20

.........

rok

...........................

(referent)

.......................

(symbol komórki org.)

...................

(oznacz. teczki)

........................................................................................

(tytuł teczki wg wykazu akt)

Lp.

Sprawa

(krótka treść, wskazanie imienia
i nazwiska osoby)

OD KOGO WPŁYNĘŁA

DATA

UWAGI

(sposób załatwienia)

znak pisma

z dnia

wszczęcia sprawy

ostateczne załatwienie