EPIDEMIOLOGIA CHORÓB ZAKAŹNYCH

Epidemie chorób zakaźnych były od zarania dziejów postrachem i nieszczęściem ludności. Przełom w zwalczaniu epidemii chorób zakaźnych miał miejsce w pierwszej połowie XX wieku.

Przyczyny przełomu:

• Postęp naukowy ogólny i w medycynie - odkrycie zarazków i leków - środków antyseptycznych i dezynfekcyjnych,

• Opracowanie i zastosowanie szczepionek i szczepień ochronnych ludności,

• Stworzenie podstaw epidemiologii naukowej i organizacja skutecznie działających jednostek przeciwepidemicznych przy administracjach państw, miast - izolacja osób chorych, przerywanie dróg szerzenia się zarazy między ludźmi, izolowanie i chowanie zmarłych, higiena spożywanej wody, gotowanie żywności,

• Odkrycie i masowe wprowadzenie antybiotyków i innych leków przeciwbakteryjnych,

• Podniesienie poziomu wiedzy zdrowotnej, sanitarnej i higienicznej ludności,

• Podniesienie stopy życiowej całej ludności i związanej z tym ochrony środowiska - wodociągi, kanalizacja, asenizacja i utylizacja odpadów i śmieci,

• Wprowadzenie w oparciu o demokratyczne prawa jednostki odpowiednich przepisów prawnych dotyczących ochrony zdrowia wszystkich członków społeczeństwa,

RODZAJE WSPÓŁŻYCIA DROBNOUSTROJÓW Z ORGANIZMEM

• Brak drobnoustrojów - abakterioza - sytuacja biologiczna, a nie rodzaj współżycia np. płody wewnątrz macicy, prawie zupełny brak drobnoustrojów po długotrwałej antybiotykoterapii,

• Symbioza - zjawisko wzajemnego wspierania potrzeb życiowych przez dwa lub więcej organizmy, albo mikroorganizm i organizm np. przez wytwarzanie witamin,

• Komensalizm - rodzaj współżycia - drobnoustrój wykorzystuje składniki pokarmowe i miejsce w organizmie nie uszkadzając go,

• Pasożytnictwo - pasożyty lub drobnoustroje zdolne do niekorzystnego działania chorobotwórczego na organizm,

• Biocenoza - zbiór mikroorganizmów w organizmie, utrzymujących się ilościowo i jakościowo w stanie korzystnej równowagi biologicznej,

O korzystnym znaczeniu biocenozy mikroorganizmów dla organizmu człowieka przekonano się podczas antybiotykoterapii, która niszczyła bakterie symbiotyczne i komensalne wywołując awitaminozę, grzybice.

PODSTAWOWE POJĘCIA W EPIDEMIOLOGII
CHORÓB ZAKAŹNYCH

• Zarazek = drobnoustrój chorobotwórczy - czynnik etiologiczny choroby zakaźnej - szerokie pojęcie - obejmuje bakterie, wirusy, pierwotniaki i grzyby. Zarazki są pasożytami przystosowanymi do życia w organizmie człowieka lub zwierzęcia,

• Rezerwuar zarazków - środowisko ludzkie i zwierzęce wraz z warunkami naturalnymi na ograniczonym terenie, w którym krąży drobnoustrój wywołujący określoną chorobę,

• Zasiedlenie - przeniesienie się do organizmu noworodka (dotychczas jałowego) drobnoustrojów symbiotycznych komensalnych na skórę i błony śluzowe,

Źródło zakażenia (pierwotne) - organizm ludzki lub zwierzęcy, w którym występują i rozmnażają się drobnoustroje chorobotwórcze i które przedostając do otaczającego środowiska mogą zakażać dalsze wrażliwe organizmy. Źródłem zakażenia mogą być:

• Chorzy ludzie i chore zwierzęta,

• Nosiciele (zdrowi i ozdrowieńcy),

• Zwłoki ludzi lub zwierząt przez krótki czas po śmierci,

• Zwierzęta poddane ubojowi.

