LECZENIE USPRAWNIAJĄCE CHORYCH PO URAZACH KRĘGOSŁUPA W ODCINKU SZYJNYM, PIERSIOWYM I LĘDŹWIOWYM

Klinika Neurochirurgii II Wydział Lekarski

mgr Karolina Goźlińska

1. PODZIAŁ URAZÓW ZE WZGLĘDU NA MECHANIZM:

• Pośredni

• złamania pośrednie zgięciowe

• złamania pośrednie wyprostne

• Bezpośredni (rzadziej) wpływ uderzenia ciężkim przedmiotem

2. ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA - PODZIAŁ

• Złamania powikłane uszkodzeniami rdzenia lub korzeni

• Złamania nie powikłane uszkodzeniami rdzenia lub korzeni (lepiej rokują)

• Złamania stabilne

• Złamania niestabilne (zagrażają uszkodzeniem rdzenia)

3. MECHANIZM URAZU KRĘGOSŁUPA

• Typ zgięciowy (fleksyjny)

• Następstwo działania sił prowadzących do nadmiernego zgięcia kręgosłupa ku przodowi, przekraczającego fizjologiczny zakres ruchu.

• Wynik bezpośredniego działania siły przyłożonej na potyliczną część czaszki lub następstwo urazu pośredniego, wywołującego gwałtowane przegięcie głowy do tułowia (Np. zgniecenie trzony kręgu Th 12 wskutek skoku z wysokości na stopy w zgiętej pozycji ciała)

• Rozerwanie więzadła karkowego

• Zaburzenie stabilności kręgosłupa

• Zagięcie osi kanału kręgowego

• Nierzadko przemieszczenie kręgów

• Zagraża nieodwracalnym zmianom uciskowym

• Typ wyprostny (ekstensyjny)

• Następstwo przeprostu kręgosłupa szyjnego

• Rozerwanie więzadła podłużnego przedniego

• Uszkodzenie krążka międzykręgowego

• Uszkodzenia stabilne, ponieważ podstawowe więzadło karkowe pozostaje nieuszkodzone

• Nierzadko dotyczą górnej części kręgosłupa szyjnego (Np. złamanie łuku kręgu szyjnego w wyniku skoku do zbyt płytkiej wody z zgiętą ku tyłowi szyją)

• Charakteryzują się złamaniem kręgu obrotowego lub złamaniem wisielczym (hangman' s fracture)

• Złamanie typu wisielca dotyczy złamań C2. Odłamanie trzonu od łuku. Niestabilność kręgosłupa. Stosujemy gorset Halo i Minerwy.

• Typ zgnieceniowy (kompresyjny)

• Siła urazu w osi kręgosłupa doprowadza do zgniecenia trzonu kręgowego, najczęściej górnej jego krawędzi

• Nie ma uszkodzenia więzadeł stabilizujących kręgosłup

• Nie prowadzi do istotnego zaburzenia osi kanału kręgowego i znacznego ucisku rdzenia kręgowego

• Rokują najlepiej

4. USZKODZENIA RDZENIA KRĘGOWEGO

• Uszkodzenia całkowite

• Zniesienie wszystkich rodzajów czucia od poziomu uszkodzenia rdzenia z porażeniem wszystkich mięśni zaopatrywanych z segmentów rdzenia objętych strefą uszkodzenia oraz poniżej tego poziomu.

• Uszkodzenia częściowe

• Całkowite porażenie ruchowe i zniesienie czucia powierzchownego od poziomu uszkodzenia.

• Niedowłady znacznego stopnia, uniemożliwiają funkcjonalne wykorzystanie niedowładnych kończyn. Np. Chorzy z porażeniem połowiczym pochodzenia rdzeniowego (z. Browna - Sequarda)

5. OCENA URAZU KRĘGOSŁUPA PRZEZ REHABILITANTA

• Badanie palpacyjne kręgosłupa - Lokalizacja punktów bólowych na kręgosłupie oraz miejsca wyjścia korzeni rdzeniowych, tworzących splot szyjny i ramienny

• Ocena siły mięśniowej kończyn

• Skala Lovetta

• test MRC (Medical Reasearch Council)

• Ocena odruchów

• odruchy głębokie (ścięgnowe) z m. dwugłowego, trójgłowego, ramienno - promieniowego, odruch kolanowy, ze ścięgna Achillesa. Badamy przy zamkniętych oczach.

• odruchy powierzchowne wywołane przez drażnienie skóry, co w odpowiedzi wyzwala skurcz badanych okolic ciała.

