Zaburzenia nastroju

Depresja jednobiegunowa Zaburzenie depresyjne dwubiegunowe

Depresja jednobiegunowa
Kryteria diagnostyczne

• A. Przynajmniej pięć z następujących objawów wystąpiło w ciągu dwóch tygodni i przynajmniej jeden dotyczy nastroju depresyjnego lub utraty zainteresowań albo braku przyjemności z ich realizacji:

• (1) nastrój depresyjny utrzymuje się codziennie przez większość dnia (subiektywne odczucie smutku lub pustki, płacz).

• (2) Osłabienie zainteresowania lub nie odczuwanie przyjemności z czynności czerpanych z wykonywania czynności w ciągu dnia;

• (3) Utrata lub przyrost wagi; spadek lub wzrost apetytu.

• (4) Bezsenność lub potrzeba snu więcej niż normalnie.

• (5) Pobudzenie lub zahamowanie motoryczne;

• (6) Zmęczenie i utrata energii;

• (7) Poczucie bezwartościowości lub nadmierne nieuzasadnione poczucie winy; obwinianie siebie o spowodowanie choroby;

• (8) Spadek zdolności myślenia lub koncentracji; lub brak stanowczości;

• (9) Myśli na temat śmierci.

Depresja jednobiegunowa
Kryteria diagnostyczne

• C. Objawy powodują gorsze funkcjonowanie społeczne

• D. Objawy te nie są spowodowane stanem żałoby po stracie bliskiej osoby, które są traktowane jako normalne, gdy się utrzymują przez dwa miesiące po stracie.

• E. Nie spełnia kryteriów epizodu mieszanego.

• F. Objawy nie są wynikiem zażycia substancji , jak narkotyki lub leki; ani stanu zdrowia, jak nadczynność tarczycy.

Depresja jednobiegunowa
Przebieg, współwystępowanie

• Większość depresji, chociaż nawraca, ma tendencję do ustępowania w miarę upływu czasu.

• Nieleczony epizod depresji może trwać do trzech lub pięciu miesięcy, rzadko - dłużej.

• Występuje ryzyko samobójstwa.

• Czasami depresja staje się chroniczna. W takim przypadku osoba nie wraca w pełni do stanu funkcjonowania sprzed zachorowania.

• Może współwystępować z atakami paniki , nadużywaniem substancji uzależniających, dysfunkcjami seksualnymi i zaburzeniami osobowości.

Depresja jednobiegunowa
Różnice płciowe w częstości występowania

• Depresja występuje dwukrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn (Nolen-Hoeksema 1988;Silberg i in. 1999).

• Hipotezy wyjaśniające różnice płciowe w częstości występowania depresji

• ■Kultura wyznacza inne reakcje na stres: kobiety reagują biernością i płaczem, mężczyźni gniewem i zobojetnieniem. Kobiety są nagradzane za bezradność w obliczu straty; mężczyźni za aktywne sposoby radzenia sobie ze stratą (Nolen -Hoeksema i Girus 1994). Kobiety roztrząsają złe wydarzenia, co pogłębia depresję a mężczyźni reagują działaniem na złe wydarzenia (Nolen-Hoeksema 1990).

• ■ Brak odporności na depresję wiąże się ze zmianami hormonalnymi i podatnością uwarunkowaną biologicznie.

• Inna reakcja na stres przy uwarunkowaniach biologicznych Kobiety posiadające gen warunkujący depresje popadają w depresję; a mężczyźni noszący ten sam gen popadają w alkoholizm. (Robinson i in. 1971; Winokur 1972).

Depresja jednobiegunowa
Etiologia - wyjaśnienie psychoanalityczne

• ■Podstawą do rozwoju depresji jest fiksacja na fazie oralnej.

• Podczas fazy oralnej potrzeby dziecka są albo niedostatecznie albo nadmiernie zaspokajane.

• Zablokowanie w ten sposób rozwoju psychoseksualnego powoduje nadmierną zależność osoby od innych ludzi w utrzymaniu oceny własnej osoby.

• ■Osobowość oralna (zależna) popada w depresję po stracie bliskiej osoby. (Strata oznacza faktyczną śmierć lub separację lub wycofanie uczuć).

• W procesie introjekcji uwewnętrznia osobę utraconą.

