LEKI MOCZOPĘDNE

Mannitol

Diureticum, Inny lek moczopędny

ATC: A 06 AD, B 05 BC, B 05 CX

D-Mannitol

CAS: 69-65-8

Synonimy Fraxinine, Manita, Manna Sugar, Mannite, Cordycepic Acid

Działanie. Izomer sorbitolu, osmotyczny lek moczopędny. Podany dożylnie pozostaje w przedziale pozakomórkowym, zwiększając w nim ciśnienie osmotyczne i powodując przemieszczenie wody z przestrzeni wewnątrzkomórkowej do płynu śródmiąższowego i osocza. W nerkach jest przesączany przez zdrowe kłębuszki nerkowe bez zwrotnego wchłaniania w cewkach, zwiększając objętość wydalanego moczu. Podanie dożylne hipertonicznego roztworu mannitolu w dostatecznie dużych dawkach zmienia ciśnienie osmotyczne surowicy i wtórnie zmniejsza ciśnienie wewnątrzczaszkowe i śródgałkowe. Zmniejszenie ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego i ciśnienia śródgałkowego następuje po 15 min od rozpoczęcia wlewu i trwa 3-8 h, diureza pojawia się po 1-3 h. Podany doustnie działa odwadniająco, wywołując biegunkę osmotyczną. Wodny 5,07% roztwór mannitolu jest izoosmotyczny z surowicą, roztwór 20% ma ciśnienie osmotyczne 1099 mosmol/kg. Roztwory mannitolu o stężeniu powyżej 18% są przesycone. Wytrącające się kryształy można rozpuścić podgrzewając roztwór. Zestawy do przetoczeń powinny zawierać filtry. Mannitol nie może być podawany domięśniowo ani podskórnie. Podany dożylnie nie ulega przemianie metabolicznej, gdyż jest szybko wydalany przez nerki (okres półtrwania ok. 100 min), nie ma więc także znaczenia energetycznego. Nie przenika przez nie uszkodzoną barierę krew-mózg ani do gałki ocznej. Podany doustnie wchłania się tylko w znikomym stopniu i wówczas jest metabolizowany w wątrobie do CO2.

Wskazania. Mannitol jest stosowany w celu wywołania diurezy w przypadkach ostrej odwracalnej niewydolności nerek ze skąpomoczem oraz w ostrych zatruciach, np. barbituranami. Jako lek wspomagający w leczeniu ciężkich urazów, a także przed dużymi zabiegami chirurgicznymi mogącymi zagrażać czynności nerek, podczas tych zabiegów lub po ich zakończeniu. W neurochirurgii stosowany do obniżania wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego i zmniejszenia obrzęku mózgu; w okulistyce do obniżania ciśnienia śródgałkowego. Doustnie bywa stosowany w objawowym leczeniu zaburzeń dyspeptycznych, zaparć, wzdęć brzucha, w powolnym trawieniu, nudnościach, a także w przygotowywaniu chorych do zabiegów diagnostycznych i leczniczych na jelicie grubym, w leczeniu zastoinowej niewydolności krążenia, a w roztworze 2,5-5% do przepłukiwania pęcherza moczowego podczas przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego.

Interakcje. Roztwór mannitolu nie może być podawany jednocześnie z krwią (nieodwracalna aglutynacja i zniszczenie krwinek). Do roztworu mannitolu nie należy dodawać żadnego leku, jeśli nie ma pewności, że nie zachodzą niezgodności z mannitolem.

Przeciwwskazania. Nie należy stosować u chorych, u których początkowa dawka próbna nie wywołała diurezy, w zaawansowanej, nieodwracalnej niewydolności nerek, w obrzękach na tle metabolicznym, zwł. w połączeniu z nieprawidłową przepuszczalnością naczyń krwionośnych. Dożylnie nie stosować w zastoinowej niewydolności krążenia lub obrzęku płuc. Ostrożnie stosuje się u chorych po krwotokach wewnątrzczaszkowych oraz u chorych z wątpliwą rezerwą nerkową. Ciąża (kat. B). Stosować jedynie w wypadku zdecydowanej konieczności. Dzieci. Należy stosować ostrożnie.

