Urazy III

Urazy głowy

• Obrażenia głowy mogą obejmować skalp, czaszkę, mózgowie i naczynia krwionośne; mogą być ogniskowe lub uogólnione; obrażenia głowy związane są z ok.. 50% częstością zgonów pourazowych; wskaźnik śmiertelności w ciężkich obrażeniach głowy dochodzi do 35%; u chorych z takimi obrażeniami głowy dobrym wskaźnikiem prognostycznym jest punktacja wg. Skali Glasgow oraz rodzaj uszkodzeń powodujących ubytki neurologiczne;

Urazy głowy - fizjopatologia

• Brak przytomności może być wywołany albo obustronnym uszkodzeniem warstwy korowej albo uszkodzeniem aktywującego układu siatkowatego;wzmożone ciśnienie śródczaszkowe (ICP) jest wywołane albo zwiększeniem objętości wewnątrzczaszkowej wywołanej np.. krwiakiem albo obrzękiem; może to prowadzić do wtórnych uszkodzeń mózgu; manifestacją tych uszkodzeń mogą być zaburzenia świadomości, śpiączka, wzrost ciśnienia tętniczego krwi, bradykardia i w ostateczności śmierć;

• Objawy wklinowania mogą być wynikiem miejscowego lub uogólnionego obrzęku mózgu; wklinowanie podsierpowe powstaje w wyniku wgłabiania się pod sierp mózgu jednej półkuli mózgowej i przechodzenia jej na stronę przeciwległą; wklinowanie podnamiotowe występuje, gdy wzmożone ciśnienie śródczaszkowe powoduje przesuwanie się haka płata skroniowego przez otwór w namiocie pomiędzy konarem mózgu a namiotem; powoduje to ucisk trzeciego nerwu czaszkowego (okoruchowego) po stronie wklinowania , drogi.....

• .....korowo-rdzeniowej biegnącej w konarze mózgu po tej samej stronie oraz pnia mózgu; daje to następujący obraz kliniczny: poszerzenie i sztywność źrenicy po tej samej stronie, przeciwstronny niedowład połowiczy, pogorszenie się stanu świadomości; wklinowanie podnamiotowe jest prawdziwym neurochirurgicznym stanem naglącym; wklinowanie migdałków móżdżku do otworu wielkiego powoduje ucisk rdzenia ze zwolnieniem akcji serca, akcji oddechowej i zgonem;

• Zaburzenia perfuzji mózgu - ciśnienie perfuzji mózgu to średnie ciśnienie tętnicze pomniejszone o ciśnienie wewnątrzczaszkowe (często w przebiegu urazu wzmożone); autoregulacja przepływu w naczyniach mózgowych może być zaburzona albo lokalnie albo ogólnie, gdy wzmożone ciśnienie śródczaszkowe utrzymuje się przez dłuższy czas na wysokim poziomie;

Urazy głowy - obraz kliniczny

• Uogólnione uszkodzenia mózgu obejmują : wstrząśnienie i uogólnione uszkodzenia aksonalne;

• Wstrząśnienie mózgu jest definiowane jako przejściowa utrata świadomości lub innej funkcji neurologicznej, która to utrata świadomości trwa kilka sekund lub minut (czasami dłużej) i pojawia się natychmiast po tępym urazie głowy; wstrząśnienie jest spowodowane zaburzeniem czynności aktywującego układu siatkowatego i.....

• ......typowo nie daje trwałych następstw; jednakże w wyniku wstrząśnienia mogą się pojawić bóle głowy, osłabienie pamięci i koncentracji uwagi, bezsenność i zawroty głowy;

• Uogólnione uszkodzenia aksonalne są następstwem przerwania i pękania włókien nerwowych i charakteryzuje się śpiączką bez obecności uszkodzeń ogniskowych; występują także zaburzenia układu autonomicznego (podwyższone ciśnienie krwi, podwyższona ciepłota ciała, pocenie się); śmiertelność 35-50%;