Źródło zakażenia wtórne, okresowe, krótkotrwale to mikrośrodowisko wodne i glebowe lub pokarmowe (lody, mleko, produkty mięsne), w którym drobnoustroje chorobotwórcze (dostające się ze źródeł pierwotnych) rozmnażają się w chwilowo dogodnych dla nich warunkach (ciepło, lato). Źródła te ulegają zwykle naturalnej likwidacji po wyczerpaniu pożywienia, zmianie temperatury lub wilgotności powietrza.

Nosicielstwo - stan równowagi immunobiologicznej wytwarzającej się między drobnoustrojem a zakażonym organizmem. Osobę bez objawów chorobowych, ale wydalającą zarazki z kałem, moczem, plwociną lub złuszczającą się skórą nazywamy nosicielem.

Podział nosicieli:

• Nosiciele zdrowi - nie chorowali - typowy obraz zakażenia bezobjawowego.

• Nosicielstwo przedchorobowe - przed ujawnieniem się choroby (wzw B, AIDS).

• Nosicielstwo ozdrowieńców - po przebytej chorobie - stałe lub okresowe.

Drogi szerzenia się zarazków i drobnoustrojów:

Drogi bezpośrednie:

• Droga łożyskowa w czasie ciąży,

• Droga pochwowa w czasie porodu,

• Kontakty bezpośrednie - pocałunki, stosunki płciowe, podawanie ręki,

• Ukąszenia i zadrapania przez zwierzęta,

• Kontakty bezpośrednie z chorym podczas badań,
  i zabiegów lekarsko - pielęgniarskich,

Drogi szerzenia się zarazków i drobnoustrojów:

Drogi pośrednie:

• Droga powietrzno - kropelkowa i powietrzno - pyłowa,

• Droga pokarmowo - wodna, lub tylko pokarmowa lub wodna,

• Przedmioty codziennego użytku w tym droga jatrogenna (niezamierzone przenoszenie przez narzędzia używane podczas rozpoznawania i leczenia chorób - igły, strzykawki, instrumenty skopowe),

• Gleba - laseczki beztlenowe,

• Owady - muchy, kleszcze, wszy, pchły, komary, pluskwy, stawonogi,

• Wrota zakażenia - mogą to być wszystkie otwory naturalne ciała ludzkiego oraz uszkodzona skóra, przez które dostają się zarazki do organizmu z otaczającego środowiska,

• Okres wylęgania - czas od wniknięcia zarazka do organizmu do wystąpienia pierwszych objawów chorobowych,

• Epidemia - nadmierna zapadalność na określoną chorobę w określonej czasowo i terytorialnie populacji,

• Endemia - występowanie choroby wśród ludności na określonym terenie w natężeniu utrzymującym się przez wiele lat na podobnym poziomie,

• Pandemia - epidemie szybko rozprzestrzeniających się chorób zakaźnych, obejmujących swoim zasięgiem kilka państw, jeden z kontynentów lub cały świat,

• Gospodarz - organizm kręgowca lub bezkręgowca, który jest wrażliwy na zakażenie określonym drobnoustrojem - zarazkiem,

• Przenosiciel - stawonóg lub kręgowiec, który przenosi zarazki z jednego gospodarza na innych - mechanicznie lub w narządach wewnętrznych,

• Łańcuch epidemiczny - kolejne etapy przenoszenia się drobnoustrojów z jednego gospodarza na drugiego, tego samego lub innego gatunku. W tym przypadku występują: źródło zakażenia, droga lub drogi przenoszenia i wrota zakażenia albo organizm wrażliwy. Łańcuch taki może być jednoogniwowy, gdy między źródłem zakażenia i wrażliwym organizmem pośredniczy jeden element środowiska (woda, krople śluzu, kleszcze) lub wieloogniwowy, gdy pośredniczy w nim więcej elementów,

• Sanityzacja - czynność prowadząca do zmniejszenia ilości drobnoustrojów - wietrzenie pomieszczeń, mycie rąk, ciała, zamiatanie, odkurzanie, wycieranie na mokro, malowanie ścian, pranie bielizny, filtrowanie powietrza,

• Deratyzacja - odszczurzanie - dotyczy szczurów i myszy, które są często nosicielami lub przenosicielami drobnoustrojów,

