IUGR- Zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrastania płodu -prelekcja rok VI

Sławomir Redźko

Niska masa urodzeniowa noworodka

• w około 3 - 10% ciąż

• 20% martwo urodzonych noworodków

• w przypadku porodu przedwczesnego około 5%

• wiąże się ze zwiększoną umieralnością i zachorowalnością okołoporodową (4 do 8 razy wyższa)

• dotyczy to obecnej, jak również kolejnych ciąż

• za niska:

• choroby układu sercowo - naczyniowego

• cukrzyca typu 2

• za duża:

• hiperinsulinizm

Definicja Zawiera wiele różnych zaburzeń wzrastania płodu:

• SGA

• LBW

• IUGR

• LGA

• AGA

Noworodek za mały w stosunku do wieku ciążowego - SGA

• masa poniżej 10 percentyla dla danego wieku ciążowego i płci, bądź więcej niż dla odchylenia standardowe poniżej średniej

• przyczyny patologiczne bądź niepatologiczne

• Masa urodzeniowa poniżej 2500 g

IUGR - pojęcie heterogeniczne (noworodki z niską masą mogą nie demonstrować żadnych patologii, zaś te z masą powyżej 10 percentyla objawy zespołu IUGR

Zahamowanie wzrostu płodu - IUGR

• nieprawidłowy wzrost płodu, nieadekwatny do indywidualnych możliwości biologicznych, jak też genetycznych

• wielorakie niekorzystne działanie na płód

• wynik procesów oddziaływujących na rozwój płodu

Różnica pomiędzy SGA a IUGR

• określenia są zależne, ale nie jednoznaczne

• nie wszystkie przypadku IUGR można zakwalifikować do grupy SGA

• nie wszystkie noworodki SGA są małe z powodu zahamowania wzrostu wewnątrzmacicznego, w związku z czym nie spełniają kryteriów zespołu IUGR

Przyczyny

• matczyne

• płodowe

• łożyskowe

• środowiskowe

Przyczyny matczyne

• nieprawidłowe odżywianie

• ciąża mnoga

• niewydolność łożyska

• hipoksja

• leki i używki

Nieprawidłowe odżywianie

• brak dostatecznej ilości substancji odżywczych

• niska masa ciała

• przewlekłe choroby

• nieprawidłowe wchłanianie pokarmu

Ciąża mnoga

• trudności w optymalnym odżywieniu więcej niż jednego płodu

• ograniczona pojemność macicy

• w 15 - 25 % ciąż zahamowanie wzrostu płodu

• 5% przypadków IUGR to ciąże mnogie

Niewydolność łożyskowa

• stan przedrzucawkowy

• przewlekłe choroby układu sercowo - naczyniowego (w przebiegu nadciśnienia czy cukrzycy)

• choroby nerek

• leki

Niedotlenienie

• hemoglobinopatie - sierpowate krwinki

• niedokrwistość

• sinicze wady serca

• przebywanie na dużych wysokościach

Leki, używki, toksyny

• palenie tytoniu

• alkohol

• narkotyki

• leki (hydantoina, fenytoina, metadon, propranolol, prednizolon, warfaryna)

• związki bromu, toluen

Palenie tytoniu

• redukcja masy urodzeniowej o 13 g/dzień palenia

• redukcja masy urodzeniowej, długości ciała i obwodu głowy obserwowana po 30 tygodniu ciąży

• również negatywne efekty palenia biernego

Przyczyny płodowe

• wady genetyczne

• infekcje wrodzone

• zaburzenia metaboliczne

Rodność i wiek matki

• Pierworodność - niższa masa urodzeniowa

• wiek poniżej 16 lat powiązany w niskim statusem socjoekonomicznym

Czynniki genetyczne

• Trisomie 8, 13, 18, 21

• mozaiki

• triploidie

• XO - zespół Turnera

• XXY, XXXY, XXXXY, XXXXX

• 20 % przypadków - zaburzenia chromosomowe:

• wczesne zahamowanie wzrostu

• wielowodzie

• widoczne nieprawidłowości

Zespoły związane z niską masą urodzeniową

• Aarskog-Scott syndrome

• anencephaly

• Bloom syndrome

• Cornelia de Lange syndrome

• Dubowitz syndrome

• Dwarfism (achondrogenesis, achondroplasia)