• Uszkodzenia ogniskowe obejmują: krwawienie podpajęczynówkowe, krwiak nadtwardówkowy, krwiak podtwardówkowy, penetrujące obrażenia głowy (rany postrzałowe, obrażenia z mechanizmu nadziania się), złamania kości czaszki, rany skalpu i stłuczenia mózgu;

• Krwawienie podpajęczynówkowe - jest najczęstszą lokalizacją krwawienia po urazie głowy; w tym stanie pourazowym ma miejsce obecność krwi w płynie mózgowo-rdzeniowym; u chorego występują: bóle głowy, sztywność karku (objaw podrażnienia opon mózgowych), wymioty i fotofobia (ryc. 17. 1A);

• Krwiak podtwardówkowy - występuje w ok.. 30% ciężkich obrażeń głowy; jest to zbiornik krwi gromadzącej siępomiędzy oponą twardą a oponą pajęczą; jest on zazwyczaj wynikiem uszkodzenia naczyń żylnych przebiegających przez przestrzeń podtwardówkową; ubytki neurologiczne mogą być albo wynikiem ucisku przez krwiak albo wynikiem stłuczenia leżącego poniżej mózgu (ryc. 17.1B).

• Krwiak nadtwardówkowy - jest związany mniej więcej z 1%-5% ciężkich obrażeń głowy; najczęściej jest wynikiem rozerwania tętnicy oponowej środkowej; krwawienie do przestrzeni nadtwardówkowej należy podejrzewać u chorych ze złamaniami kości czaszki, przebiegającymi przez kość skroniową, gdzie przebiega tętnica oponowa środkowa, na zewnętrznej powierzchni opony twardej (ryc. 17. 1C);

• Krwiak śródmózgowy - jest to nagromadzenie wynaczynionej krwi podkorowo, w miąższu mózgu; dzięki rozpowszechnieniu tomografii komputerowej stan ten jest trafnie rozpoznawany; krwiaki te powstają wskutek krwotoku z uszkodzonych naczyń w głębi mózgu;

• Przenikające obrażenia głowy - cechują się wysokim wskaźnikiem śmiertelności; badania radiologiczne mogą być pomocne w ustaleniu zakresu uszkodzeń i drogi penetracji przez ciało obce (np.pocisk); każde zaklinowane ciało obce (np.w mechanizmie nadziania) powinno być pozostawione na miejscu aż do czasu przygotowania odpowiedniej pomocy chirurgicznej;

• Złamania kości czaszki - mogą być otwarte i zamknięte; złamania linijne nie wykazują przemieszczenia brzegów kostnych; złamania z wgłobieniem fragmentów kostnych mogą wymagać odprowadzenia chirurgicznego, gdy to wgłobienie przekracza grubość kości w danej okolicy;

• Rany skalpu - mogą powodować znaczne krwawienie; przy ich zaopatrywaniu chirurgicznym dopuszcza się wycięcie do: 1,5 cm w obrębie ok.czołowej, 2,0 cm w obrębie skalpu; przy większych ubytkach konieczne jest postępowanie rekonstrukcyjne w obrębie powłok; w przypadkach oskalpowania głowy postępowaniem z wyboru (przy braku przeciwwskazań) jest replantacja mikrochirurgiczna skalpu;

Urazy głowy - zespół ucisku mózgu

Zespół ciasnoty wewnątrzczaszkowej po urazach czaszkowo-mózgowych najczęściej spowodowany jest przyrostem zawartości śródczaszkowej wywołanej krwiakiem lub obrzękiem mózgu lub tymi obiema przyczynami; pojawienie się dodatkowego czynnika uszczuplającego przestrzeń wewnątrzczaszkową zaburza stałą równowagę objętości mózgu, krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego oraz prowadzi do niestosunku pomiędzy pojemnością czaszki a jej zawartością;

• Rezerwowa przestrzeń wewnątrzczaszkowa stanowi ok.. 10% pojemności, przy średniej pojemności 1400 ml, przyrost dodatkowej objętości (krwiaka śródczaszkowego)- już o ok. 70 ml, powoduje wzmożenie ciśnienia wewnątzrczaszkowego; dalsze zwiększanie się rozmiarów krwiaka stan ten nasila aż do wystąpienia groźnych dla życia objawów ciasnoty wewnątrzczaszkowej; do tych samych powikłań prowadzi obrzęk mózgu;

