Nazwisko i imię studenta:

Adres do korespondencji:

Numer telefonu:

Adres e-mail:

Wydział:

Kierunek studiów:

Rok studiów:

Nr albumu:

System studiów: stacjonarne/ niestacjonarne^*

Nazwa banku:

Nr konta bankowego:

Studencka Komisja Stypendialna Wydziału

……………………………………………………….

WNIOSEK

O PRZYZNANIE STYPENDIUM ZA WYNIKI W NAUCE

W ROKU AKADEMICKIM ……………………..

Proszę o przyznanie pomocy materialnej w formie stypendium za wyniki w nauce za średnią ocen uzyskaną w semestrze letnim i zimowym poprzedniego roku akademickiego.

Data: ............................................. ..........................................................

(podpis studenta)

ADNOTACJE DZIEKANATU:

Uzyskana średnia ocen w poprzednim roku akademickim wynosi:

Data zaliczenia semestru zimowego:

-

-

w terminie/ po terminie^*

Data zaliczenia semestru letniego:

-

-

w terminie/ po terminie^*

Data złożenia indeksu:

w terminie/ po terminie^*

Student spełnia/nie spełnia^*^) wszystkie wymogi formalne określone w regulaminie pomocy materialnej konieczne do przyznania stypendium za wyniki w nauce (jeśli nie spełnia podać dlaczego): ................................................ podpis pracownika Dziekanatu

DECYZJA STUDENCKIEJ KOMISJI STYPENDIALNEJ:

PRZYZNANO^*w kwocie ………………. zł/mies.

NIE PRZYZNANO^*

...................... ...................... .................... ........................................... Podpisy członków Studenckiej Komisji Stypendialnej podpis Przewodniczącego SKS

Podstawę prawną przyznania pomocy materialnej stanowi ustawa prawo o szkolnictwie wyższym oraz aktualnie obowiązujące zarządzenie Rektora w sprawie regulaminu przyznawania świadczeń pomocy materialnej dla studentów.

wzór nr 1a

* niepotrzebne skreślić

Data wpływu wniosku: ……………………...