• Ocena zaburzeń czucia

• Czucie dotyku (twarz, szyja, kończyny górne, poprzez tułów do kończyn dolnych)

• Czucie bólu ( sprawdzamy dotykając delikatnie powierzchni ciała ostrzem szpilki)

• Czucie temperatury (próbówki z ciepłą i zimną wodą)

• Badanie czucia daje wskazówki o poziomie uszkodzenia

6. ASIA (AMERICAN SPINAL INJURY ASSOCIATION)

• Jest to klasyfikacja wymagająca szczegółowego badania zaburzeń czucia, dotyku, bólu oraz siły mięśniowej określonych zespołów dynamicznych.

• Czucie dotyku bada się obustronnie w obrębie 28 dermatomów, oceniając je w trzystopniowej skali:

0 - brak czucia

1 - czucie zaburzone (osłabienie, przeczulica)

2 - czucie normalne

• Zsumowanie liczby punktów daje maksymalnie 112 punktów dla każdego rodzaju czucia

7. STAN PACJENTA PO USZKODZENIU SZYJNEGO ODCINKA KRĘGOSŁUPA

• Pacjent ma głęboki niedowład lub porażenie rąk.

• Nie jest w stanie samodzielnie zmieniać pozycji ciała.

• Nie może samodzielnie wykonywać podstawowych czynności dnia codziennego

• Zniesienie czucia, powoduje że pacjent nie odczuwa niewygody, ucisku, trofika jego tkanek jest upośledzona

• Porażone mięśnie kończyn górnych nie spełniają zadania „pompy mięśniowej” -> utrudniony dopływ krwi tętniczej do tkanej

8. REHABILITACJA PO USZKODZENIU SZYJNEGO ODCINKA KRĘGOSŁUPA

• Jak najszybsze rozpoczęcie rehabilitacji

• We wczesnym okresie pourazowym istnieje zagrożenie życia wynikające z niedomogi oddechowej w następstwie porażenia mięśni klatki piersiowej, niekiedy niedowład przepony.

• Zmiany pozycji ułożeniowych (układa się chorego naprzemiennie na plecach i obu bokach)

• U chorych wydolnych oddechowo powinno się korzystać z dodatkowej pozycji ciała na brzuchu ->odciążenie tylnych segmentów ciała.

• Ćwiczenia oddechowe

• pacjenci z ograniczona wydolnością oddechową mają zaleganie śluzu w drogach oddechowych.

• Wymagają przy zmianie pozycji ciała energicznego oklepywanie klatki piersiowej.

• Wspomagamy wydech chorego przez ucisk rękoma na łuki żebrowe.

• Cel ćwiczeń oddechowych:

• Utrzymanie ruchomości klatki piersiowej

• Kompensacyjne wzmocnienie przepony oraz pomocniczych mięśni oddechowych

• Ułatwianie drenażu zalegającejw drogach wydzieliny

• Zapobieganie odleżynom (źródło infekcji, utraty białek) Mogą prowadzić do posocznicy, skrobawicy i innych powikłań.

• Stosujemy materace przeciwodleżynowe (piankowe, wodne, powietrzne, podciśnieniowe umożliwiające zmienne odciążanie różnych partii ciała)

• Ćwiczenia bierne

• Ważne jest zapobieganie końskiemu ustawieniu stopy, przeprostowi w stawach kolanowych, przykurczom przywiedzeniowo - zgięciowym w stawach biodrowych, niefunkcjonalnemu ustawieniu ręki, przykurczom zgięciowym stawów łokciowych, a odwiedzeniowym w stawach barkowych.

• Ćwiczenia izometryczne (motywujemy pacjenta do ćwiczeń przy śladowym Ruchu czynnym)

• Ćwiczenia w odciążeniu, początkowo ze znacznym wspomaganiem ruchu przez prowadzącego ćwiczenia, aż do realizacji ruchu w kończynie przez osobę niepełnosprawną.

• Ćwiczenia wolne (bez wspomagania) forma przejściowa od ćwiczeń z odciążeniem do ćwiczeń z oporem

9. PIONIZACJA PACJENTA PO USZKODZENIU KRĘGOSŁUPA

• Pionizacja bierna (łóżko pionizacyjne)

• Pionizacja czynna

• Pionizację bierną rozpoczynamy już w pierwszych dniach po urazie kręgosłupa, od uniesienia łóżka lub stołu pionizacyjnego od stronty głowy pod katem około 30 stopni.

• Stopniowo zwiększamy pochylenie w zależności od stopnia stabilności kręgosłupa.