• Powiększenie masy półkuli mózgowej przez obrzęk lub uciśnięcie przez krwiak prowadzi do przemieszczeń wewnątrzczaszkowych i wgłobień; dokonujące się przemieszczenia mózgu powodują wypieranie krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego aż do powstania blokady dróg płynowych; pociąganie, napinanie i skręcanie naczyń mózgu wywołują zmniejszene przepływu krwi; narastający ucisk naczyń żylnych a następnie tętniczych wyzwala zastoinowe krwotoki żylne i zawały w obszarze uciśniętych tętnic;

• W miarę narastania objawów ucisku mózgu występują: przygasanie świadomości, bóle głowy i zjawiają się wymioty (zwykle na szczycie bólów głowy; częstym sygnałem narastania ciśnienia wewnątrzczaszkowego jest nagłe podwyższenie ciśnienia krwi; niekiedy występuje przeciwstronny do krwiaka niedowład kończyn połączony ze wzmożeniem odruchów (stopotrząs);

Urazy głowy - rozpoznanie różnicowe

• Przyczyny zaburzeń przytomności po urazie głowy, które powinny zostać wykluczone to: niedocukrzenie, niedotlenienie, hipotensja, hipotermia, upojenie alkoholowe i inne używki, zaburzenia elektrolitowe i metaboliczne; pomocne jest, w razie możliwości, ustalenie wyjściowego poziomu mentalnego pacjenta;

Urazy głowy - badanie przedmiotowe

• Pierwsze oględziny - wszyscy chorzy po urazie powinni być poddani ocenie ABC a następnie: ocenić szerokość i ruchomość źrenic i udokumentować wyjściowy stan mentalny; jeśli w czasie oddychania wyczuwalny jest z ust chorego zapach alkoholu należy to odnotować; należy ocenić kręgosłup szyjny pod kątem zmian urazowych, gdyż ok.. 10% chorych z obrażeniami głowy ma również obrażenia tej części kręgosłupa; w razie braku możliwości wykluczenia obrażeń zakłada się kołnierz szyjny;

• Drugie oględziny - badanie głowy: należy zbadać głowę, odnotowując obecność wgnieceń (uwaga!) czaszki, otwartych złamań czaszki, wycieku z ucha lub nosa (płynu mózgowo-rdzeniowego), należy po-szukiwać objawów złamania podstawy czaszki (krwiaka ok.błony bębenkowej, krwiaka okularowego (oczy szopa) i podbiegnięć krwawych ok.wyrostków sutkowych (objaw Battle'a); badanie neurologiczne: należy przeprowadzić kompletne badanie neurologiczne, odnotowując objawy lateralizacji, zachowania......

• ....źrenic lub zaburzenia w stanie mentalnym; po wstępnym badaniu ocena neurologiczna powinna być wykonywana w krótkich odstępach czasowych, w poszukiwaniu zmian i ich porównania z badaniem początkowym; skala Glasgow umożliwia ocenę ilościową stanu przytomności chorego; odnotowuje się otwieranie oczu, odpowiedź słowną i najlepszą reakcję motoryczną na bodziec; śpiączka jest definiowana w skali Glasgow jako mniej niż 8 punktów, gdy.....

• .....chory nie daje odpowiedzi słownej, nie otwiera oczu i nie wykonuje ruchów zgodnych z poleceniem; czynności życiowe powinny być poddane szczegółowej ocenie, szczególnie należy odnotować hipotensję z towarzyszącą bradykardią (fenomen Cushinga);

Urazy głowy - badania obrazowe

• Tomografia komputerowa - badanie to powinno być przeprowadzone u wszystkich chorych z przebytą lub aktualną pourazową utratą przytomności, amnezją, zmienionym stanem mentalnym, odchyleniami od stanu prawidłowego w badaniu neurologicznym lub napadami drgawkowymi; należy rozważyć wykonanie TK u tych chorych z nieznanym mechanizmem urazu, u których dalsza ocena kliniczna będzie niemożliwa np.z powodu konieczności wykonania u nich zabiegów operacyjnych w innych okolicach ciała;

