…………………………………………. …………………..…… …………….

nazwa firmy miejscowość data

Polecenie służbowe

w sprawie wprowadzenia działań naprawczych dotyczących poprawy stanu bhp

W celu ograniczania zagrożeń i poprawy warunków pracy polecam:

1. ..................................................................................................................................

Termin: ...........................

Odpowiedzialny: ......................................................................................

2. ..................................................................................................................................

Termin: ............................

Odpowiedzialny: ...................................................................................

3. ..................................................................................................................................

Termin: ...........................

Odpowiedzialny: ......................................................................................

4. ..................................................................................................................................

Termin: ............................

Odpowiedzialny: ...................................................................................

5. ..................................................................................................................................

Termin: ...........................

Odpowiedzialny: ......................................................................................

6. ..................................................................................................................................

Termin: ............................

Odpowiedzialny: ...................................................................................

Osoby odpowiedzialne za realizację poszczególnych zadań złożą:

• informacje o trudnościach z ich realizacją

• informacje o ich wykonaniu

Opracował ................................. Podpis szefa firmy

Przedstawiciel załogi ................................. ................................