• Ellis-van Creveld syndrome

• Familial dysautonomia

• Fanconi pancytopenia

• Hallerman-Streiff syndrome

• Meckel-Gruber syndrome

• Microcephaly

• Mobius syndrome

• Multiple congenital anomalads

Wrodzone infekcje

• WZW typu B

• wirusy coxsackie, parvovirusy,

• Epstein-Barr

• choroba Chagasa

• malaria

• różyczka

• cytomegalia

• toksoplazmoza

• opryszczka

• kiła

• ospa wietrzna

Choroby metaboliczne

• agenesis of pancreas

• congenital absence of islets of Langerhans

• congenital lipodystrophy

• galactosemia

• generalized gangliosidosis type I

• hypophosphatasia

• I cell disease

• leprechaunism

• maternal and fetal phenylketonuria

• maternal renal insufficiency

• maternal Gaucher disease

• Menke syndrome

• transient neonatal diabetes mellitus

Przyczyny łożyskowe

• niewydolność łożyska

• bardzo istotna w III trymestrze ciąży

• zaburzenia anatomiczne

• zawały (w około 1/4 łożysk z zespołem IUGR)

• zaburzenia przyczepu pępowiny

• zakrzepica naczyń pępowiny

• naczyniaki

• przedwczesne oddzielnie się łożyska

• pępowina dwunaczyniowa

• zmiany anatomiczne

• nekroza kosmków (w około 30%)

• nadmierna ilość włóknika

Pępowina dwunaczyniowa

• 0,4% wszystkich ciąż

• wiąże się z wadami serca płodu

• w przypadkach izolowanych IUGR 2 x częściej niż przy pępowinie trójnaczyniowej

Oddzielenie się łożyska

• krwiak w I trymestrze ciąży - czterokrotny wzrost ryzyka zahamowania wzrastania płodu

• odklejanie się łożyska w ciąży donoszonej dwukrotny wzrost ryzyka zespołu IUGR

Łożysko

• około 17 tygodnia ciąży płód i łożysko o podobnej masie

• po 32 tygodniu płód rośnie zdecydowanie szybciej niż łożysko

• masa urodzeniowa powiązana z masą łożyska

• nawet około 35 % kosmków może być nieczynnych, bez widocznego efektu dla wzrastania płodu

• nie jest znany mechanizm, w jaki masa łożyska determinuje masę noworodka

• w zespole IUGR kwasicę, hipoksemię, niskie stężenie aminokwasów i glukozy we krwi pępowinowej nie można tłumaczyć tylko obniżeniem przepływu maciczno - łożyskowego

Ocena wzrostu płodu

• data ostatniej miesiączki

• wielkość macicy

• odległość spojenia łonowego do dna macicy

• USG w 30 tygodniu ciąży

• Niska pozytywna wartość predykcyjna w stosunku do rozpoznania masy urodzeniowej noworodka poniżej 9 percentyla, nieistotna klinicznie.

Diagnostyka

• niska masa urodzeniowa

• można pominąć “większy” IUGR

• zakwalifikować jako IUGR konstytucjonalnie małe, zdrowe dziecko

• objawy

• cienka,luźna, łuszcząca się skóra,

• łódkowaty brzuch

• duża głowa

• indeks masy ciała

• skala Ballarda / Dubowitza

• siatki centylowe

Powikłania

• niedotlenienie

• policytemia

• aspiracja smółki

• metaboliczne

• hipoglikemia

• hipokalcemia

• kwasica

Postępowanie przedporodowe

• testy serologiczne

• ograniczenie aktywności ciężarnej

• ograniczenie lub wykluczenie niekorzystnych czynników

• ścisłe monitorowanie (NST, badania przepływów, profil biofizyczny, AFI)

• kontrolne badanie USG co 2 - 3 tygodnie

• ścisłe monitorowanie ruchów płodu

• jak najwcześniejsze, możliwe zakończenie ciąży

Postępowanie po porodzie

• ocena czynników ryzyka zespołu IUGR

• ewentualna resuscytacja

• przeciwdziałanie hipotermii

• ocena

• glikemii

• hematokrytu

• stężenia wapnia

• poszukiwanie infekcji wrodzonych

• genetyka

Rokowanie

• zależne od rozpoznania i zachowanie we wczesnym okresie noworodkowym SGA/IUGR

• IUGR symetryczny - wcześniej istniejące zahamowanie wzrostu - gorsze rokowanie

• IUGR asymetryczny - lepsze rokowanie

• bardzo złe rokowanie, jeżeli zahamowanie rozwoju OUN wcześniej niż 26 hbd

• wykształcenie raczej zależne od klasy socjoekonomicznej

• 25-50% może mieć neurologiczno - rozwojowe problemy

1