ELEKTROKARDIOGRAFIA

EKG (ang. ECG)

• Dostarcza informacji nt. czynności elektrycznej serca (przebieg pobudzenia, rytm i arytmie, uszkodzenie, przerost, niedokrwienie, martwica mięśnia sercowego).

• Nie dostarcza informacji nt. czynności mechanicznej serca.

Podstawy teoretyczne

• Tkanki ciała zachowują się jak przewodnik elektryczny (płyny tkankowe zawierają elektrolity).

• Elektrody umieszczone na powierzchni ciała umożliwiają pomiar różnicy potencjałów pomiędzy poszczególnymi punktami powierzchni ciała.

• Zapis w każdym z odprowadzeń ekg rejestruje zmiany napięcia w obrębie poszczególnych par elektrod.

Potencjał spoczynkowy

• W fazie rozkurczu serca cały mięsień sercowy jest w fazie potencjału spoczynkowego (polaryzacja), nie występują więc różnice potencjału - ani w obrębie serca, ani na powierzchni ciała.

• Brak różnicy potencjałów (napięcie 0) zapisywany jest jako LINIA IZOELEKTRYCZNA.

Depolaryzacja

• Miejscowa depolaryzacja prowadzi do powstania różnicy potencjałów w różnych miejscach serca (dipol elektryczny), która przewiedziona jest na powierzchnię ciała i zapisana w postaci wychylenia krzywej.

• Gdy depolaryzacja obejmie całe serce, różnica potencjałów znika (napięcie 0), wychylenie wraca do 0 (linii izoelektrycznej)

Repolaryzacja

• Miejscowa repolaryzacja wywoła napięcie o odwrotnych biegunach (dipol o przeciwnym kierunku) niż podczas depolaryzacji i wychylenie krzywej w przeciwnym kierunku.

• Kiedy repolaryzacja obejmie całe serce różnica potencjałów znika - powrót krzywej do linii izoelektrycznej.

Kształt krzywej

• Fala depolaryzacji zbliżająca się do elektrody dodatniej wywołuje wychylenie krzywej w górę.

• Jeżeli fala depolaryzacji przebiega wzdłuż osi elektrod to wychylenie jest maksymalne.

• Jeżeli fala depolaryzacji przebiega prostopadle do osi elektrod, to nie wywołuje wychylenia krzywej.

EKG 12-odprowadzeniowe

• 3 dwubiegunowe odprowadzenia kończynowe (I, II, III)

• 3 jednobiegunowe odprowadzenia kończynowe (aVR, aVL, aVF)

• 6 jednobiegunowych odprowadzeń przedsercowych (V1 - V6)

• Zapis EKG jest rejestracją zmian potencjałów, powstających na powierzchni ciała pod wpływem depolaryzacji i repolaryzacji serca.

• Każde odprowadzenie opisuje to samo zjawisko elektryczne serca, ale widziane z innego punktu.

Zapis standardowy

• Prędkość przesuwu 25 mm/s

• Wzmocnienie 1 mV = 1 cm

Załamek P

• Mały i zaokrąglony

• Powstaje w wyniku depolaryzacji przedsionków

• Czas trwania do 0,1 ms

• Prawidłowy jest dodatni w kończynowych za wyjątkiem aVR

Zespół QRS

• Jest zapisem rozprzestrzeniania depolaryzacji komór

• Czas trwania do 0,08 s

• Wydłużenie czasu trwania QRS :

- blok odnogi pęczka Hisa

- zespół z ogniska ektopowego

Morfologia zespołu QRS

• Załamek Q - pierwszy, ujemny załamek

• Załamek R - zawsze dodatni:

- jeżeli są dwa - R i R' (pierwszy i drugi) lub r i R (mniejszy i większy)

• Załamek S - ujemny po R

• Jeżeli nie występuje załamek R to jedyny ujemny załamek nazywamy QS

Załamek T

• Szeroki i owalny

• Powstaje w wyniku repolaryzacji komór

• Kierunek załamka T odpowiada kierunkowi zespołu QRS

Odstępy i odcinki

• Odcinek PQ - od końca zał. P do początku Q

(do 0,1 s)

• Odstęp PQ - od początku zał. P do pocz. Q

(0,12 - 0,2 s)

• Odcinek ST - od końca S do pocz. T

(prawidłowo w poziomie linii izoelektrycznej)

• Odstęp RR obejmuje cały cykl serca

(czas trwania cyklu informuje o częstości akcji serca)

Oś elektryczna serca

• Wypadkowy wektor depolaryzacji komór, rzucony na płaszczyznę czołową

Topografia w EKG

• II, III, aVF - dolna ściana lewej komory

• V1 - przednia ściana prawej komory

• V2 do V4 - przednia ściana lewej komory

• V5, V6 - boczna ściana lewej komory

• I, aVL - przedsionki, przegroda międzykomorowa

I ich topografia

• V3r do V5r - prawa komora

• V7 do V9 - tylnoboczna ściana lewej komory

Rytm zatokowy

• Węzeł zatokowy - w górnej części prawego przedsionka

• Fala depolaryzacji rozchodzi się w dół i w lewo

• Więc zał. P dodatni w odprowadzeniach „widzących” serce z dołu i z lewej strony (II, III, aVF oraz V5 - V6)