• Badanie radiologiczne czaszki - powinno być wykonane u chorych z penetrującymi obrażeniami głowy lub możliwym wgłobieniem kości, gdy nie ma oczywistych wskazań do wykonania tomografii komputerowej;

Urazy głowy - badania laboratoryjne

• Badania laboratoryjne - powinny obejmować wstępną ocenę stężenia glukozy i saturacji krwi tlenem w celu wykluczenia tych czynników, które mają wpływ na zmianę stanu mentalnego; inne badania, których wykonanie należy wziąć pod uwagę, w zależności od obrażeń chorego to: gazometria, poziom elektrolitów w surowicy krwi, poziom alkoholu we krwi, inne próby toksykologiczne oraz badanie krzepnięcia krwi;

Urazy głowy - leczenie

• Wstępna stabilizacja (postępowanie zgodne z zasadami ABC:

• Podawanie płynów - gdy chory z urazem głowy ma niskie ciśnienie krwi, konieczna jest w pierwszej kolejności resuscytacja objętościowa płynami; ilość płynów podawanych dożylnie musi być korelowana z ciśnieniem tętniczym krwi i ośrodkowym ciśnieniem żylnym (jeśli podejrzewa się wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego) w celu uniknięcia przewodnienia chorego;

• Trzeba zachować odpowiednie stężenie glukozy i natlenienie;

• Obniżanie ciśnienia wewnątrzczaszkowego:

• Hiperwentylacja - jeśli chory otrzymał w skali Glasgow mniej niż 8 punktów, należy rozważyć zasadność intubacji; hiperwentylowanie aż do uzyskania odpowiedniego parcjalnego ciśnienia dwutlenku węgla (Pco2), tzn. do osiągnięcia wartości 25-30 mmHg, powoduje skurcz naczyń mózgowych i pomaga obniżyć ciśnienie wewnątrzczaszkowe; należy jednak unikać przedłużonej i agresywnej hiperwentylacji, ponieważ zmniejsza ona perfuzję mózgową;

• Leczenie uzupełniające - w celu obniżenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego unosi się wezgłowie łóżka chorego, stosuje leki uspakajające oraz leczenie mannitolem (20% roztwór w dawce 1g/kg), który jest lekiem wywołującym diurezę osmotyczną oraz furosemidem;

• Leczenie napadów drgawkowych - stosuje się fenytoinę (1g dożylnie z prędkością 50 mg/min u dorosłych i ok..15mg/kg z szybkością 0,5mg-1mg/kg/min do 50mg/min u dzieci, łącznie z benzodiazepinami lub bez nich;

• Leczenie ran skalpu - rany skalpu powinny być obficie przepłukane, należy stosować ucisk celem kontroli krwawienia ( krwawienie niekiedy może być bardzo nasilone) i zamknąć ranę pojedynczą warstwą szwów lub zszywkami; zranienia skalpu z jego ubytkami wymagają leczenia rekonstrukcyjnego;

• Pilna konsultacja neurochirurgiczna - jest konieczna u następujących chorych:

• 1)z objawami lateralizacji

• 2)dużymi ubytkami ogniskowymi (spowodowanymi obecnością np.krwiaka);

• 3)z jakimikolwiek objawami wklinowania;

• 4)z obecnością szczeliny złamania krzyżującej przebieg naczyń oponowych;

• U w/w chorych może być konieczna ewakuacja krwiaka, wykonanie trepanacji lub wentrikulostomii;

Urazy głowy - dalsze postępowanie

• Hospitalizacji wymagają chorzy z utratą świadomości lub niepewnym stanem neurologicznym (hospitalizacja 24 godz.);

• Chorzy z ciężkimi obrażeniami głowy wymagają pobytu w OIOM;

• Do domu może być zwolniony chory po niewielkim urazie głowy, który w skali Glasgow ma co najmniej 15 punktów, jest w prawidłowym stanie mentalnym i nie ma zaburzeń przytomności ani zaburzeń świadomości; zalecenia powinny być omówione z chorym i członkami jego rodziny;