• Dezynfekcja, czyli odkażanie - zespół czynności zmierzających do zabicia zarazków chorobotwórczych,

• Dezynsekcja - niszczenie szkodliwych dla człowieka owadów, pajęczaków, skorupiaków - drogi przenoszenia zarazków. Najczęściej jest to odwszawianie, walka z muchami, pchłami, komarami i kleszczami,

• Kordon sanitarny - przymusowe i całkowite przerwanie wszelkiej łączności z obszarem objętym epidemią określonej, ostrej i niebezpiecznej choroby zakaźnej - cholera, dżuma, żółta gorączka, dur plamisty; dawniej ospa prawdziwa,

• Kwarantanna - odosobnienie i poddanie obowiązkowej obserwacji lekarskiej zdrowych ludzi (i zwierząt), którzy zetknęli się z chorymi lub przyjechali z terenów endemicznych, gdzie panują choroby wysoko zakaźne,

WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY WZW

Wywołane przez hepatotropowe wirusy powodujące stan zapalny wątroby.

Wirusowe zapalenia wątroby (wzw.) pierwotnie hepatotropowe, takie jak:

• Szerzące się drogą parenteralną:

• Wzw. typu B (HBV; Hepadnavirus nr 1),

• Wzw. typu C (HCV; Flavivirus),

• Wzw. typu D (HDV),

• Wzw. typu G (HGV),

• Szerzące się drogą pokarmową:

• Wzw. typu A (HAV; Enterovirus nr 72),

• Wzw. typu E (HEV),

Wirusowe zapalenia wątroby wtórnie hepatotropowe, takie jak w przebiegu zakażeń:

• Wirusem mononukleozy zakaźnej (wirus Epstein - Barr),

• Wirusem cytomegalii (Cytomegalovirus hominis),

• Wirusem uogólnionej opryszczki pospolitej ( Herpesvirus hominis I),

• Różyczki (Rubivirus hominis),

• Świnki (Paramyxovirus parotitidis),

• Wirusami Echo (Enterovirus spp.),

• Żółtej gorączki (Flavivirus febricus),

Ważniejsze objawy kliniczne wirusowych zapaleń wątroby to:

• Nosicielstwo wirusa i brak objawów chorobowych (prawdopodobieństwo wystąpienia zależy od rodzaju wzw. i ogólnej odporności organizmu),

• Objawy rzekomogrypowe, kataralne,

• Objawy rzekomogośćcowe, takie jak bóle stawowe, mięśniowe,

• Objawy dyspeptyczne, pod postacią dyskomfortu w jamie brzusznej, nudności, wymiotów, utraty apetytu, zaparć,

• Uczucie zmęczenia, świąd skóry, krwawienia, łatwe powstawanie siniaków, zaburzenia neuropsychiczne, niekiedy stany podgorączkowe,

• U niektórych chorych zażółcenie powłok i rogówek tzw. „żółtaczka”,

• Występujące najczęstsze powikłania to: nadostre („galopujące”, „piorunujące”) zapalenie wątroby zakończone zgonem, przewlekłe, albo aktywne zapalenie wątroby, marskość wątroby oraz rak pierwotny wątroby,

Diagnostyka laboratoryjna HIV:

HBsAg - antygen powierzchniowy HBV - pojawia się w 2 - 8 tygodniu przed wystąpieniem żółtaczki - główny marker zakażenia.

P/ciała anty - HBs - pojawiające się po zniknięciu antygenu - świadczą o uodpornieniu organizmu - pojawiają się po szczepieniu.

HBcAg - antygen rdzeniowy nie występuje w surowicy.

P/ciała anty - HBcAg - IgM - świadczą o replikacji wirusa.

P/ciała anty - HBcAg - IgG - marker przebycia zakażenia.

HBeAG - świadczą o zakaźności - ściśle związane z HBsAg - utrzymywanie się świadczy o przejściu ostrego zapalenia w postać przewlekła.

Serokonwersja HBeAg i pojawienie się p/ciał anty - HBe jest sygnałem zdrowienia.