• Normalnie po okresie introjekcji osoby utraconej następuje okres przepracowania uczuć żałoby polegający na wspominaniu osoby utraconej i oddzielaniu się od niej i rozluźnianiu więzi stworzonych z nią w procesie introjekcji.

• Osoby nadmiernie zależne nie rozluźniają więzi z osobą utraconą. Pozostaje ona uwewnętrzniona.

• Złość do osoby utraconej jest kierowana do siebie. Złość skierowana do siebie jest podstawą depresji.

• Ponadto sobie przypisują winę za utracenie tej osoby i czują winne z powodu realnych lub wyobrażonych przewinień wobec osoby utraconej.

Depresja jednobiegunowa
Badania a psychoanalityczna teoria depresji

• ■ Poparcie - Wśród osób z depresją są osoby z duża potrzebą zależności, które reagują na odrzucenie depresją (Nietzel i Harris 1990).

• ■ Poparcie - Ludzie z depresją często uznają przekonanie:”Muszę być kochany przez wszystkich”.

• ■ Poparcie - Depresja powstaje po wydarzeniu stresującym dotyczącym straty, jak rozwód , strata pracy (Brown i Harris 1978).

• ■ Brak poparcia - Badanie treści snów i testów projekcyjnych u osób depresyjnych pokazało tematy straty i porażki, ale nie jak teoria zakłada złości i wrogości (Beck i Ward 1961).

• ■ Brak poparcia - Osoby z depresją wyrażają złość i wrogość do bliskich osób ( Weissman i in 1971). Jeśli depresja ma podstawy w skierowanej do siebie złości, to nie powinna być wyrażana wobec innych.

Depresja jednobiegunowa
Etiologia - wyjaśnienie behawioralne

• Model behawioralny wyjaśniający genezę depresji zakłada, że osoby cierpiące na depresję otrzymują za mało pozytywnych wzmocnień. Negatywne myśli są uważane za konsekwencję nastroju depresyjnego, co implikuje, że ustąpią w efekcie zmiany zachowania (Lewisohn 1975).

• Model behawioralno - poznawczy zakłada, że brak wzmocnień pozytywnych w połączeniu z negatywną oceną własnej osoby oraz karaniem siebie stanowią podstawę wystąpienia depresji. Przyjmuje, że wzmocnienia nie muszą pochodzić od innych ludzi, że pacjent może je sam tworzyć i udzielać ich sobie (Rehm 1977; Fuchs i Rehm 1977).

Depresja jednobiegunowa
Etiologia depresji -wyjaśnienie poznawcze

• ■Koncepcja „triady poznawczej”, która oznacza uznawanie przekonania, że się jest bezwartościowym, że świat jest niesprawiedliwy, a przyszłość beznadziejna. Myśli depresyjne wpływają na pojawienie się uczuć depresyjnych, te z kolei wywierają wpływ na myśli i tak powstaje błędne koło. Ten schemat myślenia powstaje w dzieciństwie, działa poza obszarem świadomości, pełni rolę czynnika predysponującego do depresji, która uaktywnia się w późniejszym okresie życia (Beck i in. 1979).

• ■Koncepcja „depresyjnego stylu myślenia o przyczynach i konsekwencjach wydarzeń życiowych”, który oznacza postrzeganie wydarzenia negatywnego jako

• spowodowanego przez siebie,

• mającego wpływ na wiele dziedzin życia,

• którego skutki są długotrwałe.

• Ten sposób myślenia wpływa negatywnie na ocenę własnych możliwości poradzenia sobie z wydarzeniem, co wywołuje poczucie bezradności, a to prowadzi do depresji (Abramson, Seligman i Teasdale 1978).

• ■ Uszegółowienie koncepcji triady poznawczej - Osoby cierpiące na depresję o sobie myślą, że są bezwartościowe, niegodne miłości i nie w pełni sprawne psychicznie; o innych, że wywierają na nie presję, z którą nie poradzą sobie, czują się nią przytłoczone, a przyszłość widzą w czarnych barwach. Oceniają wydarzenia w perspektywie tych założeń. Zniekształcając proces myślenia, i potwierdzają te założenia. Zniekształcenie polega na wyciąganiu wniosków bez uzasadnienia, wyolbrzymianiu i uogólnianiu oraz selektywnym doborze informacji (Beck i Young, 1985).