• Zabezpieczamy chorego pasami zapiętymi na wysokości stawów kolanowych i obręczy biodrowej.

• Trzeci pas zapina się luźno na łukach żebrowych.

• Stopy powinny być oparte podeszwą na płaskim podłożu.

• W przypadku występowania hipotonii ortostatycznej (ból głowy, mroczki przed oczami, osłabnięcia, zaburzenia przytomności) konieczne jest okresowe zaniechanie pionizacji, podawanie środków podnoszących ciśnienie krwi.

• Ponowna pionizacja następuje po ustąpieniu niekorzystnych objawów krążeniowych z powrotem od mniejszego kąta pionizacji.

• Pionizacja czynna pacjenta po uszkodzeniu kręgosłupa c.d.

• Po osiągnięciu kąta pionizacji 70- do 80% bez sensacji naczyniowych, przechodzimy do adaptacji chorego do pozycji siedzącej lub pionizacji czynnej (w zależności od możliwości funkcjonalnych).

• Zwykle rozpoczyna się od siadu chorego na łóżku z podparciem pod plecy.

• Siad na łóżku ze spuszczonymi nogami

10. NAUKA CHODZENIA

• Wysoki balkonik z podpasznikami przy niedowładzie i upośledzeniu funkcji chwytnej rąk.

• Chory z porażeniem lub głębokim niedowładem czterokończynowym ma ograniczone możliwości do poruszania się

• Istotne znaczenie ma usprawnianie funkcji rąk i terapia zajęciowa.

11. LECZENIE USPRAWNIAJĄCE CHORYCH PO URAZIE KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO W ODCINKU PIERSIOWYM I LĘDŹWIOWYM.

• Najczęściej urazom ulega odcinek piersiowo - lędźwiowy - 20% wszystkich urazów)

• Całkowite uszkodzenie rdzenia kręgowego charakteryzuje się w zależności od poziomu uszkodzenia, porażeniem spastycznym mięsni tułowia i kończyn dolnych.

12. USZKODZENIA RDZENIA KRĘGOWEGO W ODCINKU PIERSIOWYM

• Zaburzenia wegetatywne (wzmożona sekrecja wydzieliny, skurcz oskrzeli, porażenie lub niedowład mięśni oddechowych)

• Zaburzenia autonomiczne (bradykardia, spadki ciśnienia tętniczego, upośledzenie perfuzji tkankowej)

• Narastająca niewydolność oddechowa - krążeniowa prowadzi do kwasicy oddechowej

• Wzmożone wydzielanie soków trawiennych w przewodzie pokarmowym (uaktywnienie choroby wrzodowej żołądka lub dwunastnicy, przyczyna masowych krwawień błony śluzowej żołądka)

• Urazowe uszkodzenia rdzenia kręgowego we wczesnym okresie wywołują objawy szoku rdzeniowego (brak własnej funkcji rdzenia)

• Okres szoku rdzeniowego objawia się klinicznie wiotkim porażeniem mięśni oraz brakiem funkcji ośrodków rdzeniowych.

13. URAZ KRĘGOSŁUPA LĘDŹWIOWEGO I WSPÓŁTOWARZYSZĄCE URAZY

• Uraz klatki piersiowej (złamanie żeber, zwłaszcza w okolicach okołokręgosłupowych)

• Uraz okolicy miednicy

• Uraz stawów biodrowych i kolanowych

• Złamania kości długich mniejszy problem

14. CEL REHABILITACJI CHORYCH PO URAZIE KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO W ODCINKU PIERSIOWYM I LĘDŹWIOWYM.

• Uzyskanie maksymalnej sprawności i samodzielności fizycznej

• Akceptacja niepełnosprawności

• Realizacja wcześniej obranych celów życiowych w zakresie życia rodzinnego, społecznego, pracy zawodowej

15. USZKODZENIA RDZENIA KRĘGOWEGO W WYSOKIM ODCINKU PIERSIOWYM

• Podobny charakter i skutek jak uraz rdzenia szyjnego

• Zachowana pełna funkcja rąk

• W zależności od poziomu urazu rdzenia kręgowego porażeniu lub niedowładom ulegają różne grupy mięśni tułowia i kończyn dolnych.

16. USZKODZENIA KRĘGOSŁUPA W ODCINKU LĘDŹWIOWYM

• Są powikłane zaburzeniami neurologicznymi typu wiotkiego (obwodowe). (W zależności od charakteru uszkodzenia i poziomu mogą dotyczyć poszczególnych grup mięśniowych lub mięśni).

