ZAWIADOMIENIE

O ŚMIERTELNYM, CIĘŻKIM LUB ZBIOROWYM* WYPADKU PRZY PRACY

(nazwa i adres zakładu pracy)

(data i godzina wypadku) (miejsce wypadku) (liczba poszkodowanych)

(imię i nazwisko osoby poszkodowanej) (wiek) (stanowisko)

(stan cywilny) (liczba osób na utrzymaniu)

Okoliczności i wstępne przyczyny wypadku:

(data i godzina wysłania zawiadomienia)

(pieczątka i podpis pracodawcy)

*Przy wypadku zbiorowym należy wypełnić poniższy załącznik

Załącznik dotyczący wypadku zbiorowego:

1.

(imię i nazwisko osoby poszkodowanej) (wiek) (stanowisko)

(stan cywilny) (liczba osób na utrzymaniu)

2.

(imię i nazwisko osoby poszkodowanej) (wiek) (stanowisko)

(stan cywilny) (liczba osób na utrzymaniu)

3.

(imię i nazwisko osoby poszkodowanej) (wiek) (stanowisko)

(stan cywilny) (liczba osób na utrzymaniu)

4.

(imię i nazwisko osoby poszkodowanej) (wiek) (stanowisko)

(stan cywilny) (liczba osób na utrzymaniu)