• Zachowany związek przyczynowy P - QRS

Migotanie komór

• Skurcze obejmują niewielkie obszary mięśnia komór, są chaotyczne i nieregularne

• Nie powodują wyrzutu krwi i nie generują pojemności minutowej

• Skutek - ZATRZYMANIE KRĄŻENIA

PRZYCZYNY

• Elektrofizjologiczne - pobudzenie przedwczesne przypadające w „fazie ranliwej” (R na T) prowadzi do pobudzenia wstecznego (reentry)

• Kliniczne- niedokrwienie, zawał, zatrucia, hiperkaliemia

DEFIBRYLUJ NATYCHMIAST

LUB TAK SZYBKO, JAK TO MOŻLIWE

NIE ZDEFIBRYLOWANE MIGOTANIE

KOŃCZY SIĘ ZGONEM

Asystolia

• To zahamowanie czynności mechanicznej komór

• Różne przyczyny elektrofizjologiczne (zahamowanie zatokowe, blok serca)

• Skutek zależy od czasu trwania asystolii:

- kilka sekund - zawrót głowy

- od kilkunastu - utrata przytomności

- po kilku minutach - śmierć kory mózgowej

- dłużej - śmierć pnia mózgu i zgon

Rytmy zatokowe

• RZM - 60 - 100/min

• Niemiarowość zatokowa (cykliczne przyspieszanie w czasie wdechu i zwalnianie w czasie wydechu)

• Tachykardia zatokowa (wysiłek fizyczny, gorączka, nadczynność tarczycy, hipotensja i anemia)

• Bradykardia zatokowa (wagotonia, polekowa)

Rytmy przedsionkowe

• Miarowe (np.. Rytm dolnego przedsionka)

• Częstoskurcz przedsionkowy

• Skurcze dodatkowe przedsionkowe

• Trzepotanie przedsionków

• Migotanie przedsionków

Częstoskurcze

• Częstoskurcz przedsionkowy (nadkomorowy), o rytmie 140 - 220/min

• Zwany niekiedy napadowym (PAT), gdy trwa do kilku minut

• Z pojedynczego ogniska ektopowego

• Lub w mechanizmie pobudzenia nawrotowego (reentry),jeśli obecne 2 drogi

• Po kofeinie, alkoholu, nikotynie

Pobudzenie dodatkowe przedsionkowe

• Pochodzą z ogniska ektopowego

• Załamek P pojawia się przedwcześnie, może mieć nieprawidłowy kształt i kierunek

• Po nim wydłużenie RR (przerwa wyrównawcza)

Trzepotanie przedsionków

• Przedsionki kurczą się 220 - 350/min

• Węzeł P-K nie może przewieść tylu pobudzeń na minutę - przewodzi co 2, 3, 4 (stosunek przewodzenia ½, 1/3, ¼, lub zmienny)

• Załamki P tworzą obraz zębów piły (tzw. fala F)

Migotanie przedsionków

• Nieregularny bardzo szybki (powyżej 350/min) rytm przedsionków - krążąca depolaryzacja nie wywołuje skurczów przedsionków i wtłoczenia krwi do komór

• Niektóre pobudzenia w sposób bezładny zostają przewiedzione - czynność komór całkowicie niemiarowa

• W EKG - brak załamków P, zamiast linii izoelektrycznej fala f, RR o zmiennej długości

Rytmy komorowe

• Dodatkowe pobudzenia komorowe

• Częstoskurcz komorowy

• Migotanie komór

Pobudzenia dodatkowe

• Szeroki zespół QRS (powyżej 0,1 s)

• Nie poprzedzony załamkiem P

• Nie wpływa na rytm przedsionków

• Jeżeli kolejne pobudzenie zatokowe trafi na okres refrakcji bezwzględnej węzła P-K to nie zostanie przewiedzione - przerwa wyrównawcza (po niej potencjacja postekstrasystoliczna)

• A jeżeli nie (przy wolnym rytmie zatokowym) - zostanie normalnie przewiedzione

Częstoskurcz komorowy

• W ciężkich chorobach serca, zatruciach, drażnienie mechaniczne (cewnik S-G)

• Szerokie, zniekształcone zespoły QRS

• Rytm przedsionków niezależny, ale załamki P zwykle nierozpoznawalne

Różnicowanie

Z częstoskurczem nadkomorowym z towarzyszącym blokiem odnogi.

• Ciężki stan ogólny, objawy gwałtownej niewydolności krążenia, a w szczególności brak wyczuwalnego tętna i niemożność oznaczenia ciśnienia świadczą o etiologii komorowej i wymuszają natychmiastową resuscytację.

Zaburzenia przewodzenia

• Blok zatokowo-przedsionkowy

• Blok przedsionkowo-komorowy (A-V)

• Blok odnogi pęczka Hisa

• Zespół WPW

Zespół preekscytacji

• Dodatkowa droga P-K przewodzi szybciej, niż węzeł P-K

• Sprzyja to występowaniu napadowych zaburzeń rytmu

• Objawia się

- skróceniem odstępu PQ<0,1 S

- poszerzeniem QRS, z charakterystyczną falą delta

Ostre niedokrwienie mięśnia sercowego

• Uniesienie ST w odprowadzeniach znad obszaru niedokrwienia

• Obniżenie ST w odprowadzeniach po przeciwnej stronie

• Odwrócenie załamka T

56