Diagnostyka laboratoryjna HAV:

P/ciała anty - HAV - IgM - obecne od objawów chorobowych, potwierdzają rozpoznanie.

P/ciała anty - HAV - IgG - świadczą o przebytym zakażeniu wirusem HAV.

Diagnostyka laboratoryjna HCV:

Odczyn immuno - enzymatyczny EIA HCV:

• Wykrywa p/ciała przeciw kilku antygenom HCV, mało swoisty, dużo fałszywie dodatnich wyników - istnieje konieczność powtarzania, co najmniej, dwukrotnie,

• Odczyn rekombinowanego immunoblottingu HCV./RIBA - rekombinant immunoblot assay -wykrywa p/ciała przeciw HCV - bardziej swoiste niż EIA HCV,

Kliniczne badania laboratoryjne:

• Wzrost stężenia bilirubiny,

• Zwiększenie aktywności ALAT, AsPAT,

• W cholestazie - wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej i γ -glutamylotranspeptydazy, obecność nieprawidłowej lipoproteiny X,

Postacie kliniczne WZW:

• Zapalenie ostre,

• Ostry żółty zanik wątroby,

• Przewlekłe zapalenia wątroby,

• Marskość wątroby,

Metody zapobiegania i zwalczania wirusowych zapaleń wątroby:

WZW - typu B i C są głównymi chorobami zawodowymi pracowników zdrowia

Profilaktyka nieswoista w zakażeniach HAV:

• Przestrzeganie higieny osobistej,

• Przestrzeganie czystości w zakładach nauczania i zakładach żywienia zbiorowego,

• Odpowiednia woda,

• Przestrzeganie higieny przetwórstwa żywności i higieny żywienia,

• Prawidłowe usuwanie nieczystości,

Profilaktyka swoista HAV:

• Od 1999 roku szczepionka przeciwko WZW typu A - HAVRIX,

Profilaktyka nieswoista w zakażeniach HIV:

• Sprzęt jednorazowego użycia,

• Skuteczna dezynfekcja i sterylizacja sprzętu wielokrotnego użycia i kontrola tego procesu,

Profilaktyka swoista HBV :

• Szczepionka otrzymywane metodą rekombinacji wirusowego DNA w komórkach drożdży

• Rekombinowane Engerix B, HB -Vax - II, GEN - HEVAC B,

• Plazmatyczne HEPTAVAC B, HEVAC B,

Należy pamiętać, że wirusowe zapalenia wątroby w Polsce podlegają obowiązkowej hospitalizacji. Kandydaci do pracy w służbie zdrowia powinni mieć oznaczony HBsAg a w miarą możliwości także przeciwciała anty - HBs i anty - HBc

ZESPÓŁ NABYTEGO BRAKU ODPORNOŚCI

Acquired immune deficiency syndrome - AIDS

Czynnik wywołujący - human immunodeficiency virus HIV1 i HIV2 należące do rodziny Lentiviridae, grupa Retrovirus.

Rezerwuar - człowiek,

Źródło zakażenia - zakażony człowiek od 2 tygodnia od zakażenia do śmierci.

Wrota zakażenia - naruszona ciągłość skóry lub błony śluzowej w miejscu kontaktu z HIV

Wirus HIV zakaża limfocyty T4, a także inne komórki posiadające receptor umożliwiający wniknięcie wirusa (receptor ten to cząstka CD4). Do komórek zakażonych przez HIV należą: monocyty, makrofagi, aktywowane limfocyty B, komórki nabłonkowe Langerhansa, nabłonkowe mózgu, komórki dendrytyczne i wiele innych.

Cechy charakterystyczne wirusa HIV to trofizm do niektórych rodzajów limfocytów (tylko ludzkich lub szympansa) i wywoływane w powolnym i często wieloletnim przebiegu, zakażenia - spadek odporności przez niszczenie limfocytów CD4, które są głównymi komórkami odpowiedzialnymi w organizmie za zjawiska odpornościowe

Drogi zakażenia:

• Kontakt płciowy - hetero i homoseksualny,

• Kontakty z ranami i krwią podczas zabiegów medycznych,

• Wspólne używanie igieł i strzykawek,

• Poprzez łożysko lub okołoporodowo z matki na dziecko,

• Krew i produkty krwiopochodne,

• Sztuczne zapłodnienie,

• Mleko kobiece,

Charakterystyczna cecha epidemiczna wirusa - długotrwałe nosicielstwo przedchorobowe - bardzo niebezpieczne.

Odporność populacji - wrażliwość na zakażenia HIV jest dość powszechna. Jednak niektóre osoby AIDS grupy wysokiego ryzyka nie ulegają zakażeniu - są to osoby homozygotyczne dla genu kodującego nieczynną postać koreceptora CCR5. Osoby heterozygotyczne - ulegają zakażeniu, ale postęp choroby łagodniejszy.

Epidemiologia zakażenia HIV w roku 1997:

Dane światowe:
Nowe zakażenia HIV - 5.8 mln,
Osoby żyjące z HIV i AIDS - 30.6 mln,
Liczba zmarłych z powodu AIDS - 2.3 mln,
Codziennie przybywało 16 000 nowych zakażeń HIV w tym 90% w krajach rozwijających się,

Dane krajowe:
Nowe zakażenia HIV - 496,
Osoby żyjące AIDS HIV - 4990 (66% narkomanów),
Szacunek ekspertów - rzeczywista liczba w Polsce ok. 15000 - 20000,

CHARAKTERYSTYKA KLINICZNA

• AIDS to późna faza zakażenia HIV,

• Okres wniknięcia wirusa do organizmu,

• Ostry zespół retrowirusowi,

• Po 2 - 4 tyg. po ekspozycji gorączka, zmęczenie, bóle mięśni AIDS stawów, powiększenie węzłów chłonnych, zapalenie gardła, biegunka, ubytek wagi, wymioty, owrzodzenie błon śluzowych i skóry, pleśniawki,

• Sadek liczby komórek CD4, wysoka wiremia,

• P 1 - 4 tyg. kliniczne wyzdrowienie,

• Serokonwersja - po 3 - 12 tyg. (9) wykrywalne stają się przeciwciała anty - HIV u 95% pacjentów,

• Okres klinicznego zacisza bez lub przy trwałym uogólnionym powiększeniu węzłów chłonnych. W tym okresie duża replikacja HIV w narządach limfatycznych jest równoważona przez skuteczną odpowiedź immunologiczną,

• Wczesne objawy zakażenia HIV - niecharakterystyczne, leukoplakia włochata jamy ustnej, obwodowa neuropatia, idiopatyczna trombocytopenia,

Objawy AIDS:

• Obecność zakażeń oportunistycznych,

• Postępującego zespołu wyniszczenia (dorośli) lub nieprzybierania na wadze (niemowlęta),

• Częste i groźne zakażenia tj. nawracające zapalenie płuc, gruźlica płuc, nawracające zakażenia bakteryjne,

• Obecność specyficznych chorób nowotworowych np. mięsaka Kaposiego, chłoniaka nieziarniczego, inwazyjnego raka szyjki macicy,

• Liczba limfocytów CD4+ mniejszej nić 200/mm³,

ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE ZWIĄZANE Z ZESPOŁEM AIDS

• Zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carini (PCP),

• Przewlekła kryptosporydioza lub izosporoza wywołujące utrzymującą się długo biegunkę,

• Toksoplazmoza,

• Pozajelitowa strongyloidoza,

• Kandydoza ( kandydoza jamy ustnej uznawana jest za marker rozwoju AIDS; kandydoza przełyku, oskrzeli i płuc są patognomoniczne dla AIDS),

• Kryptokokoza,

• Histoplazmoza,

• Zakażenia wywołane przez atypowe prątki, takie jak M. avium - intracellulare,

• Płucna i pozapłucna postać gruźlicy (często oporna na leczenie),

• Rozsiana postać zakażenia wirusem cytomegalii (może objąć siatkówkę i spowodować ślepotę),

• Rozsiana postać zakażenia wirusem opryszczki pospolitej,

• Półpasiec obejmujący kilka dermatomów,

• Nawracająca bakteriemia wywołana przez Salmonella,

• Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia,

• Inwazyjna nokardioza,

Diagnostyka laboratoryjna:

• Izolacja wirusa - hodowla na liniach komórkowych pochodzących z limfocytów i monocytów mała czułość 40 - 97%,

• Reakcja łańcuchowej polimerazy PCR - wykazanie obecności sekwencji kwasów nukleinowych genomu HIV,

• Standardowy test - oznaczenie przeciwciał anty - HIV metodą enzymoimmunologiczną ELISA - dodatni wynik należy powtórzyć (ujemnych się nie powtarza), po drugim dodatnim wyniku wykonuje się bardziej swoiste testy np. Western blot,

Leczenie przeciwretrowirusowe:

• Nukloeotydowe i nukleozydowi inhibitory odwrotnej transkryptazy np. azydotymidyna, lamiwudyna i inne

• Nie nukloeotydowe i nukleozydowi inhibitory odwrotnej transkryptazy np. ewirapina, efawirenz

• Inhibitory protezy np. indinawir i inne

• Leki te przedłużają życie, ale nie eradykują wirusa.

Profilaktyka w przypadku ekspozycji na zarażenie wirusem HIV:

1. Jak najszybsze umycie skóry wodą z mydłem oraz spłukanie błon śluzowych wodą,

2. Profilaktyczne podanie terapii przeciw retrowirusowej przez 28 dni dwoma lub trzema lekami np. azydotymidyna + lamiwidyna + indinawir 1 - 2 godz po ekspozycji, nie później niż po 48 godzinach,

3. Przed i po 6 tygodniach wykonanie badania na obecność anty - HIV, HBsAg i anty - HCV,

4. Szczepionka anty - HIV obecnie na etapie badań u ludzi,

Zapobieganie zakażeniom wirusami HIV:

W warunkach życia codziennego:

• Abstynencja seksualna,

• Jeden partner seksualny,

• Unikanie kontaktów bezpośrednich (pocałunki, stosunki płciowe) z osobami obcymi, nieznanymi lub pochodzącymi z tzw. grup wysokiego ryzyka (zagrożenia zakażeniem),

• Stosowanie prezerwatyw w razie „ryzykownego zachowania się” - nie w pełni skuteczne,

W warunkach zawodowych:

• Szczególna ostrożność w kontaktach z ranami, krwią i w czasie zabiegów oraz udzielania pomocy rannym,

• Wywiady z pacjentami z grup wysokiego ryzyka, wykrywanie nosicieli wirusów HIV,

• Stosowanie środków ochrony osobistej, jak rękawiczki, maski, okulary i inne,

• Praktycznie, w aktualnej sytuacji epidemicznej i prawnej w zakresie nosicielstwa wirusów HIV, każdego pacjenta należy traktować jak nosiciela i stosować odpowiednie sposoby postępowania lekarskiego i sanitarnego w kontaktach zawodowych,

Sytuacje niepowodujące zakażenia:

• Wspólne mieszkanie, wspólne posiłki, a także podróże publicznymi środkami lokomocji,

• Podanie ręki, głaskanie, pieszczoty przez dotykanie, jeśli skóra jest nieuszkodzona,

• Normalne pocałunki bez penetracji głębokiej,

• Spożywanie posiłków w restauracjach i stołówkach,

• Kichnięcie lub kaszel osoby zakażonej,

• Korzystanie z ubikacji publicznych, basenów kąpielowych, pralni - warunkiem jest jednak utrzymanie tych urządzeń we właściwym stanie sanitarnym. Wirus HIV jest wyjątkowo wrażliwy na wyższą temperaturę (w 56ºC ginie po 30 minutach) oraz środki dezynfekcyjne (utleniające lub chlorowe),

• Usługi w zakładach fryzjerskich i kosmetycznych, pod warunkiem przestrzegania zasad higieny przez zakład oraz bieżącej dezynfekcji ostrych narzędzi (nożyczki, brzytwy, cążki - po każdorazowym użyciu),

• Badania wykazały, ze komary nie mogą przenieść zakażenia ze względu na sposób, w jaki przekłuwają skórę i wysysają krew,

8