• Często urazowym uszkodzeniem korzeni w odcinku lędźwiowym kręgosłupa towarzyszą zaburzenia funkcji pęcherza moczowego o typie pęcherza autonomicznego.

17. REHABILITACJA PO URAZIE KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO W ODCINKU PIERSIOWYM I LĘDŹWIOWYM

• Nie ma już problemu z utrzymywaniem stabilizacji zewnętrznej czy długiego unieruchomienia z powodu przebytego urazu, ponieważ leczenie operacyjne wykonuje się w kilkanaście godzin lub 1 - 2 dni po urazie kręgosłupa.

• Jeśli charakter urazu wymaga leczenia zachowawczego, stosowane unieruchomienie w postaci gorsetów trwałych (gipsowych, z tworzyw sztucznych) czy ramowych umożliwia realizację wczesnej rehabilitacji leczniczej

• Ćwiczenia oddechowe (utrzymanie ruchomości klatki piersiowej, kompensacyjne wzmocnienie przepony, wykorzystanie czynnych pomocniczych mięsni oddechowych i wzmocnienie ich siły)

• Oklepywanie klatki piersiowej

• Zmiany pozycji ułożeniowych (leczenie przeciwodleżynowe)

• Inhalacje dróg oddechowych (leki mukolityczne, zarówno wziewne, jak i domięśniowe lub doustne

• Regularne ćwiczenia przyłóżkowe, bierne (przygotowanie i utrzymanie mięśni, więzadeł i stawów do podjęcia czynnego Ruchu w sytuacji poprawy stanu neurologicznego)

• Ćwiczenia czynne wspomagane, wolne (bez wspomagania i oporu)

• Ćwiczenia oporowe

• Ćwiczenia izometryczne (wzmacniają mięsnie, zapobiegają ich zanikom)

• Ćwiczenia wolne, a później oporowe (przygotowanie pacjenta do czynnej pionizacji, są elementem wzbogacającym gimnastykę leczniczą)

• Wzmacnianie mięśni kończyn górnych i całej obręczy barkowej (kompensacja mięśni posturalnych).

• Kończyny górne umożliwiają podparcie się na barierkach, przy balkoniku czy w kulach łokciowych. Silne ręce ułatwiają poruszanie się na wózku inwalidzkim.

• Ćwiczenia realizowane na matach i materacach (samodzielna zmiana pozycji ciała z leżenia na plecach do ułożenia na boki, na brzuch)

• Terapia indywidualna

• Pionizacja czynna z użyciem odpowiednich ortez stabilizujących miednice i kończyny dolne u chorych z objawami głębokiego uszkodzenia rdzenia kręgowego.

18. PIONIZACJA BIERNA CHORYCH PO URAZIE KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO W ODCINKU PIERSIOWYM I LĘDŹWIOWYM

• Najważniejszym elementem leczenia usprawniającego !!!!!!

• Trening dla wszystkich układów

• Wczesna bierna pionizacja chorego ułatwia jego adaptację do wózka,

19. NAUKA CHODZENIA U PACJENTA PO URAZIE KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO W ODCINKU PIERSIOWYM I LĘDŹWIOWYM

• Teleskopowy aparat stabilizujący „LEKTOR” - aparat stabilizujący stopy i stawy kolanowe

• Aparat ParaWalker, Walkerbout i nne ortezy typu RGO, ARGO - umożliwiają czynną pionizację oraz naukę chodzenia osób z wysokim uszkodzeniem rdzenia.

• Nauka chodzenia u pacjenta po urazie kręgosłupa i rdzenia kręgowego w odcinku piersiowym i lędźwiowym.

• Nauka chodzenia krokiem kangurowym - przy uszkodzeniu odcinka lędźwiowego. Chód taki polega na uniesieniu kończyn górnych wspartych na barierkach lub kulach obu kończyn dolnych, ustabilizowanych aparatem i wyrzucaniu ich do przodu. Następnie przeniesienie tułowia nad punkt podparcia, w którym znajdują się stopy.

• Nauka chodzenia u pacjenta po urazie kręgosłupa i rdzenia kręgowego w odcinku piersiowym i lędźwiowym.

• Nauka chodzenia krokiem naprzemiennym - przy uszkodzeniu całkowitym rdzenia kręgowego na wysokości 12 segmentu piersiowego.

20. WÓZEK INWALIDZKI

• Uraz odcinka szyjnego - wózek z napędem elektrycznym z indywidualnie dopasowanym mechanizmem sterującym.

• Uraz odcinka szyjno-piersiowego - wózek z dość wysokim podparciem pleców.

• Uraz odcinka piersiowego - wózek z niskim oparciem