Działania niepożądane. Najważniejsze z nich są związane z szybkim wlewem dużych dawek mannitolu, prowadzącym do przeciążenia układu sercowo-naczyniowego, zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej i kwasicy, co jest szczególnie ryzykowne u osób ze zmniejszoną wydolnością krążenia. Po podaniu dużej dawki mannitolu dochodzi bowiem do przejściowego szybkiego zwiększenia objętości surowicy; dłuższe podawanie prowadzi ponadto do utraty sodu i chlorków z moczem. Odwodnienie mózgu, zwł. u chorych z uszkodzeniem nerek, może powodować objawy ze strony o.u.n. (splątanie, śpiączka, drgawki, zgon). Objawy te pojawiają się przy osmolarności surowicy powyżej 320 mosmol/kg. Po dożylnym podawaniu obserwowano nudności, wymioty, wzmożone pragnienie, bóle lub zawroty głowy, dreszcze, gorączkę, obrzęk błon śluzowych nosa, tachykardię, bóle w klatce piersiowej, zmniejszenie stężenia Na w krwi, odwodnienie, zamazane widzenie, pokrzywkę, obniżenie lub podwyższenie ciśnienia tętniczego. Po dużych dawkach może wystąpić ostra niewydolność nerek i drgawki, a także obrzęk płuc. Donoszono o przypadkach nadwrażliwości na mannitol. Może wystąpić zakrzepowe zapalenie żył, a podanie pozanaczyniowe powoduje obrzęk i martwicę skóry. Może wystąpić wtórne podwyższenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego lub śródgałkowego (rzadziej niż po moczniku). Wodór gromadzący się w jelicie grubym po przygotowaniu chorego do kolonoskopii może stanowić potencjalne zagrożenie (niebezpieczeństwo wybuchu) w razie zastosowania diatermii. Uwaga. Przed wykonaniem zabiegu na jelicie grubym z użyciem elektrokoagulacji podczas kolonoskopii u pacjentów, którym podawano mannitol, należy przez 3 dni stosować antybiotyk w celu zmniejszenia metabolizmu bakterii jelitowych i zmniejszenia ilości wytwarzanego przez nie wodoru. Podczas zabiegu jest konieczne wypełnienie jelita gazem obojętnym (azot, dwutlenek węgla).

Dawkowanie. Dożylnie mannitol podaje się zazwyczaj w roztworach o stężeniu 5-25%, nie przekraczając 200 g na 24 h. Dawka dobowa wynosi zwykle 50-200 g. Wielkość dawki, stężenie i szybkość podawania różni się w zależności od stanu klinicznego chorego i rodzaju schorzenia. Chorzy powinni mieć wyrównaną objętość płynów w łożysku naczyniowym. Przed leczeniem podaje się próbną dawkę 0,2 mg/kg mc. w ciągu 3-5 min, co powinno wywołać diurezę powyżej 40 ml/h w ciągu następnych 2-3 h. W razie braku odpowiedzi można dawkę próbną raz powtórzyć. W leczeniu skąpomoczu po tej dawce podaje się ok. 100 g w ciągu 90 min do kilku godz. w celu utrzymania diurezy na poziomie ok. 100 ml/h. Przed operacjami zagrażającymi niewydolnością nerek i po ich zakończeniu podaje się 50-100 g mannitolu, ustalając stężenie i objętość w zależności od zapotrzebowania płynowego pacjenta i diurezy. W neurochirurgii i okulistyce (m.in. przed zabiegami chirurgicznymi) ok. 100 g (1,5-2 g/kg mc.) mw. przez 0,5-1,5 h; chorzy w znieczuleniu ogólnym wymagają cewnikowania pęcherza moczowego. U dzieci stosuje się dawki 1-2 g/kg mc. Doustnie. Dorosłym w leczeniu zaparć 10 g rano na czczo i 10 g wieczorem, po uzyskaniu wypróżnienia 10 g rano; w zaburzeniach dyspeptycznych 5-15 g dz. przed posiłkami przez 10-15 dni w miesiącu. Dzieciom 6. mż.-3. rż. 2,5 g dz., 3.-10. rż. 5 g dz., 10.-16. rż. 5-10 g dz. przez 4-5 dni w tyg., średnio przez miesiąc. W przygotowaniu do endoskopii podaje się jednorazowo 100 g w litrze wody destylowanej z dodatkiem 2 g NaCl i 1 g KCl (sposób postępowania zgodny z zaleceniami producenta).

Furosemide*

Furosemid

Diureticum, Salureticum, Sulfonamid (Diuretica)

ATC: C 03 CA

Kwas 5-(aminosulfonylo)-4-chloro-2-[(2-furanylometylo)-amino]-benzoesowy Kwas 4-chloro-N-furfurylo-5-sulfamoiloantranilowy

LB 502, CAS: 54-31-9

Synonimy Fursemide, Frusemide, Furantral

Pochodne

Sól sodowa furosemidu

Działanie. Diuretyk pętlowy, który działa gł. w części grubościennej ramienia wstępującego pętli nefronu, hamując czynny transport jonów chlorkowych. Hamuje aktywność dehydratazy węglanowej oraz przejściowo zwiększa przesączanie kłębuszkowe, lecz udział tych czynników w działaniu moczopędnym furosemidu jest niewielki. W mechanizmach pozanerkowych zwiększa pojemność żylną. Skutek ten występuje przed pojawieniem się działania moczopędnego. Upośledza zagęszczanie i rozcieńczanie moczu, przejściowo zwiększa jego pH. Powoduje zwiększenie objętości moczu i wydalania jonów sodowych, chlorkowych, potasowych, wapniowych, magnezowych i fosforanowych. Maksymalne działanie moczopędne furosemidu może wynosić 30% kłębuszkowego ładunku jonów sodowych i wody. Działa moczopędnie również u chorych ze znacznie upośledzoną czynnością wydalniczą nerek, hipoalbuminemią, zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. Po podaniu pozajelitowym działanie pojawia się już po 5-15 min, maksimum osiąga w 30-60 min i trwa 3 h. Po podaniu doustnym działanie pojawia się po 30-60 min, maksimum osiąga w 2 h i trwa 6-8 h. W 98% wiąże się z białkami osocza. Okres półtrwania wynosi 1 h, a w przewlekłej niewydolności nerek wydłuża się do 13 h. Jest wydalany w 70% z moczem, gł. w postaci nie zmienionej. W niewydolności nerek zwiększa się pozanerkowe wydalanie furosemidu (ponad 60% dawki może być wydalone z żółcią). Przenika przez barierę łożyskową i do mleka matki.

