Wrocław, dnia ....................................

Sąd Okręgowy we Wrocławiu

Wydział VII Pracy /

Wydział …….. Ubezpieczeń Społecznych

za pośrednictwem

Sądu Rejonowego dla

Wrocławia - Śródmieścia

Wydział IV Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

Powód: Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania.

Pozwany: Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania

Wartość przedmiotu zaskarżenia…………..

APELACJA

od wyroku Sądu Rejonowego dla Wrocławia - Śródmieścia Wydział IV Pracy i Ubezpieczeń Społecznych z dnia............ sygn. akt.................................

Zaskarżam w....... ( podać czy wyrok jest zaskarżony w całości czy w części) wyrok Sądu Rejonowego dla Wrocławia - Śródmieścia z dnia....... sygn. akt......

Wyrokowi zarzucam..............................( przedstawić zwięzłe zarzuty)

Wnoszę o.................( wpisać: zmianę lub uchylenie wyroku, z zaznaczeniem zakresu żądanej zmiany lub uchylenia)

Uzasadnienie

......................................................................................................................

własnoręczny podpis

.........................................

Załączniki:

Odpis apelacji

WZÓR NR 42