Depresja jednobiegunowa
Etiologia depresji - wyjaśnienie poznawcze

• Charakterystyczne dla osób depresją są następujące przekonania (Beck 1996): Aby być szczęśliwym, muszę odnieść sukces we wszystkim, co robię; „Aby być szczęśliwym, muszę być akceptowanym, lubianym i podziwianym przez wszystkich i stale”; „Jeśli nie jestem najlepszy, jestem do niczego”; „Cudownie jest być podziwianym, sławnym, bogatym”; „Okropne jest być niepopularnym, przeciętnym”; „Jeśli popełnię błąd, to znaczy, że jestem głupi”; „Moja wartość jako osoby zależy od tego, co inni myślą o mnie”; „Nie mogę żyć bez miłości”. „Jeśli mój partner, rodzic, dziecko nie kocha mnie, jestem bezwartościowy”; „Jeśli ktoś nie zgadza się ze mną, oznacza to, że nie lubi mnie”; „Jeśli nie wykorzystam każdej szansy, aby się rozwijać, będę tego później żałował”; „Powinienem być w największym stopniu szczodry, troszczyć się o innych, zachować godność, być odważnym i nie być egoistą”; „Powinienem być idealnym kochankiem, przyjacielem, rodzicem, nauczycielem, uczniem, współmałżonkiem”; „Powinienem być w stanie znieść trudne sytuacje ze spokojem”; „Powinienem być w stanie znaleźć szybkie rozwiązanie każdego problemu”; „Nigdy nie powinienem czuć się zraniony”; „Powinienem zawsze być szczęśliwy i pogodny”; „Powinienem wiedzieć, rozumieć i przewidzieć wszystko”; „Powinienem zawsze być spontaniczny”; „Powinienem zawsze kontrolować uczucia”; „Powinienem zawsze być pewny siebie”; „Nigdy nie powinienem sprawić nikomu przykrości”; „Nigdy nie powinienem być zmęczony, ani chorować”; „Zawsze powinienem być sprawny”.

• Depresja u osób, które opierają swoją samoocenę na własnych dokonaniach, wiąże się z przekonaniem: „Jeśli nie jestem najlepszy, jestem nikim”. Z kolei u osób, które potrzebują uznania innych ludzi, wynika z przekonania: „Jestem nikim, jeśli nie jestem zawsze przez wszystkich akceptowany” (Beck i in. 1983).

Depresja jednobiegunowa
Etiologia - wyjaśnienie interpersonalne

• Trudności w relacjach interpersonalnych osób z depresją mogą być przyczyną depresji, jak i konsekwencją depresji.

• Badania wskazują na to, że osoby z depresją wykazują słabe umiejętności interpersonalne.

• ■ Dzieci rodziców z depresją ze szkoły podstawowej negatywnie ocenieni przez rówieśnikow i nauczycieli pod względem umiejętności społecznych (Weintraub i in 1975).

• ■ Słabe umiejętności rozwiązywania problemów interpersonalnych w próbie adolecentów pozwalają przewidywać depresję (Cole i in 1990).

• ■ Badanie na studentach uczelni wojskowej łagodnie depresyjnych pokazuje wysokie wyniki w zakresie poszukiwania upewnienia, że innym na nich zależy i depresji (niskie wyniki pomiarów lęku) (Joiner i Smidth 1998).

• ■ Poszukiwanie upewnienia, że innym na osobach z depresją zależy rezultatem wychowania w zimnym emocjonalnie i odrzucającym otoczeniu społecznym (Carnelly i in. 1994).

• ■Niespójny schemat poszukiwania upewnienia, że innym na osobach z depresją zależy prowadzi do odrzucenia. Osoby z depresją stale szukają upewnienia, że partnerowi relacji na nich zależy. Ale upewnienie jest chwilowe. Negatywna ocena własnej osoby każe im wątpić w prawdziwość informacji zwrotnych. Szukają negatywnego potwierdzenia, ponieważ potwierdza ich negatywną koncepcję siebie. A stałe domaganie upewnienia irytuje partnerów relacji. Odrzucenie następuje z powodu niespójnego zachowania osoby depresyjnej (Joiner 1995; Joine i Metalsky 1995).

