Nazwisko i imię Polkowice, dnia ..............................

.............................................................

Adres: ..................................................

.............................................................

Kierownik

Urzędu Stanu Cywilnego

w Polkowicach

Proszę o sprostowanie oczywistego błędu pisarskiego w akcie urodzenia - małżeństwa - zgonu *) Nr ..................................... z roku ......................, sporządzonego w USC w Polkowicach w ten sposób, że :

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Na potwierdzenie zasadności wniosku przedkładam następujące dokumenty:

1. ..............................................................................................................................

2. ..............................................................................................................................

3. ..............................................................................................................................

Proszę o natychmiastowe wykonanie decyzji, ponieważ:

1/ jest ona zgodna z żądaniem strony,

2/ w całości uwzględnia żądanie strony.

..............................................

/ podpis czytelny /

*) niepotrzebne skreślić

_______________________________________________________________________________________

USC - 8 Wniosek o sprostowanie treści aktu stanu cywilnego

---