocze

Odwodnienie hipertoniczne

• Utrata wody > utrata sodu

• Hipernatremia > 150 mmol/l

• Osmolarność osocza > 290 mosmol/l

Przyczyny:

• Niedostateczna podaż wody - u chorych nieprzytomnych lub odżywianych pozajelitowo

• Utrata płynów hipotonicznych: gorączka ze zlewnymi potami, moczówka prosta, diureza osmotyczna, biegunka, sterydoterapia

Objawy:

• Uczucie ogromnego pragnienia,

• Suche błony śluzowe, skóra plastyczna

• Język suchy zaczerwieniony

• Gorączka

• Majaczenia, dezorientacja

• Drgawki

• Skąpomocz

• Czynność układu krążenia długi czas stabilna

• Wzrost: Ht, Hb, białka, osmolarności moczu i ciężaru właściwego moczu (wyj. moczówka prosta)

Leczenie:

• wlew 5% glukozy

Odwodnienie hipotoniczne

• Utrata sodu > utrata wody

• Hipoosmolarność osocza < 270 mosmol/l

• Hiponatremia < 137 mmol/l

Odwodnienie hipotoniczne

Przyczyny:

• Utrata soli: diureza osmotyczna w cukrzycy, faza wielomoczu w ostrej niewydolności nerek, leki moczopędne

• Uzupełnianie niedoborów płynów wodą pozbawioną elektrolitów

Objawy:

• Zaburzenia krążenia: spadek ciśnienia tętniczego , tachykardia, zapadnięte żyły

• Sina chłodna skóra

• Skąpomocz

• Obniżone napięcie gałek ocznych, zmniejszony turgor skórny

• Metaliczny smak w ustach

• Zaburzenia świadomości

• Wzrost: Hb, Ht, białka

Leczenie:

• Chlorek sodowy

Przewodnienie hipertoniczne

• Nadmiar wody i sodu

• Hiperosmolarność osocza

• Hipernatremia

Przewodnienie hipertoniczne

Przyczyna:

• Nadmierna podaż izotonicznego i/lub hipertonicznego roztworu soli u chorych z uszkodzeniem nerek lub niewydolnością krążenia

• Sterydoterapia

Objawy:

• Obrzęk płuc

• Uogólniony obrzęk tkanki podskórnej

• Podwyższony OCŻ

• Pragnienie, zaczerwienienie skóry, wygórowanie odruchów, niepokój , pobudzenie, śpiączka

• Spadek: Ht, Hb

• Wzrost gęstości względnej moczu

Leczenie:

• Leki moczopędne, glukoza, białko , dializoterapia

Przewodnienie hipotoniczne „zatrucie wodne”

• Retencja wody > retencję sodu

• Hipoosmolarność

• Hiponatremia

Przewodnienie hipotoniczne „zatrucie wodne”

Przyczyny:

• Nadgorliwe leczenie niedobory wody herbatą lub roztworem glukozy

• Zespół nadmiernego wydzielania ADH występujący po urazach czaszkowo-mózgowych, w guzach mózgu, krwawieniach do mózgowia, w raku trzustki i płuc

• Hiperkatabolizm

• Niewydolność nadnerczy , nerek , wątroby, układu krążenia - zwiększone wchłanianie zwrotne wody

Objawy:

• Zmęczenie, rozbicie, dezorientacja , śpiączka , drgawki, wygórowanie odruchów, wymioty towarzyszące obrzękowi mózgu, biegunki zaburzenia wydalania moczu początkowo wzrost a następnie spadek, spadek gęstości względnej moczu, spadek Ht

Leczenie:

• diuretyki, jeżeli stężenie sodu < 130 mmol/l to uzupełniamy jego zawartość

Przewodnienie izotoniczne:

• Nadmiar wody i sodu

• Stężenie sodu prawidłowe lub podwyższone

• Osmolarność prawidłowa

Przyczyny:

• Niewydolność krążenia

• ONN

• Zespół nerczycowy

• Marskość wątroby

• Hipoalbuminemia

• Głodowanie

• Hiperaldosteronizm

• Nadmiar płynów izotonicznych podawanych po operacji w przypadku utraty krwi i plazmy

Objawy:

• Ciastowate obrzęki skóry

• Wzrost masy ciała

• Wodobrzusze

• Objawy niewydolności krążenia i płuc

• Spadek hematokrytu, gęstość względna moczu spadek

Przewodnienie izotoniczne:

Leczenie:

• Leki moczopędne

Potas:

• Prawidłowe stężenie: 3,8 - 5,4 mEq/l

• 98% w komórce

• 2% przestrzeń zewnątrzkomórkowa

Hipokaliemia ( < 3,8 mEq/l)

Utrata nerkowa:

• Środki moczopędne

• Przewlekła niewydolność nerek

• ONN - faza wielomoczu

• Diureza osmotyczna w cukrzycy

• Zasadowica

Utrata przez przewód pokarmowy:

• Wymioty, biegunka

• Niedrożność przewodu pokarmowego

• Przetoki: pęcherzyka żółciowego, trzustkowe, jelitowe

• Środki przeczyszczające

• Kationowe wymienniki jonowe

• Kosmkowy guz odbytnicy

• Niedostateczna podaż potasu:

• Choroby górnego odcinka przewodu pokarmowego

• Pozajelitowa podaż płynów bezelektrolitowych

• Choroba Cushinga

• Aldosteronizm

• Wlew glukozy z insuliną

Objawy kliniczne

• Zaburzenia rytmu serca

• Częstoskurcze nadkomorowe

• Obniżenie progu tolerancji glikozydów naparstnicy

• Częstoskurcze komorowe do migotania komór włącznie

• Brak łaknienia, wymioty, atonia przewodu pokarmowego,

• Osłabienie mięśni

• Obniżona tolerancja glukozy

• Upośledzenie zagęszczania moczu przez nerki

W EKG (stężenie 2,5 - 3 mEq/l):

• Obniżenie odcinka ST, spłaszczenie załamka T, pojawienie się fali U

Postępowanie:

• Nie należy rozpoczynać znieczulenia gdy stężenie potasu w surowicy nie przekracza 3 mEq/l

• Potas podajemy do głębokich wkłuć;

• Przez żyłę obwodową jeśli jego stężenie jest < 20 mEq/l

• Obniżenie potasu o 1 mEq/l oznacza całkowity niedobór około 200 mEq potasu

• Nie należy przekraczać dobowej dawki 2-3 mEq/kg/24h.

• Nie należy przetaczać więcej niż 20 mEq potasu w ciągu godziny

• Dodatek potasy do płynów infuzyjnych nie powinien przekraczać 40 mEq

• W sytuacjach nagłych przed wprowadzeniem do znieczulenia można podać do dużej żyły 0,5 mEq/kg/h potasu

• Obowiązuje monitorowanie EKG, stężenie w surowicy, diureza

Hiperkaliemia:

• Stężenie potasu w surowicy > 5,5 mEq/l

• > 6,6 mEq/l stan zagrożenia życia

• > 10 - 12 mEq/l jest śmiertelne

Przyczyny:

Nerkowe:

• Ostra i przewlekła niewydolność nerek

Nadmierna podaż sodu w warunkach ograniczonej diurezy:

• Leczenie płynami

• Masywne przetoczenia krwi

Uwalnianie potasu z komórek:

• Kwasica metaboliczna i oddechowa

• Urazy i oparzenia

• Odwodnienie

• Hemoliza

Objawy kliniczne:

• Brak charakterystycznych objawów ew. parastezje, porażenia mięśni, bradykardia, spadek ciśnienia

• Ciężka hiperkaliemia prowadzi do zaburzeń rytmu serca, migotania komór i NZK

W EKG:

• Wysoki, spiczasty załamek T, poszerzenie zespołów QRS wskutek poszerzenia załamka S, bloki serca

Leczenie:

• Przerwać podawanie potasu

• Powtarzane iniekcje 10 - 20 ml glukonianu wapniowego powoli i.v. (w ciągu 3 min) - efekt po 2 - 3 min. ( przy naparstnicy 10 ml 10% roztworu dodać do 100ml soli fizjologicznej i podawać we wlewie w ciągu 20 - 30 min.)

• Zwiększyć wydalanie moczu, podając leki moczopędne, np. furosemid 40 mg i.v.

• Wlew glukozy z insuliną: 1 jednostka krótko działającej na 4-5 g glukozy, np. 200 - 500 ml 20% glukozy + 10 - 20 j. insuliny( wlew i.v. przez 20 - 60 min)

• 100ml 8,4% roztworu wodorowęglanu sodowego( wlew i.v. przez 20 min) efekt w ciągu 15 - 30 min i przez 2 godziny

Leczenie:

• Wlew chlorku sodowego

• Wyrównanie kwasicy (wzrost stężenia K o 3 mmol/l powoduje spadek pH o 1 jednostkę)

• Wymienniki jonowe, np. Resonium A (30 g - p.o. lub 50 g - p.rec. co 12 godzin) - przeciwwskazane w atonii jelit, niedrożności przewodu pokarmowego

• Salbutamol: 0,5 mg / 100 ml NaCl / 30 min wlew i.v.

• Wzrost do 7 - 8 mEq/l mimo leczenia oraz kliniczne objawy to wskazanie do dializoterapii

4

Kurs kwalifikacyjny AiIT G.Wysoczański