Depresja jednobiegunowa
etiologia - wyjaśnienie biologiczne

• Dziedziczny komponent

• ■10-20% krewnych pierwszego stopnia osób z depresją jednobiegunową doświadczyło epizodu zaburzenia nastroju (Gershon 1990). (Więcej krewnych z depresją występuje wśród osób, u których wcześnie wystąpiły objawy).

• ■ U 48% bliźniaków jednojajowych wysteuje depresja jednobiegunowa i u 42 % u bliżniąt dwujajowych ( Kendler i in 1992).

• ■ Ośmiokrotnie częściej występuje depresja wśród naturalnych krewnych adoptowanych dzieci, które rozwinęły depresje jednobiegunową niż u krewnych w rodzinie adopcyjnej (Wendler i in. 1986).

Depresja jednobiegunowa
etiologia - wyjaśnienie biologiczne

• ■ Hipoteza sugerująca związek między objawami depresji a dostępnością hormonów.

• Objawy depresji występują u osób z niedoczynnoscią tarczycy. Po zażyciu hormonu tyroksyny, ustępują. Tyroksyna działa łagodząco na objawy depresji u osób bez niedoczynności tarczycy.

• Niedobór hormonów estrogenu u kobiet i testosteronu u meżczyzn powoduje objawy depresji.

• (Te hormony regulują dostępność serotoniny w mózgu i łagodzą depresję)

Depresja jednobiegunowa
etiologia - wyjaśnienie biologiczne

• U osób z depresją obserwuje się podwyższony poziom hormonu CRH i zwiększoną liczbę receptorów tego hormonu w różnych obszarach mózgu.

• Hipoteza - Podwyższony poziom hormonu CRH decyduje o tym, czy pojawi się depresja.

• (Hormon CRH powoduje uwolnienie przez podwzgórze hormonu ACTH a hormon ACTH uwalnia hormon - kortyzol. Kortyzol zwiększa dopływ glukozy do krwi i umożliwia podjęcie działań obronnych).

• Badania potwierdzające hipotezę:

• ■Wstrzyknięcie hormonu CRH do mózgu zwierząt wywołuje objawy depresji, jak jadłowstręt, bezsenność, zanik zachowań płciowych.

• ■U ludzi z depresją podwyższony poziom CRH można obniżyć środkami antydepresyjnymi lub elektrowstrząsami. I zarazem obniża się objawy depresji. (Arborelius i in 1999; Heim i in 1997; Mitchel 1998).

• ■ Nowonarodzone szczury pozbawiono opieki matek w ciągu 21 dni życia a następnie wprowadzono do koloni szczurów. Cechowały się one w porównaniu z nieodzielonymi od matek podwyższonym poziomem CRH i zwiększoną liczbą receptorów tego hormonu w różnych obszarach mózgu, podobnie jak się to obserwuje w stanach depresji. Zmiany te miały charakter trwały (Liu i in 1997).

Depresja jednobiegunowa
etiologia - wyjaśnienie biologiczne

• Badano zmiany hormonalne w układzie mózgu odpowiedzialnym za reakcje na stres u osób z depresją. (Reakcja na stres ma miejsce w układzie podwzgórze w mózgu - przysadka u podstawy czaszki - i gruczoły nadnerczy - oś podwzgórzowo-przysadkowa -nadnerczowa).

• U osób z depresją stwierdzono:

• ■Wzrost poziomu kortyzolu we krwi i płynie mózgowo-rdzeniowym.

• (Kortyzol zwiększa dopływ glukozy do krwiobiegu i umożliwia podjęcie działań obronnych. Przedłużające się działanie kortyzolu jest szkodliwe dla systemu imunologicznego i dla komórek hipokampa -elementu układu limbicznego odpowiedzialnego za pamięć długotrwałą (Sapolsky i in 2000; Sheline i in. 1999).

• ■ Wzrost poziomu hormonu adrenokortykotropowego ACTH, (powodującego wydzielanie kortyzolu).

• ■ Wzrost hormonu uwalniającego kortykotropinę przez podwzgórze CRH, (które uwalnia ACTH).

Terapia behawioralna depresji jednobiegunowej

• Behawioralny program terapeutyczny obejmuje dwie strategie:

• (1) zwiększenie pozytywnych wzmocnień przez podejmowanie działań sprawiających przyjemność.

• Zwiększenie aktywności sprawiających przyjemność odbywa się przez zalecenie pacjentom jako pracy domowej podjęcie czynności związanych z doznawaniem przyjemności, których nie podejmowali przez ostatnie kilka tygodni. Przy czym zadania są stopniowane, od łatwych do trudnych.

• Odmiana tej strategii nastawiona na samodzielne nagradzanie się osoby z depresją Pacjent wyznacza sobie sam konkretne i osiągalne cele, planuje ich realizację, wyznacza sobie nagrodę za realizację celu i udziela sobie jej po wykonaniu zaplanowanej czynności. Każdego dnia zapisuje, jakie pozytywne - w jego ocenie - czynności wykonał.

• (2) trening umiejętności społecznych - który ma na celu zmianę zachowania pacjenta, tak aby w rezultacie tej zmiany otrzymał więcej pozytywnych wzmocnień.

Terapia behawioralno-poznawcza depresji jednobiegunowej

• Celem terapii jest zmiana depresyjnego myślenia, które wpływa na emocje i zachowanie.

• Techniką jest zmiana przekonań, która polega na:

• ■ Identyfikowanie związanych z depresją treści „myśli automatycznych” i założeń u ich podstaw

• ■ modyfikowanie myśli automatycznych i dysfunkcyjnych przekonań na własny temat , przyszłości i innych ludzi.

• Podejście poznawcze wykorzystuje techniki typowo behawioralne, jak ćwiczenie radzenia sobie w trudnych sytuacjach przez odgrywanie ról oraz wykonywanie czynności sprawiających przyjemność.

Depresja jednobiegunowa
Terapia farmakologiczna

• Lek antydepresyjny - Prozac

• Równe skutki - leki antydepresyjne i psychoterapia

• Leki działają szybciej (w przypadku ryzyka samobójstwem- leki).

• Psychoterapia zapobiega nawrotom

• Nie stwierdzono negatywnych konsekwencji w przypadku stałego przyjmowania leków.

• Kuracja lekami jest tańsza.

• W przypadku depresji chronicznej - skuteczne jest łączenie leku i psychoterapii.

Epizod maniakalny
Kryteria diagnostyczne

• A. Podwyższony nastrój i drażliwość trwające przynajmniej tydzień.

• B. Towarzyszą mu trzy z następujących objawów:

• (1) wzrost samooceny aż do poczucia wielkości

• (2) zmniejszona potrzeba snu;

• (3) zwiększona rozmowność;

• (4) poczucie gonitwy myśli;

• (5) trudności w koncentracji uwagi;

• (6) wzrost aktywności ukierunkowanej na cel albo pobudzenie psychoruchowe;

• (7) nadmierne zaangażowanie w aktywności dające przyjemność, które mają negatywne konsekwencje.

• C. Upośledzenie funkcjonowania społecznego.

• D. Objawy nie spełniają kryterium zaburzenia mieszanego

• E. Objawy nie są wynikiem zażywania środków farmakologicznych lub stanu zdrowia np. naczynności tarczycy.

Depresja dwubiegunowa -epizod depresji i manii występujący naprzemian

• ■ 95% zaburzeń depresyjnych stanowi depresja jednobiegunowa.

• ■Możliwe jest wystąpienie tylko epizodu maniakalnego.

• ■ Zaburzenie depresyjne dwubiegunowe polega na występowaniu na przemian epizodów depresji i epizodów manii.

• ■ Każdy z dwóch epizodów: depresji i manii trwa od kilku dni do kilku miesięcy.

• ■ Pierwszy epizod zaburzenie depresyjnego dwubiegunowego występuje w wieku 20 -30 lat.

• ■ 0,6%-1,1% osób doświadcza zaburzenia dwubiegunowego (Keller, Baker 1991).

• ■ Wskaźnik samobójstw (15%) wyższy w zaburzeniu dwubiegunowym niż w depresji jednobiegunowej (Brodie, Leff 1971; Sharma Markar 1994).

• ■ Zaburzenie depresyjne dwubiegunowe dotyczy w równym stopniu mężczyzn i kobiet.

• ■ Zaburzenie depresyjne dwubiegunowe współwystępuje z alkoholizmem. (Maier i in 1995).

Depresja dwubiegunowa -
Etiologia - wyjaśnienie psychologiczne

• Faza manii w depresji dwubiegunowej jest wyjaśniana jako obrona wobec stanu depresji.

