Arkusz

wielospecjalistycznej oceny funkcjonowania ucznia
ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi

propozycja

Nazwa szkoły lub placówki

Imię i nazwisko ucznia

Data jego urodzenia

Oznaczenie

klasy

Podstawa WOFU (nr orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego, data jego wydania)

Orzeczenie wydane przez:

Orzeczenie wydane na czas:

Orzeczenie wydane z uwagi na:

Źródło Informacji

Ustalenia

Orzeczenie

W załączeniu arkusz analizy orzeczenia

Dokumentacja medyczna, Lekarz

(w tym przyjmowane leki i ich wpływ na funkcjonowanie ucznia)

Specjaliści

(badania specjalistyczne prowadzone w szkole lub wyniki obserwacji pedagogicznych)

Nauczyciele
(wyniki obserwacji pedagogicznych)

Rodzice

Podsumowanie:

Potrzeby rozwojowe i edukacyjne

Data

Podpisy członków zespołu

Podpis rodziców

Oprac. Piotr Wiliński na podstawie: