……………………………….. ..............., dnia ………………….

imię i nazwisko

………………………………..

adres zamieszkania z kodem pocztowym

………………………………..

………………………………..

telefon kontaktowy . . . . . . . . . . . . . . . Okręgowa

Izba Inżynierów Budownictwa

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Wniosek o wyznaczenie terminu egzaminu

W związku z uzyskaniem negatywnego wyniku egzaminu i otrzymaniem decyzji Nr ...................... z dnia ...................... o odmowie nadania uprawnień budowlanych, zwracam się z prośbą o wyznaczenie ponownego terminu egzaminu na uprawnienia budowlane

do projektowania/do kierowania robotami budowlanymi*

w specjalności…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..

bez ograniczeń/w ograniczonym zakresie*

o określenie w uprawnieniach budowlanych specjalizacji techniczno-budowlanej*

………………………………………………………………………………………………......

do wykonywania pracy na budowie na stanowisku majstra budowlanego
i kierowania w powierzonym zakresie robotami budowlanymi w zawodzie*……………

…………………………………………………………………………………………………..

Do wniosku załączam:

1. Kserokopię Decyzji Nr .................z dnia ...................

2. Kartę osobową

………………………………

podpis wnioskodawcy

* niepotrzebne skreślić

wpisać właściwe

Wniosek o wyznaczenie terminu egzaminu (10.04.03. BW)

WZÓR Nr 1D - Upb