• Badanie potwierdzające tę tezę:

• ■ Ocena własnej osoby jest niska u osób z depresją jednobiegunowa i dwubiegunową a wyższa u osób z przeciętnej populacji (Winters i Neale 1985; Lyon i in. 1999).

Depresja dwubiegunowa -
Etiologia - wyjaśnienie biologiczne

• ■ Pięciokrotnie więcej przypadków depresji lub manii występuje wśród krewnych osób z zaburzeniem dwubiegunowym w porównaniu z występowaniem tego zaburzenia w przeciętnej populacji -1% (Rice i in 1987).

• ■ Bliźnięta jednojajowe pięć razy częściej niż dwujajowe przejawiają zaburzenie dwubiegunowe (Allen 1976).

• ■ U 72% bliźniaków jednojajowych występuje i u 14% jednojajowych (Allen 1976).

• ■ W jednym badaniu stwierdzono, że depresja dwubiegunowa ma związek z występowaniem dominującego genu w chromosomie 11 (Egeland i in. 1987). Jednak badania będące replikacją dały niespójne wyniki (Berrettini i in 1990) Smyth i in 1996).

Zaburzenia dwubiegunowe
Etiologia - wyjaśnienie biologiczne

• Czy depresja dwubiegunowa ma silniejsze uwarunkowania genetyczne? - Niespójne wyniki badań.

• ■ W przypadku depresji jednobiegunowej

• 40% bliźniaków jednojajowych przejawia zaburzenie

• W przypadku zaburzenia depresyjnego dwubiegunowego 72% bliźniaków jednojajowych przejawia zaburzenie (Kendler 1997; Torgensen 1986).

• ■ w przypadku depresji jednobiegunowej 13,2% krewnych przejawia zaburzenie. W przypadku osób z depresją dwubiegunowa 6,4% przejawia zaburzenie (James i Chapman 1975).

Terapia zaburzenia depresyjnego dwubiegunowego

• ■Podawanie węglanu litowego.

• 80% osób reaguje osłabieniem napadów manii i depresji (Schou 1997).

• Lit działa niszcząco na serce i nerki.

• ■Lek przeciwdrgawkowy lamotrygina (Calebrese i in 1999).

Terapie psychologiczne depresji, które uzyskały potwierdzenie empiryczne skuteczności

• Określona forma psychoterapii jest uznawana za skuteczną, jeśli w badaniu opartym na planie porównania grupy eksperymentalnej poddanej psychoterapii z grupą kontrolną (w której nie zastosowano żadnego oddziaływania lub oddziaływanie relacji terapeutycznej, bądź alternatywnej formy psychoterapii) zostanie wykazana jej znacząca przewaga i jeśli badanie zostanie powtórzone przez niezależnych badaczy, z użyciem tego samego podręcznika, na innej próbie badanych. Model badania z wykorzystaniem grupy kontrolnej pozwala na orzekanie, że istnieje zależność przyczynowo-skutkowa między oddziaływaniem psychoterapii a osiągnięciem korzystnych zmian przez osoby poddane jej oddziaływaniu. Rozróżnia się interwencje potwierdzone empirycznie w pełni (gdy istnieje powtórzone badanie) i potwierdzone częściowo (gdy brak replikacji), określając pierwsze jako skuteczne, a drugie jako prawdopodobnie skuteczne (American Psychological Association Task Force on Psychological Intervention Guidelines, 1995; Roth i Fonagy, 1996; Chambless i Hollon, 1998; Rakowska, 2005).

Terapie psychologiczne depresji, które uzyskały potwierdzenie empiryczne skuteczności

• W leczeniu depresji metodą skuteczną jest terapia poznawczo-behawioralna nastawiona na zmianę związanych z depresją przekonań,

• terapia behawioralna nastawiona na zwiększenie dostarczających przyjemności aktywności,

• terapia interpersonalna nastawiona na rozwiązywanie konfliktów interpersonalnych.

• Metodą prawdopodobnie skuteczną jest trening rozwiązywania problemów.

• Metodą prawdopodobnie skuteczną w leczeniu depresji u kobiet, u których problemy małżeńskie poprzedzają wystąpienie depresji jest małżeńska terapia behawioralna.

• W zapobieganiu nawrotom depresji metodami prawdopodobnie skutecznymi są behawioralna terapia rodzinna i grupowa i psychoedukacja (Rakowska, 2005).