Wskazania. Furosemid jest stosowany w obrzękach będących objawem chorób układu krążenia, wątroby i nerek, w ostrej niewydolności krążenia (obrzęk płuc), skąpomoczu będącym powikłaniem zatrucia ciążowego (po uprzednim wyrównaniu hipowolemii), przełomie nadciśnieniowym (z jednoczesnym stosowaniem innych leków hipotensyjnych), ostrej niezapalnej niewydolności nerek w fazie odwracalności istniejących zmian nerkowych, w leczeniu wspomagającym w obrzęku mózgu, zatruciach (diureza wymuszona), hiperkalcemii.

Interakcje. Potęguje oto- i nefrotoksyczne działanie antybiotyków aminoglikozydowych, nefrotoksyczne działanie cefalosporyn, toksyczne działanie glikozydów naparstnicy i soli Li. Niesteroidowe leki przeciwzapalne i sukralfat osłabiają, a diuretyki tiazydowe i oszczędzające potas oraz acetazolamid potęgują działanie moczopędne furosemidu. Furosemid osłabia działanie leków przeciwcukrzycowych, epinefryny i norepinefryny, potęguje działanie leków przeciwzakrzepowych z grupy kumaryny, leków obniżających ciśnienie tętnicze, kuraropodobnych, teofiliny. Glikokortykosteroidy, saluretyki i leki przeczyszczające zwiększają ryzyko hipokalemii.

Przeciwwskazania. Bezmocz, śpiączka wątrobowa, hiperkalemia, hiponatremia lub hipowolemia z towarzyszącą hipotonią lub bez niej, nadwrażliwość na furosemid i sulfonamidy. Ostrożnie stosuje się u pacjentów z rozrostem gruczołu krokowego i zaburzeniami oddawania moczu oraz u pacjentów przyjmujących glikozydy naparstnicy. Jeśli przesączanie kłębuszkowe jest większe niż 25 ml/min, nie należy stosować furosemidu jako leku przeciwnadciśnieniowego z powodu jego silnego działania moczopędnego, mogącego wywołać hipowolemię, gwałtowne obniżenie ciśnienia tętniczego, niedociśnienie ortostatyczne, a nawet zapaść. Ciąża (kat. C). Stosować jedynie w wypadku, gdy korzyść dla matki jest większa niż potencjalne zagrożenie dla płodu. Karmienie piersią. Nie należy stosować.

Działania niepożądane. Zmniejszenie stężenia Na, K, Cl i Mg w surowicy, zasadowica metaboliczna, hipowolemia, zapaść, skłonność do tworzenia się zakrzepów, uszkodzenie nerwu słuchowego (przede wszystkim u pacjentów z niewydolnością nerek), zwiększenie stężenia kreatyniny, cholesterolu i trójglicerydów w surowicy, hiperurykemia, napady dny u osób predysponowanych, hiperglikemia, reakcje nadwrażliwości, uczucie zmęczenia, zawroty głowy, utrata łaknienia, wymioty, nudności, ostre zapalenie trzustki, tężyczka wskutek nadmiernej utraty Ca, zaburzenia rytmu wskutek nadmiernej utraty K.

Dawkowanie. Pozajelitowo. Dorośli i dzieci powyżej 15. rż. Dożylnie lub domięśniowo początkowo 20-40 mg. Dawkę tę można co 2 h zwiększać o 20 mg aż do uzyskania oczzekiwanego działania moczopędnego. Ustaloną w ten sposób dawkę jednorazową można podawać 1-2 razy dz. Niemowlęta i dzieci do 15. rż. dożylnie 1 mg/kg mc., maksym. dawka dobowa wynosi 20 mg. Ostry obrzęk płuc: dożylnie początkowo 40 mg, w razie potrzeby po 20 min 20-40 mg. Diureza wymuszona: 20-40 mg w dożylnym wlewie kropl. z płynem zawierającym elektrolity. Uwaga. Jeśli furosemid podaje się dożylnie, nie należy przekraczać dawki 4 mg/min. Doustnie. Doroslym 20-40 mg dz., niekiedy 80 mg dz., najlepiej rano; w leczeniu podtrzymującym 20-40 mg dz. Dzieciom 2 mg/kg mc., maksym. 40 mg dz.

Uwagi. Podczas leczenia należy monitorować stężenie Na, K, Cl i wodorowęglanów. Podczas stosowania furosemidu zdolność reagowania może ulec upośledzeniu.

---