Zamość, dnia ....................

Nazwisko, imię .......................................

Adres.......................................................

Telefon ...................................................

.................................................................

(nr rejestru organu administracji

architektoniczno- budowlanej)

PESEL 

P R E Z Y D E N T

MIASTA ZAMOŚĆ

Rynek Wielki 13

22 - 400 Zamość

WNIOSEK

o zmianę decyzji o pozwoleniu na budowę

.......................................................................................................................................................

(nazwa organu administracji architektoniczno - budowlanej)

Inwestor:

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. (imię i nazwisko lub nazwa instytucji oraz adres)

na podstawie art. 36a ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (t.j. Dz. U. z 2003r., nr 207, poz. 2016, z późn. zm.), zwracam się o zmianę pozwolenia na budowę - nazwa i adres inwestycji............................................................................................................. ....................................................................................................................................................... wydanego przez ............................................................................................................................

(wymienić organ, który je wydał)

nr pozwolenia..................................................... wydane dnia .....................................................

na rzecz ........................................................................................................................................

(podać imię i nazwisko lub nazwę inwestora na rzecz, którego zostało wydane pozwolenie)

Uzasadnienie: .................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Przedkładam następujące załączniki:

• projekt budowlany uwzględniający istotne zmiany od zatwierdzonego projektu budowlanego,

• w zależności od zakresu wprowadzonych zmian opinie, uzgodnienia innych organów (np. SANEPID-u),

• upoważnienie udzielone osobie działającej w imieniu inwestora.

Do wglądu:

• dziennik budowy.

...............................................................

(podpis wnioskodawcy)

---